Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 31

Патология тонной нишни 

Разделение механичесной непроходи­

мости на высоную (уровень начальной 

трети тощей нишни) и низную обуслов­
лено выраженностью нлиничесних про­
явлений и различием патогенетичесних 

механизмов: при высокой кишечной 
непроходимости в клинической картине 
превалируют дегидратация и электро­

литные нарушения, при низкой - инток­
сикация. Высокая непроходимость  к и ­

шечника развивается более остро, бы­

стро приводит к водно-электролитному 
дисбалансу и гемодинамическим нару­
шениям. Низкая кишечная непроходи­
мость протекает более медленно, посте­
пенно; выраженная интоксикация и на­
рушения гомеостаза проявляются на 

поздних этапах. Отличительным призна­
к о м странгуляционной непроходимости 
(заворот) является прогрессивное ухуд­
шение состояния ребенка в течение ко­
роткого (6-8 ч) срока и быстрое нара­

стание перитонеальных симптомов. 

В р о ж д е н н а я 

к и ш е ч н а я  н е п р о х о д и м о с т ь 

Заболевание обусловлено пороками 

развития пищеварительного тракта или 
других органов брюшной полости. При 
некоторых пороках, формирующихся 

очень рано, в период органогенеза, не­
проходимость развивается еще внутри­
утробно и ребенок рождается с симпто­

м а м и кишечной непроходимости; они 
проявляются  у ж е в первые сутки и 

д а ж е часы  ж и з н и . При других пороках 
развития нарушаются топографоанато-
мические взаимоотношения органов 
брюшной полости и возникает либо хро­
ническая непроходимость, либо острая, 
протекающая по типу странгуляции. 

Первый вид непроходимости встре­

чается чаще у детей с сочетанными ано­
малиями, проявлениями эмбриофетопа-
тий, у недоношенных некоторые соче-

танные пороки развития генетически 
обусловлены и прогностически неблаго­

приятны. 

Другие пороки могут проявляться в 

любом возрасте, редко имеют генетиче­
ское происхождение и при своевремен­
ном распознавании и правильной лечеб­
ной тактике имеют благоприятный ис­
ход. 

Классификация врожденной кишеч­

ной непроходимости, клинические 

с и м п т о м ы и  д а ж е методы лечения за­

висят от пороков развития, ее вызываю­
щих. Поэтому необходимо коротко 

остановиться на эмбриогенезе этих по­

роков. 

Просвет первичной кишечной трубки заро­

дыша выстлан однослойным эпидермальным 
эпителием. Параллельно с процессом 
дифференциации брюшных органов с 5-й не­
дели утробной жизни кишечный эпителий 
начинает бурно пролиферировать, превра­
щаясь в многослойный, постепенно суживая 
просвет кишечной трубки вплоть до полной 
его облитерации - состояние „плотного шну­
ра". После 45-го дня этот процесс претерпе­
вает обратное развитие путем „вакуолиза­
ции", которая к 60-му дню утробной жизни 

приводит к полному восстановлению просве­

та. При патологическом воздействии наних-
либо причин на зародыш в этот период про­

цесс „вакуолизации" может быть нарушен, в 
результате чего формируются атрезии и сте­
нозы, чаще они локализуются в тех отделах 
нишечной трубки, где процессы временной 

облитерации более выражены (двенадцати­
перстная кишка у места впадения общего 
желчного протока и перехода ее в тощую, 
подвздошная кишка) [Patten В., 1950; Pot­
ter EL, 1953]. 

Различают следующие признаки так 

называемого внутреннего типа врож­
денной кишечной непроходимости (рис. 
33). 

1. Два слепо заканчивающихся отде­

ла соединены фиброзным  ш н у р о м . 

Рис. 33. Врожденная кишечная не­

проходимость (внутренний 

тип): 

а-атрезия с полным перерывом 

кишечной трубки; б - мембранозная 

атрезия и стеноз. 

1 2 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Патологии тонкой кишни 

9 Ю.Ф. Исаков и др. 

