Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 32

Патология тонной кишки 

Особый вид патологии представляет 

собой врожденная  м е к о н и а л ь н а я 
н е п р о х о д и м о с т ь , причиной которой 
является нистофиброз поджелудочной 
железы. Нарушение панкреатической 
функции оказывает влияние на свойства 
мекония: он становится  в я з к и м и 
плотным [FarberS., 1943; Gross R., 1959, 
и др.], закупоривает терминальный 

отдел подвздошной  к и ш к и , который 
перерастягивается в то время, как ее 
дистальный отдел, слепая и восходящая 
к и ш к а имеют нормальный диаметр, за­
полнены твердыми  к у с о ч к а м и мекония 
(в виде четок). 

В расширенной части  к и ш к и  м о ж е т 

произойти перфорация (внутриутробно 
или после рождения) с исходом в пери­

тонит. 

Клиническая картина врожденной  к и ­

шечной непроходимости зависит не 
стольно от анатомического варианта по­
рока, сколько от уровня препятствия 
[Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1977], по­
этому признанные классификации 
врожденной высокой кишечной непро­
ходимости основываются на этом приз­
наке: 

Высокая кишечная непроходимость 

1. Атрезия и стеноз двенадцатиперстной 

кишки 

2. Сдавление двенадцатиперстной кишки 

спайнами, сосудами, высоно располо­

женной слепой кишкой, кольцевидной 
поджелудочной железой 

3. Заворот „средней кишки" 
4. Синдром Ледда 
5. Атрезия тощей нишни 

Низкая кишечная непроходимость 

1. Атрезия тонкой кишки 

2. Заворот вокруг фиксированного Мекке-

лева дивертинула 

3. Менониальная непроходимость 
4. Атрезия толстой кишки 
5. Сдавление кишки кистой 
6. Множественные атрезии 

Врожденная кишечная непроходи­

мость бывает полной, частичной, острой, 
хронической, рецидивирующей. 

Клинические проявления врожденной 

непроходимости многообразны. Наибо­

лее постоянный и ранний  с и м п т о м -
рвота, характеристика которой для диа­

гностики очень важна. Следует обра­
щать внимание на время ее появления, 
интенсивность проявления, наличие па­

тологических примесей в рвотных мас­
сах, связь рвоты с кормлением (рвота 
„фонтаном", срыгивание, регургитация), 
д и н а м и к у симптома. 

Нормально сформированный меконий 

при полной кишечной непроходимости 
не отходит из-за раннего внутриутроб­

ного формирования илеуса и невозмож­
ности попадания желчи и амниотиче-

ской  ж и д к о с т и и дистальные отделы  к и ­
шечника. При стенозах иногда меноний 
отходит малыми порциями. При заворо­
тах меноний обычно выделяется нор­
мально до 4-5-го дня  ж и з н и , затем ста­
новится  с к у д н ы м с примесью крови и, 
наконец, его выделение прекращается. 

Для подтверждения полной непрохо­

димости применяют пробу Фарбера 
(1933), которая основана на выявлении 
при  м и к р о с к о п и ч е с к о м исследовании 
мекония ороговевших клетон эпителия 
с поверхности  к о ж и плода, при окраске 
мазка генцианвиолетом они хорошо 
видны в виде темно-синих непостоян­
ной  ф о р м ы образований. Эти клетки 
могут попасть в пищеварительный тракт 

плода при заглатывании околоплодной 
ж и д к о с т и . Проба Фарбера  м о ж е т быть 

проведена только в первые 48 ч, после 
чего эпителиальные клетки полностью 
выводятся с меконием. 

О болях в животе у новорожденных 

м о ж н о судить по поведению: ребенок 

становится беспокойным, сучит  н о ж к а ­

ми. Приступы беспокойства свидетель­

ствуют о схваткообразных болях, харак­
терных для странгуляционной непрохо-

Рис. 35. Незавершенный поворот ки­

шечника. 

а - эмбриогенез порока (схема); б -

синдром Ледда. 

