Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 29

Патология желудна 

Абдоминальная хирургия у детей 

тайная с дренирующими операциями. У 
детей хирургическую тактику опреде­
ляют тяжесть состояния, вид язвы и 
опыт клинического учреждения в гаст­
роэнтерологических операциях. При от­
сутствии длительного язвенного анамне­
за и небольшом возрасте ребенка мож­

но ограничиться лигированием кровото­
чащего сосуда, предпочтительно в соче­

тании с селективной проксимальной ва-

готомией и пилоропластикой. При язвах, 
оперируемых после остановки кровоте­
чения, пилоропластику лучше выполнять 
по Финнею, обязательно сочетая ее с 
ваготомией (рис. 29). При локализации 
язвы в желудке допустимы иссечение 
язвы или экономная резекция желудка. 

Простое ушивание кровоточащих сосу­

дов без ваготомии и дренирующих опе­
раций даже у детей нередко чреваты 
рецидивом кровотечения. Следует ука­
зать, что при дуоденальных язвах надо 
делать продольный гастротомический 
разрез в области привратника с продол­
жением на двенадцатиперстную кишку. 
Это дает возможность хорошо лигиро-
вать сосуд и закончить операцию пило­
ропластикой по Финнею. Подобные опе­
ративные вмешательства в сочетании с 
селективной проксимальной вагото­
мией, по данным большинства авторов, 
дают хорошие результаты, рецидивы 

наблюдаются крайне редко. 

Прободение у детей при язвенной 

болезни встречается значительно реже, 
чем у взрослых, и составляет в среднем 
от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., 

1981]; встречается у детей в основном 

старше 8 лет. Иногда у ребенка до про­
бодения симптомы язвенной болезни 
бывают настолько минимальны, что на 

них не обращают внимания. При перфо­

рации ведущий симптом - беспокойство 
из-за резкой непроходящей „кинжаль­
ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок 
точно указывает час возникновения по­
добных болей. Живот становится ригид­
ным, в дыхании не участвует; малейшее 

прикосновение вызывает боль; очень 

быстро заостряются черты лица, выра­
жение его становится страдальческим. 
Дыхание частое. Нередко при перкуссии 
отсутствует печеночная тупость. 

Рентгенологически почти всегда выяв­

ляется пневмоперитонеум. Перфора-
тивная язва - абсолютное показание к 

верхнесрединной лапаростомии. Более 

чем в 75 % перфорация отмечается на 
передней стенке желудка. Перед опера­

цией в желудок обязательно вставляют 
зонд, проводят предоперационную под­
готовку, длительность которой опреде­

ляется состоянием больного, выражен­

ностью гидроионных нарушений. Обыч­
но проведение в течение 1

  1

/г-2 ч ин-

фузионной терапии (плазма, кровь, 
полиглюкин, солевые растворы, глюко­
за) достаточно для того, чтобы присту­

пить к операции. Методом выбора у де­

тей является простое ушивание пробод­

ной язвы капроновыми или шелковыми 
швами, для надежности которых под­
шивают прядь сальника или сальнико­
вую сумку. При длительном язвенном 
процессе, если не выявлено выраженно­
го загрязнения брюшной полости, осо­

бенно при операции, выполняемой в 
первые 6-8 ч заболевания, некоторые 
авторы считают возможным сочетать 
ушивание язвы с ваготомией и пило­
ропластикой. При этом большое значе­

ние придают санации брюшной полости, 
особенно ее верхнего этажа: исполь­
зуют антисептические растворы, в от­
дельные разрезы вставляют минроирри-
гаторы для введения в течение 3-4 
дней растворов антибиотиков. 

Стенозирование привратника 

встречается очень редко, чаще при дли­
тельном язвенном процессе. Сужение 
развивается или при заживлении язвы 
суживающим рубцом, или в результате 
разрастания соединительной ткани при 
продолжающемся язвенном процессе. 

Различают две стадии: компенсиро­

ванную и декомпенсированную - одна 
постепенно переходит в другую. Если 
стеноз развивается в результате зажив-

120 

Патология желудна 

ления язвы, то постепенное стихание 
голодных болей и улучшение состояния 
сменяется появлением вздутия живота, 
особенно после еды, и схваткообразны­
ми болями, которые стихают после 
рвоты. При сохранении язвы с разви­
тием стеноза,  п о м и м о „голодных" бо­
лей, присоединяются  с и м п т о м ы расши­
рения желудка,  о т р ы ж к а , более частые 
и обильные рвоты, причем кормление 

не приносит облегчения  д а ж е на некото­

рое время. Рвотные массы без примеси 
желчи. У детей младшего возраста мо­

жет развиться аспирационная пневмо­
ния. Стул скудный, дети худеют, по­

стоянно ощущают голод. При осмотре, 

как правило,  м о ж н о видеть перисталь­

тику желудка, особенно после приема 

пищи. Пальпация этой области 
вызывает боли, при заполненном  ж е ­

лудке определяется  ш у м плеска. На об­
зорной рентгенограмме выявляется 
большой желудок, заполненный  ж и д ­
костью. При исследовании с бариевой 
взвесью определяются выраженная пе­
ристальтика желудна, грубые складни и 
плохая проходимость контрастного ве­

щества через пилорический отдел, луко­

вица двенадцатиперстной  к и ш к и изме­
нена и деформирована. Длительность 
з а д е р ж к и бариевой взвеси в желудке 
зависит от степени стеноза и компенса­
торной возможности желудна. 

Эндоскопически  м о ж н о определить 

степень рубцовой непроходимости пи-
лоричесного отдела желудна, его де­
формацию, локализацию язвы и провес­
ти биопсию для исключения малигни-
зации. 

