Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 28

Патология желудка 

ция, обеспечивающая более глубокое и 
обширное действие. 

Для проведения эндоскопической 

коагуляции могут использоваться раз­

личные элентрохирургические аппараты: 
„Электронож ЭН-57", PSD-2 (Япония), 

„Бинап-система" (США) и др. Удобно 
применить биоактивный зонд, снабжен­
ный каналом для прицельного промы­
вания кровоточащего участка в момент 
диатермокоагуляции („Бикап-система"). 
При выполнении диатермокоагуляции 
зонд подводят к кровоточащему участ­
ку и только после прижатия к нему 
включают ток, продолжительность не­
прерывной коагуляции при этом состав­
ляет не более 2-3 с. После прицельного 
отмывания при необходимости несколь­
ко раз повторяют коагуляцию. При не­

возможности точного воздействия на 
кровоточащий сосуд диатермокоагуля-
цию осуществляют из нескольких точен 
вокруг кровоточащего участка, что спо­

собствует уменьшению интенсивности 
кровотечения, создавая тем самым бла­
гоприятные условия для коагуляции со­
суда. Довольно часто кровоточащий 
участок прикрыт тромбом, удаление ко­
торого может усилить кровотечение. В 
этих случаях гемостаз достигается при 

коагуляции из нескольких точек вокруг 

тромба. При остановившемся (до эндо­
скопического исследования) кровотече­
нии проводят коагуляцию тромбирован-

ных сосудов, при этом тромб уплотняет­

ся и более надежно фиксируется, 
уменьшая вероятность рецидива крово­
течения. 

С большим успехом с целью гемоста­

за применяют нвантовые генераторы 

(лазер). Для фотокоагуляции источника 
кровотечения через фиброскоп исполь­

зуют три вида оптических квантовых 
генераторов: аргоновый лазер, неодимо-
вый ИАГ-лазер и лазер на парах меди. 

Наиболее часто применяют лазерные 
коагуляторы отечественного производ­

ства: „Эрида" (аргоновый лазер), „Ро­

машка" (неодимовый ИАГ-лазер), а так­

же „Медилаз" (неодимовый лазер, 
ФРГ), "Spectra Physics" (аргоновый ла­
зер, США). Основное преимущество ла­
зерной коагуляции по сравнению с диа-

термокоагуляцией - возможность бес­

контактного воздействия на источник 
кровотечения. Лазерную коагуляцию 
особенно успешно применяют для гемо­
стаза при поверхностных поражениях, 
множественных острых язвах и эрозиях 

[Панцырев Ю.М. и др., 1980; Галлин-
герЮ.И. и др., 1981]. 

В клинической практике нашла приме­

нение методика остановки кровотече­
ния с помощью трансэндоскопической 
инъекции лекарственных средств. С 
этой целью обкалывают кровоточащий 

участок из нескольких точек сосудосу­

живающими растворами (0,5 мл 0,01 % 
раствора адреналина, разведенного в 20 

мл 0,25 % раствора новокаина) - это 
особенно благоприятно при острых по­
верхностных изъязвлениях. При глубо­

ких язвах обкалывают источник крово­

течения склерозирующими растворами. 
С целью профилактики рецидива крово­
течения и ускорения эпителизации реко­

мендуется нанесение на кровоточащий 

участок методом диатермокоагуляции 

желеобразных веществ и медицинского 
клея после остановки кровотечения. 

Язвенная болезнь 

Характеризуется образованием дли­

тельно не заживающих гастродуоде-

нальных язв. 

Язвенная болезнь реже наблюдается 

у детей раннего возраста. У детей 7-14 
лет, по данным Ж.Н.Нетахоты (1974), 
она встречается в 0,08 % случаев. Чаще 
болеют мальчики, соотношения с девоч­
ками составляют 5:1 (при хронических 
формах заболевания разница не так 
выражена). Наиболее часто язвы распо­
лагаются в двенадцатиперстной кишке. 
Соотношение частоты дуоденальных и 
желудочных язв составляет 10:1, 7:1 

или еще ниже [Нетахота Ж.Н., 1974]. 

115 

Абдоминальная хирургия у детей 

Этиопатогенез. В основе возникнове­

ния язвенной болезни у детей лежат те 
же причины, что у взрослых: алиментар­
ные фанторы, психоэмоциональное на­
пряжение, перенесенные инфекции и 
интоксикация с.последующим расстрой­
ством нервной трофики, висцеральные 
факторы (со стороны внутренних орга­
нов брюшной полости). Немалую роль 
играют и наследственно-конституцио­
нальные особенности организма. 

Основные звенья патогенеза: наруше­

ние корково-подкорковых взаимоотно­
шений с изменением функции гипотала­
муса и повышением вследствие этого 
активности парасимпатической нервной 
системы, вызывающей усиление секре­
ции желудка, расстройство кровоснаб­
жения и трофики слизистой оболочки 
желудка на отдельном участке с обра­
зованием долго заживающей язвы. 
Большое значение придают пепсину, ко­

торый совместно с кислотой не только 

расщепляет пищевой белок, но и вы­
зывает деструнцию слизистой оболочки. 