Абдоминальная хирургии у детей 

Проксимальный нонец расширен, стенки 

его гипертрофированы, в просвете ме-
коний, дистальный конец спаявшийся. 
Диаметр приводящего отдела в 5-6 раз 
превышает отводящий. При полном пе­
рерыве кишечной трубки слепые концы 
обычно отстоят далеко друг от друга, в 
редких случаях  м о ж е т отсутствовать 
значительный участок  к и ш к и вместе с 
сегментом  б р ы ж е й к и . 

2. Непрерывность серозно-мышечно-

го слоя  м о ж е т быть сохранена, однако в 
просвете ее имеется мембрана, состоя­
щая из двух слоев кишечного эпителия 
и лежащего  м е ж д у ними подслизистого 

слоя. Мембрана бывает сплошной (атре-
зия) или с  у з к и м отверстием (стеноз). 

Наружный тип врожденной непрохо­

димости  м о ж е т быть обусловлен сдав-
лением нормально сформированной  к и ­
шечной трубки (рис. 34). 

1. Кольцевидной поджелудочной  ж е ­

лезой в нисходящей части двенадцати­

перстной  к и ш к и . 

2. Неправильно расположенными со­

судами  б р ы ж е й к и , при этом чаще стра­
дает  н и ж н и й отдел двенадцатиперстной 

к и ш к и в результате сдавления верхней 
брыжеечной артерией. 

3. Спайками  б р ю ш и н ы и слепой  к и ш ­

кой при нарушении эмбрионального 
вращения „средней  к и ш к и " . 

Весь процесс поворота кишечника 

делится на три периода. Первый пе­
риод продолжается от 7 до 10-й неде­
ли, второй - от 11 до 16-й недели и тре­
тий - от 17-й недели внутриутробной 
ж и з н и до рождения (рис. 35). 

Первый период - поворот петли тонкой 

нишки, находящейся еще вне брюшной по­
лости, на 90 ° против часовой стрелки по 

Рис. 34. Врожденная кишечная не­

проходимость (наружный 

тип): 

а - кольцевидная поджелудочная 

железа; б - неправильно расположен­

ный сосуд брыжейки; в - нарушение 

III этапа вращения. 

отношению к верхней брыжеечной артерии и 
переход ее из сагиттальной в горизонтальную 

плоскость. Вследствие этого поворота две-
надцатиперстно-тощекишечный изгиб сме­
щается под брыжеечную ножну влево, а тер­
минальный отдел подвздошной, восходящая 
и слепая кишки - вправо. 

Второй период - перемещение кишечника 

в развивающуюся брюшную полость, где ки­
шечные петли совершают вращение еще на 

1 80° против часовой стрелни. В резултате fie-

xura duodenojeunalis остается под верхней 
брыжеечной артерией, а толстая кишка -
впереди двенадцатиперстной кишки, 
брыжейка тонкой кишки имеет еще эмбрио­

нальный вид. 

Третий период - опускание слепой нишки в 

правую подвзошную область и прикрепление 
брыжейки восходящей ободочной кишки. 

Виды врожденной непроходимости, 

связанные с нарушением процесса вра­
щения, зависят от стадии, на которой он 

остановился. 

Существует неснольно анатомических 

вариантов указанной непроходимости. 
Необходимо указать, что незавершен­
ный поворот кишечника  м о ж е т не 
вызывать кишечной непроходимости 
вообще, например, при отсутствии вра­
щения, когда вся тонкая  к и ш к а распо­

лагается справа, толстая - слева, не 

мешая друг другу. Неноторые виды не­
проходимости (заворот) могут развиться 
в любом возрасте или носить рецидиви­
р у ю щ и й характер. Но чаще кишечная 
непроходимость при незавершенном 
повороте проявляется в период ново­
рожденное™: 1) заворотом средней 

к и ш к и , который возникает при сохране­
нии общей  б р ы ж е й к и и дает картину 
высокой острой странгуляционной не­
проходимости; 2) непроходимостью две­
надцатиперстной  к и ш к и от сдавления 
неполностью ротированной слепой  к и ш ­

кой или  т я ж а м и  б р ю ш и н ы ; 3) сочета­
нием врожденного заворота с  в ы с о к и м 

расположением слепой  к и ш к и и на­

личием тяжей  б р ю ш и н ы , сдавливающих 

двенадцатиперстную  к и ш к у (синдром 
Ледда). 

130