Лечение стеноза - только хирургиче­

ское. Заключается оно в устранении 
обструкции с  в о з м о ж н ы м купирова­
нием язвенного процесса. Наиболее 
часто выполняют пилоропластику по 
Финнею в сочетании с ваготомией или 
резекцию антрального отдела желудка 
по Гофмейстеру - Финстереру. Иногда, 
если язва небольшая, ее  м о ж н о иссечь, 

ушить дефент слизистой оболочки и 

серозно-мышечного слоя и выполнить 
дренирующие операции и ваготомию. 

Подчерниваем, что  д а ж е при отсутствии 

указаний на повышенную кислотность 

необходимо или проводить ваготомию, 
или удалять наиболее активную зону 
желудка. Только подобные операции 
могут предотвратить возможность ре­
цидива,  д а ж е у детей. 

• Инородные тела 

желудочно-нишечного тракта 

Инородные тела пищеварительного 

тракта у детей встречаются довольно 
часто, обычно заглатываются при играх, 

шалостях.  В о з м о ж н о образование ино­
родных тел - безоаров - и в самом  ж е ­

лудке: растительных (фитобезоары); во­

лосяных (трихобезоары); жировых 
(себобезоары); состоящих из смолы 
(пихсобезоары). 

Фитобезоары часто выявляются у де­

тей, проживающих в  ю ж н ы х районах 

страны, где едят много фруктов, содер­
жащих  ж и д к и е вещества и клетчатку; 
склеиваясь, они образуют плотную мас­
су, которая постепенно увеличивается и 
превращается в округлое опухолевидное 

образование.  В о з м о ж н о образование 

фитобезоаров из мелких косточек [Ба-
башев Б.С. и др., 1980]. 

Трихобезоары чаще вознинают у де­

вочек, имеющих вредную привычку от­
кусывать и заглатывать волосы; посте­
пенно в желудке образуется трудно раз­
делимый клубок волос, напоминающий 

опухоль. 

Наиболее приемлема классификация 

инородных тел желудочно-кишечного 

тракта, предложенная Г.И.Ивановым и 
соавт. (1981). 

Инородные тела делятся на две группы: 

металлические и неметаллические. Первая 
группа делится на три подгруппы: 1) инород­
ные тела с острыми краями, способные 
вызвать повреждение стенки кишки и внед­
риться в нее (иглы, бритвы, проволона и др.), 
2) инородные тела, способные вызвать про-

121 

Абдоминальная хирургии у детей 

лежень в стенке кишки (гайни, крупные пуго­

вицы), 3) инородные тела, неспособные 
вызвать осложнения. 

Другая группа включает: 1) инородные 

тела, способные вызвать повреждение стен­

ки кишни (кости), 2) безоары различного 
происхождения, 3) инородные тела, не спо­
собные вызвать осложнения. 

Авторы танже выделяют подгруппу ино­

родных тел, оказывающих местное и общее 
токсическое влияние (ртуть). 

Подобная классификация удобна для 

прогнозирования прохождения инород­
ных тел по кишечнику. Большинство 

мелких инородных тел металлического 
и неметаллического характера не 
вызывают осложнений и беспрепятст­
венно проходят весь пищеварительный 

тракт в течение 3-5 дней, и поэтому 

примерно 90 % детей с подобными ино­
р о д н ы м и телами наблюдаются амбула-

торно. Единого мнения о механике 

продвижения инородных тел по желу­
дочно-кишечному тракту нет. Ряд авто-

Рис. 30. Трихобезоар желудка. 

1 2 2 

ров считают, что большинство острых 
инородных тел, длиною не более 8  с м , в 
желудке делают поворот и затем пере­
мещаются по кишечнику  т у п ы м  к о н ц о м 
вперед.  М е ж д у тем Н.С.Мазченно 
(1982) экспериментально доказал, что 
поворота чаще не происходит. На про­
движение инородного тела влияют пе­
ристальтика, антиперистальтика, мест­
ные спазмы  к и ш к и . Движение инород­
ного тела зависит и от количества и 
характера принимаемой пищи. При гру­
бой пище с большим количеством 
нлетчатки перемещение происходит 
более быстро. 

Инородные тела могут застревать в 

желудке, двенадцатиперстной кишке, у 

баугиниевой заслонки, в слепой кишке и 
значительно реже в других отделах же­
лудочно-кишечного тракта. Фиксирован­

ное инородное тело  м о ж е т вызывать 
различные осложнения: внедрение в 
стенку, перфорацию, миграцию в сво­
бодную  б р ю ш н у ю полость, кровотече­

ние, пролежень и, наконец, непроходи­
мость. Подобные осложнения встре­
чаются в 2-3 % случаев [Иванов Г.И. и 
др., 1981] и вызываются или  к р у п н ы м и 
инородными телами, или предметами с 

острыми,  р е ж у щ и м и краями. 

Клинические  с и м п т о м ы появляются в 

основном при осложненном течении. 

При внедрении инородного тела в стен­
ку желудка или  к и ш к и появляются бо­

левые ощущения, усиливающиеся при 

пальпации живота в проекции этой об­

ласти,  в о з м о ж н о напряжение  м ы ш ц 
брюшной стенки и другие признаки вос­

паления. Безоары чаще локализуются в 
желудне, значительно реже в терми­
нальном отделе тонной нишки и при 
достижении больших размеров могут 
нарушить пассаж по пищеварительному 

тракту, иногда они определяются паль-

паторно в виде опухоли брюшной по­

лости. 

В распознавании инородных тел веду­

щая роль придается анамнезу и рент­
генологическому исследованию. При