Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 34

Патология тонкой кишки 

реза у новорожденных следует избегать 
во избежание эвентраций вследствие 
плохого кровоснабжения белой линии и 
весьма вероятного послеоперационного 
пареза кишечника. 

При парамедианном доступе разрез 

кожи проводят над прямой мышцей 
живота параллельно белой линии. Пе­
редний листок влагалища мышцы рассе-
нают, мышцу отодвигают ннаружи. Зад­
ний листок рассекают вместе с брюши­
ной более латерально, чем передний. 
Несовпадение линий швов ведет н обра­

зованию прочного послеоперационного 
рубца, между слоями которого нахо­
дится неповрежденная мышца, что 
предупреждает расхождение швов и 
эвентрацию. 

Уровень поперечной лапаротомии за­

висит от уровня непроходимости. При 
верхней лапаротомии прошивают и 
пересекают пупочную вену, при 
нижней - пупочные артерии. При 
закрытии брюшной полости мышцы 

тщательно сшивают. План ревизии 
органов брюшной полости динтуется 

предоперационным диагнозом. 

При атрезии или сдавлении двенадца­

типерстной кишки последняя является 

непосредственным продолжением рас­

тянутого желудка, привратник не диф­
ференцируется. При одновременном 

Рис. 36. Врожденная кишечная не­

проходимости ь: 

а - полная высокая дуоденальная 

непроходимость, видны два уровня 

жидкости, отсутствие газонаполне­

ния петель тонкой кишки; б - час­

тичная высокая дуоденальная непро­

ходимость, видна расширенная две­

надцатиперстная кишка, замедление 

эвакуации; в - заворот „средней" 

кишки, стаз контрастного вещества 

в двенадцатиперстной кишке, скуд­

ное газонаполнение тонкой кишки; 

г - полная низкая кишечная непрохо­

димость (атрезия тощей кишки); 

множественные уровни жидкости -

чаши Клойбера, отсутствие газо­

наполнения нижележащих отделов 

кишечника. 

высоком расположении слепой кишки 
(под печенью), фиксированной тяжами 
брюшины, следует думать о незавер­
шенном повороте кишечника. 

При обнаружении в центре брюшной 

полости большого количества спав­
шихся цианотичных петель тонной ниш-
ки следует заподозрить заворот „сред­
ней кишки". При этом слепая и ободоч­
ная кишка на обычном месте не опре­
деляются, а корень брыжейки пальпи­
руется в виде плотного тяжа. Дальней­
шая ревизия возможна после выведе­
ния всех кишечных петель в рану. При 
этом обнаруживается заворот брыжей­
ки по направлению часовой стрелки на 
два оборота и более. При позднем по­
ступлении больного жизнеспособность 
петли нишечнина может внушать опасе­
ния. 

При резком растяжении двенадцати­

перстной кишни следует думать об од­
ном из видов атрезий. При мембраноз-
ной атрезии непрерывность кишечной 

трубки сохраняется, отмечается разница 

диаметров приводящего и отводящего 
отделов, в просвете можно прощупать 

перепонку. При полной атрезии после 
некоторой мобилизации двенадцати­
перстной кишки можно обнаружить 
фиброзный тяж, идущий от слепого 

участка нишки н спавшемуся. 

При низкой непроходимости ревизию 

следует проводить также после эвентра­
ций растянутых петель кишечника. При 
выявлении резко растянутого атрезиро-
ванного участка кишни приступают к 
поиску аборального ее конца, который 
иногда затруднен вследствие внутри­

утробного спаечного процесса и значи­
тельного нарушения топографо-анато-

мических взаимоотношений (рис. 37). 

Для мекониального илеуса характерно 

наличие колбообразного расширения 
(чаще подвздошной кишки), наполнен­
ного плотными массами при сохранении 
непрерывности кишечной трубки. Ниже 
просвет нишки резко сужен, заполнен 
плотными массами в виде четок; попыт-

139 

Абдоминальная хирургия у детей 

на продвижения их по кишечнику ока­
зывается безуспешной. 

Следует обращать внимание на об­

щую длину кишечника, которая при не­
которых пороках развития (чаще при не­

завершенном повороте и атрезии тон­

ной кишни) значительно уменьшена (по­

добную патологию мы обнаружили у 

1

/з этих больных). Последнее обстоя­

тельство осложняет течение не только 
ближайшего, но и отдаленного после­

операционного периода. 

После установления анатомического 

характера порока выбирают рациональ­

ный способ его устранения. Операция 
должна быть щадящей и, по возмож­
ности, радикальной. 