1 3 1 

Абдоминальная хирургия у детей 

Патология тонной кишни 

Абдоминальная хирургия у детей 

димости (заворот „средней нишки", син­
дром Ледда, заворот подвздошной 
кишки). Перерастяжение нишечных пе­

тель при низкой атрезии также вызы­

вает боли в животе, усиливающиеся при 
пальпации, при этом ребенок стонет. 

Диагностика врожденной нишечной 

непроходимости основывается на оцен­
ке основных симптомов (характера 
рвоты, кала и болей), а танже данных 
объективного исследования. 

При осмотре новорожденного обра­

щают внимание на общее состояние, на­

личие стигм эмбриофетопатии, степень 

недоношенности, проявления интокси­
кации и обезвоживания. 

При полной нишечной непроходимо­

сти признаки обезвоживания появля­
ются уже со вторых суток жизни: отме­
чается сухость кожи и слизистых оболо­
чек, западение родничка, олигурия. На­
растание интоксикации и электролитных 
нарушений выражается вялостью, ади­
намией, снижением физиологических 
рефлексов, бледно-серой окраской 
кожных покровов и их мраморностью. 
По нашим данным, подобные симпто­
мы отчетливо выявляются при гипото­
ническом типе дегидратации II! степени 
(потере более 10 % массы тела). 

Интоксикация быстрее нарастает при 

низкой кишечной непроходимости. Это 
объясняется перерастяжением нишеч­
ных петель, нарушением проницаемости 

тонкой кишки, всасыванием токсинов 
брюшинными листками. При высокой 

нишечной непроходимости живот выбу­
хает в эпигастрии за счет растянутого 
желудка и двенадцатиперстной кишки. 
После рвоты вздутие уменьшается, 
нижние отделы живота западают. При 
низкой непроходимости живот значи­

тельно вздут, через брюшную стенку 

контурируются растянутые петли кишки, 
видна перистальтика, определяемая и 
при аускультации. При менониевом 
илеусе удается пальпировать петли киш­
ки, заполненные вязким меконием, 
иногда в виде четок. 

Основные клинические симптомы 

разных видов кишечной непроходимо­
сти представлены в табл. 1. 

Рентгенологическое исследование не­

обходимо для уточнения уровня непро­
ходимости, ее характера, выявления со-
четанных аномалий, дифференциальной 
диагностики. 

Начинают с обзорной рентгенографии 

в переднезадней и боковой проекциях 
при вертикальном положении ребенка. 
Следует обращать внимание на: 1) газо­
наполнение желудна, 2) наличие газа в 
двенадцатиперстной кишке, 3) умень­

шение количества или полное отсутст­
вие газа в петлях тонкой кишки ниже 
препятствия, 4) наличие уровня жидко­
сти в желудке и двенадцатиперстной 
кишке [Astlly, R., 1956] (рис. 36). 

В боковой проекции выявляются рас­

положенные на разной высоте горизон­
тальные уровни. Указанные признаки 
характерны для высоной кишечной не­
проходимости; на почве атрезии гори­
зонтальный уровень гораздо шире, чем 
при врожденном завороте. Это объя­
сняется расширением двенадцатиперст­
ной нишки во внутриутробном периоде 
при раннем формировании порока. 

При низкой непроходимости опре­

деляются множественные неравномер­
ные горизонтальные уровни. При иссле­
довании с контрастным веществом, вве­
денным через прямую кишку, контури-

руется резко суженная толстая кишка. 
Это чаще всего указывает на внутри­
утробное формирование непроходи­
мости. Е.А.Альнимович (1982 г.) дока­
зал, что выявленное рентгенологически 

положение отдельных сегментов тол­

стой кишки может служить косвенным 
признаком вида кишечной непроходи­

мости: очень высокое стояние слепой 
нишки - при синдроме Ледда, очень 
низкое - при острой форме болезни 

Гиршпрунга. Величина угла изгиба и 
высота его расположения тоже помо­

гают определить вид непроходимости: 
острый и низко лежащий правый изгиб 

134