Приводим принятую классификацию. 

1. По локализации различают язвенную бо­

лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 

выделяя при этом чисто дуоденальные, пи-

лоричесние и комбинированные гастродуо-

денальные язвы. 

2. По характеру желудочной секреции -

нормальная, повышенная, пониженная. 

3. По фазе процесса - обострение, затяж­

ное течение, ремиссия. 

4. По тяжести заболевания - легкая, 

средняя, тяжелая. 

5. По осложнениям - нровотечение, пер­

форация, стенозирование. 

Клиническая картина. Наиболее 

выраженный и постоянный симптом -

боли в животе (98 % наблюдений), чаще 
боли носят неопределенный характер, 
особенно в начале заболевания и у 
детей дошкольного возраста. У более 
старших детей нередко прослеживается 
определенная последовательность: го­

лод - боль - пища - облегчение - голод 
- боль и т.д. Нередко дети отмечают 
тошноту, рвоту, особенно при усилении 
болевых ощущений.  М о ж е т быть  и з ж о ­

га, довольно часты запор или неустой­
чивый стул, значительная потеря массы 

тела. У большинства детей прослежи­

вается сезонный болевой синдром, 
обострение чаще наступает осенью и 
весной. 

Диагностика основывается,  п о м и м о 

клинических данных, на рентгенологиче­
с к о м и эндоснопичесном исследовании. 
Показатель кислотности указывает на 

характер язвенного процесса. При 
язвенной болезни с рецидивирующим 
течением обследование следует начи­

нать с рентгеноконтрастного исследова­
ния желудка. При этом нередко обнару­
живается гиперсекреция, сегментирую­
щая перистальтика, дуоденальный 
рефлюкс, гипермобильность луковицы, 
появление спазмов и стазов на протя­
жении двенадцатиперстной  к и ш к и ; по­

дозрение на язву этого отдела вызывает 
т а к ж е быстрое прохождение контраст­
ной взвеси (симптом шприца), ниша об­
наруживается рентгенологически, по 
данным Ж.Н.Нетахата (1974), в  8 6 % 
наблюдений. 

В большинстве случаев язвы обнару­

живаются на задней стенке луковицы 
двенадцатиперстной кишни, по ее боль­
шой кривизне, нередко отмечается де­
формация луковицы. 

Более точную информацию о состоя­

нии язвы и  о к р у ж а ю щ е й слизистой обо­

лочки дает гастродуоденофиброскопия: 
уточняются локализация, размеры язвы, 

состояние дна, выраженность воспали­
тельного вала, степень гастрита и дуоде­
нита, которые всегда сопровождают 
язвенный процесс. 

В диагностике язвенной болезни опре­

деленную роль играет (рис. 28) исследо­
вание желудочного сока, а  т а к ж е мото­
рики желудка. У детей, особенно до­

школьного возраста, эти исследования 
чрезвычайно затруднительны, так как 

1 1 6 

Патология желудна 

связаны с необходимостью длительного 
зондирования. Наибольшее значение 

приобретает определение базальной 
кислотности с помощью рН-метрии и 
после стимуляции препаратами гиста­
мина. 

Принято считать, что язвенная бо­

лезнь двенадцатиперстной кишки проте­

кает с выраженным повышением кис­

лотности. 

Осложнение язвенной болезни. У 

детей встречается нередко (от 15 до 
22%) [Нетахата Ж.Н., 1974; Волков А.И. 

и др., 1983]. Наиболее частым осложне­
нием является  к р о в о т е ч е н и е , в боль­
шинстве случаев профузное [Кущ Н.Л. и 
др., 1981]. Клинические проявления 
характерны - кровавая рвота („кофей­
ной гущей") и дегтеобразный стул. Со­
стояние резко ухудшается, появляются 
испуг, бледность ножных покровов, 
признаки коллапса. О продолжающемся 
кровотечении можно судить по состоя­
нию больного и по характеру рвотных и 
каловых масс. Сгустки крови в рвотных 
массах и большая примесь мало изме­
ненной крови в стуле указывают на про­
должающееся профузное кровотечение, 
но это весьма относительно. Более 
объективными критериями являются 
показатели объема циркулирущей кро­
ви, гемоглобина и гематокрита, хотя и 
они не всегда отражают интенсивность 
кровотечения, так как больным в этот 
период проводят гемотрансфузии. Иног­

да при развитии всех признаков крово­
течения рвота и дегтеобразный стул не 

выявляются в течение 2-3 дней и более, 
что объясняется значительной вмести­
мостью кишечника. В этих случаях 
целесообразно воспользоваться диаг­
ностической очистительной клизмой. 

При неосложненном течении язвен­

ной болезни проводится консерватив­
ное лечение: диетотерапия, препараты, 
понижающие кислотность и обволаки­
вающие слизистую оболочку. В послед­
ние годы стал широко практиковаться 
эндоскопический метод с нанесением 

Рис. 28. Язва двенадцатиперстной 

кишки. 