При атрезии и внутреннем стено­

зе двенадцатиперстной  к и ш к и 

производят верхнюю поперечную лапа-
ротомию. В рану выводят расширенный 
желудок и двенадцатиперстную кишку. 
Обнаружив место препятствия, на 1 см 
выше него производят продольную дуо-

денотомию. Края разреза берут на дер­

жалки. Перепонку циркулярно иссекают 
до перехода слизистой оболочки на 
стенку кишки. До иссечения необходи­
мо убедиться в местоположении боль­
шого дуоденального сосочка (в некото­

рых случаях он открывается в области 

самой перепонни или у ее основания). 
Затем накладывают циркулярно кетгу-
товые узловые швы на слизистую обо­
лочку. Рану на двенадцатиперстной 
кишке ушивают двухрядным швом 
(шмиденовсний нетгутовый шов, узло­
вые серозные шелковые швы атравма-
тическими иглами). Наш опыт послеопе­

рационного ведения больных после по­
добных операций свидетельствует о 

том, что проведение зонда за пределы 

наложенных швов в тонкую кишку 
позволяет рано начинать энтеральное 
питание. Однако с помощью этого 

зонда невозможно обеспечить деком­

прессию двенадцатиперстной кишки и 
желудка, поэтому приходится периоди­

чески промывать желудок через допол­

нительный зонд. 

В послеоперационном периоде про­

должают парентеральное питание. 

Кормление через рот начинают после 
восстановления пассажа по кишечнику 
(исчезновение застойного содержимого 
в желудке, нормализация стула, отсут­

ствие пареза кишечника). 

Операции при  к о л ь ц е в и д н о й под­

ж е л у д о ч н о й железе и аберрантном 
сосуде заключаются в наложении об-

Рис. 37. Атрезия тонкой кишки (интраопера-

ционная фотография). 

140 

Патология тонной нишни 

ходного позадиободочного анастомоза 
м е ж д у двенадцатиперстной и тощей 
кишной. 

После установления причин непрохо­

димости обнажают  б р ы ж е й к у ,  о т к и д ы ­

вая поперечную ободочную кишну 
кверху. Находят начальный отдел тощей 
к и ш к и , по возможности ближе к plica 

duodenojejunalis. В бессосудистом 
участке  б р ы ж е й к и поперечной ободо­
чной  к и ш к и делают отверстие (2x2 см) 

и через него подводят стенку двенадца­

типерстной кишни, к которой изопери-
стальтичесни фиксируют узловыми шва­

ми петлю тощей  к и ш к и , в просвет по­
следней для расширения предваритель­

но вводят  ж и д к о с т ь или воздух. 

При фиксированной двенадцатиперст­

ной  к и ш к е проводят петлю тощей  к и ш ­
ни через отверстие в брыжейке. Затем 

обе  к и ш к и сшивают на протяжении 2-3 
см. 

Последние 7 лет мы пользуемся од­

норядным П-образным шелковым 
ш в о м атравматическими иглами 
(5-6-0). Однорядный шов рекомендуют 
О. Swenson (1970), R. Zachary (1971). 

Задний ряд швов накладывают со сто­

роны слизистой оболочки через все 

слои узлом, обращенным в просвет 

к и ш к и . Переднюю губу сшивают  т а к ж е 
П-образным  п о г р у ж н ы м серозно-мыше-

ч н ы м  ш в о м (узлом снаружи). 

С  п о м о щ ь ю этого шва удается со­

здать достаточный просвет не только со 
стороны приводящего отдела (что более 

важно), но и со стороны отводящего от­

дела тощей  к и ш к и . Проверяют герме­
тичность анастомоза. Приводящую 

петлю тощей  к и ш к и фиксируют  ш в о м к 
передней поверхности двенадцатиперст­
ной  к и ш к и . Края  б р ы ж е й к и подшивают 
вокруг анастомоза. Несостоятельности 
анастомоза мы не наблюдали. 

После операции важно наладить де­

компрессию двенадцатиперстной  к и ш ­
ки через назальный зонд. Некоторые 
авторы [Литтман И., 1981] предлагают 

для этой цели накладывать гастростому. 

Последние 5 лет мы не пользуемся этой 

методикой. 

При хорошо выраженной и менее 

фиксированной нижней горизонтальной 

ветви двенадцатиперстной  к и ш к и  м о ж ­
но выполнить дуоденостомию. При 

этом дистальный отдел ее подтягивают 
и фиксируют серосерозными швами к 

проксимальной, расширенной части над 
препятствием. Техника наложения ана­

стомоза аналогичная дуоденоеюносто-
мии. Подобную операцию, тан же нан 
з а д н ю ю гастроэнтеростомию, чаще вы­
полняют у детей старшего возраста. У 

новорожденных в нашей клинике по­
добные операции выполняли до  1 9 6 5 г. 
и отказались либо из-за травматичности 
операции, либо из-за плохой функции 
анастомоза. 

При  н е з а в е р ш е н н о м  п о в о р о т е 

к и ш е ч н и к а  ( з а в о р о т  с р е д н е й  к и ш ­
к и ) в рану выводят спавшиеся петли 
к и ш к и . Заворот расправляют путем 

осторожного вращения кишечника про­
тив часовой стрелки на один, два и 
даже три оборота. После устранения за­
ворота в корень  б р ы ж е й к и вводят 
3-5 мл 0,25 % раствора новокаина. 
Петли кишечника розовеют, заполня­

ются  с о д е р ж и м ы м . При позднем по­
ступлении (позже суток от начала 
первых клинических симптомов стран­

гуляции) изменения могут быть необра­
т и м ы м и . 

После расправления заворота  м о ж е т 

возникнуть неснолько ситуаций: 

1) При расправлении  б р ы ж е й к и 

оказывается, что она является общей 
для тонной и толстой  к и ш к и (состояние 

нонротации); при этом толстая кишка 

остается слева, тонная - справа. В рас­
чете на то, что процесс вращения  м о ж е т 
завершаться и после рождения - через 
4 - 8 мес [Баиров Г.А., 1963; Литтман И., 

1 9 8 1 ; Альхимович Е.А.,  1 9 8 2 ] , на этих 

манипуляциях следует остановиться. Не­
которые авторы для профилактики по­
вторных заворотов фиксируют слепую 
к и ш к у слева к сигмовидной кишке не-

1 4 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

снольними узловыми швами. В послед­
ние годы мы не прибегаем к этой про­
цедуре, оставляя слепую кишку свобод­
ной. Рецидив заворота после 46 опера­
ций, выполненных за последние 5 лет, 
наблюдался лишь один раз. 

2. Обнаруживаются широкие плос­

костные спайки и тяжи брюшины в об­

ласти plica duodenojejunalis и между 

петлями тонной кишки и корнем 
брыжейки. Осторожное разделение сра­

щений путем гидравлической препаров­
ки, тупым и острым путем освобождает 

тощую и слепую нишку, в результате 
чего формируется положение нонрота-
ции. 

3. Слепая нишка расположена в пра­

вом верхнем квадранте живота и фик­
сирована широкими тяжами к задней 
брюшной стенке, вызывая тем самым 
сдавление двенадцатиперстной нишки. 
Тяжи осторожно отделяют от ее перед­
ней поверхности. При этом надо по­

мнить о близком расположении гепато-
дуоденальной связки. После расправле­
ния заворота и рассечения спаек (опера­
ция по Ледду) слепая нишка остается в 

левой половине брюшной полости. 

Очень редко встречается врожденная 

непроходимость, вызванная поворотом 
кишечника в обратном направлении 

[Баиров Г.А., 1963]. 

Операции при атрезии  т о н к о й 

к и ш к и . Ревизию кишечника проводят 

тщательно вследствие возможности 

множественных атрезий, спаечного про­
цесса на почве внутриутробного перито­
нита, аномалий брыжейки. 

Приводящий конец кишки, как прави­

ло, значительно расширен, растянут ме-

конием, стенки его гипертрофированы. 
Разница в диаметре приводящего и от­
водящего концов тем больше, чем 
ниже уровень непроходимости. Морфо­

логические исследования приводящего 
отдела кишни доказывают порочное 
развитие мышечных и нервных элемен­
тов в стенке расширенного отдела на 

протяжении 10-15 см [Баиров Г.А., 

1963, 1955; Долецкий С.Я., 1976]. Сле­

довательно, для достижения точного со­
поставления анастомозируемых концов 
и хорошей функции анастомоза в после­
дующем производят резекцию расши­
ренного отдела на протяжении 10-

12 см. Отводящий конец после отсече­

ния дистального конца промывают 
через зонд теплым изотоническим рас­
твором хлорида натрия до появления 
его в слепой кишке. Это позволяет осво­
бодить просвет кишки от слизистых 

пробок. 

Для тонкой кишки самым физиоло­

гичным является анастомоз конец в ко­
нец. Для сопоставления концов нишки 
при атрезии мы пользуемся методикой 
клиновидного рассечения противобры-
жеечного края отводящего конца по 
Rehbein. Накладываем однорядный вво­
рачивающий шов (шелк  5 - 0 ) атравма-

тичесними иглами. 

В руководстве под редакцией И.Литт-

мана описан способ выведения обоих 
атрезированных концов на переднюю 
брюшную стенку (при тяжелом состоя­
нии больного и невозможности выпол­
нения радикальной операции) с после­
дующим восстановлением непрерыв­
ности нишечной трубки путем раздавли­
вания шпоры (метод по Микуличу). Мы 
не располагаем опытом подобных опе­
раций. 

В редких случаях, не имея возмож­

ности наложить анастомоз конец в ко­
нец, выполняют анастомоз бок в бон по 
обычной методике с той разницей, что у 
новорожденных накладывают одноряд­
ные П-образные швы. Следует строго 
придерживаться правильной тактики 
при выполнении этого этапа операции, 
оставлять минимальные слепые концы 
(не более 1 Уг см), достигать изопери-
стальтического положения анастомози­
руемых петель. Мы наблюдали двух 
больных в возрасте 5 и 7 лет с синдро­
мом „слепого мешка": их оперировали в 
период новорожденности по поводу ат­
резии тонной кишки. 

142