фиксирующей пленки и обкалыванием 
язвы. 

Показания к оперативному лечению 

неосложненных хронических язв ставят 
с большой осторожностью, большин­
ство авторов считают, что прибегать к 
операции следует только при осложнен­
ном течении. Появляется все больше 
сторонников сочетанного лечения, счи­

тающих, что при неэффективности кон­
сервативной терапии в течение 2-3 лет 
следует прибегать к операции: вагото-

мии в сочетании с дренирущими опера­
циями, или резекции антрального отде­

ла, сопровождающейся селективной 

проксимальной ваготомией. 

Иногда кровотечение является пер­

вым значительным симптомом заболе­
вания, а до этого боли в животе, от­
рыжку и другие симптомы обычно 
связывают с гастродуоденитом или 
холецистопатией. 

В диагностике заболевания, уточнении 

его локализации, определении интенсив­
ности кровотечения решающее значе­
ние имеет гастродуоденоскопия. Перед 
проведением эндоскопии тщательно 

промывают желудок холодной водой, 

117 

Абдоминальная хирургия у детей 

стремясь отмыть все сгустки. При 
эндоскопии можно видеть и кровоточа­
щий сосуд в области язвы и определить 

дальнейшую лечебную тантику. Если 
дно язвы покрыто плотно сидящим 
сгустком крови и из-под него нет подте­

кания струйки крови, можно ограни­
читься консервативным мероприятием, 

особенно если состояние больного не 
ухудшается и анемизация не нарастает. 

Лечение (консервативное) склады­

вается из общих и местных мероприя­

тий. В комплекс гемостатичесной тера­

пии входит постельный режим, диета 
Мейленграхта, введение викасола, вита­
минов, переливание гемостатических 
доз крови (лучше свежезаготовленной), 
плазмы, прямые переливания крови, 
введение хлорида кальция. 

Применение эпсилон-аминокапроно-

вой кислоты должно быть обосновано 
биохимическими тестами и тромбоэлас-

тограммой, подтверждающими фибри-

нолиз. Антифибринолитическими свой­
ствами обладают трасилол, контринал и 
ДР-

Широкое распространение у взрослых 

получил метод локальной гипотермии, 

заключающийся в охлаждении желудна 
с помощью введенного в него баллона, 
через который пропускают охлажден­
ную воду. В детсной практике способ 
этот не получил признания из-за слож­

ности введения баллона в желудок. 
Обычно желудок промывают посред­
ством зонда охлажденной до 8-10 °С 
водой. Ряд авторов рекомендуют для 
местного проведения гемостаза 
0,25-0,5 % раствор нитрата серебра, 5 % 
раствор эпсилон-аминокапроновой кис­

лоты, ингибиторы протеиназ, антифом-
силина и другие средства [Галеев М.А. и 
ДР., 1980]. 

В последнее время разработан эндо-

васкулярный метод введения мощных 
сосудосуживающих веществ (вазопрес-
сина). Предварительно производят се­
лективную ангиографию, констатируют 
кровотечение и вводят препарат. Описа­

на остановка кровотечения с помощью 
эмболизации кровоточащего сосуда же­
латиновыми пробками. Эти заслужи­
вающие внимания работы еще не дают 
право рекомендовать эти методы в 
практику из-за опасности таких ослож­
нений, как некроз стенки желудка и 
двенадцатиперстной кишки в результате 
нарушения кровообращения. В настоя­
щее время предпочтительны эндоско­
пические методы остановки кровотече­
ния: аппликации пленкообразующими 
аэрозольными препаратами, криовоз-
действие, обкалывание источника кро­
вотечения лекарственными препарата­
ми, вызывающими сосудистый спазм; 
лучший результат дает применение 

электрокоагуляции с помощью тока 
высокой частоты с лазерным излуче­
нием [Панцырев Ю.М., Галицкий Ю.И., 

1980; Скобелкин O.K. и др., 1980]. 

Естественно, что местное лечение про­

водится в комплексе с гемостатически-
ми мерами и лечением, направленным 
на поддержание функции органов и 
систем. 

Хирургичесное вмешательство показа­

но при отсутствии эффекта от консерва­

тивной терапии в течение 6-12 ч. Срок 

операции зависит в первую очередь от 
общего состояния и степени анемизации 
больного. Одни авторы считают, что 
если кровопотеря составляет больше по­
ловины общего объема крови или даже 
30 %, то показана операция в течение 
первых 6 ч после поступления больного 
в клинику. При повторных геморрагиях 

консервативное лечение следует рас­

сматривать как подготовку к оператив­
ному вмешательству. 

Практикуются три операции при 

язвенном кровотечении: 1) перевязка 
сосудов желудка, прошивание язвы, 2) 
резекция желудка, 3) ваготомия, соче-

Рис. 29. Селективная проксимальная 

ваготомия. 

а - левого нерва; 6 - правого (схежа). 

118