Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 27

Патология желудна 

кальной операцией не следует. Во 
время операции осматривают желудон, 
двенадцатиперстную нишну и началь­
ные отделы тощей кишки. При здоровой 
передней стенке желудка можно нало­
жить гастростому по Кадеру с интуба­
цией и проведением силиконовой труб­
ки через двенадцатиперстную кишку в 
начальные отделы тощей кишки. Желу­
дочную стому выводят через отдельный 
разрез (прокол) и тщательно подшивают 
желудок к брюшине. Когда передняя 
стенка желудка значительно изменена 
(отечна, инфильтрирована) и существует 
опасность расхождения швов, целесооб­
разно наложить подвесную энтеростому 
на расстоянии 25-30 см от связки 

Трейтца с межкишечным соустьем. 
Поспешно выполненная радикальная 
операция в эти срони может привести 
к стенозированию или несостоятель­

ности анастомоза. Лишь после стихания 

острых воспалительных явлений воз­

можно восстановление проходимости. 

При сформированном рубце и боль­

ших сроках после ожога объем опера­
ции зависит от глубины и обширности 
поражения желудна. При небольшом 
стенозе привратника операция ограни­
чивается пилоропластикои по Микуличу 

или Финнею. Если рубцовый процесс 
распространяется на антральный отдел 

желудка, радикальной операцией счита­
ется резекция желудка по типу Бильрот 

I. При значительных изменениях не 

только в стенке желудка, но и в приле­

жащих тканях (перидуоденит, сращения) 
показана гастроэнтеростомия. 

Прогноз при ожогах желудна у детей 

очень серьезен. Результаты лечения 
во многом определяются подготовкой 
больного к операции и выбранной так­
тикой. 

При сочетанных поражениях пищево­

да и желудка приходится прибегать к 
многоэтапным оперативным вмеша­
тельствам, восстанавливающим пассаж 
по желудку и двенадцатиперстной ниш-
ке и устраняющим стеноз пищевода. 

• Флегмона желудка 

Это заболевание представляет собой 

гнойный воспалительный процесс в 
стенке желудна с преимущественным 
поражением подслизистого слоя. 

Оно было описано еще Галеном. В 

России первое сообщение о флегмоне 
желудка сделано Н.М.Сварицним-Сва-
рицка в 1841 г. [ФилатовАН., 1960]. 

Флегмона желудка у детей встреча­

ется крайне редко и описывается как 
казуистика. Из 55 детей с флегмонами 
пищеварительного тракта только в 2 
случаях они локализовались в области 
желудка, в одном - в области двенад­
цатиперстной кишки, в 43 - в под­
вздошной кишне, в 4 - в толстой кишке 
[Первова Л.И., Федосеева Ю.И., 1959]. 
По этиопатогенезу флегмоны желудка 

делятся на первичные (идиопатичесние), 
при которых прямой причины возникно­
вения выявить нельзя, и вторичные, ког­
да гнойное воспаление наступает в из­

мененной стенке желудка [Филатов А.Н., 

1960]. 

Флегмоны желудка делят на острые и 

хронические, у детей встречаются, как 

правило, острые. Хронические флегмо­
ны наблюдаются у взрослых и являются 

осложнением гипертрофических или ат-

рофических анацидных гастритов, язв и 
повреждений желудна, которые чрезвы­

чайно редко встречаются у детей. 

По распространенности процесса вы­

деляют очаговую и диффузную формы; 
у детей чаще наблюдается изолирован­

ное поражение. Тан, Л.И.Первова, 
Ю.И.Федосеева (1959) приводят 2 на­

блюдения локального процесса в облас­
ти пилорического отдела желудка. 

Наиболее частой причиной флегмоны 

считают проникновение инфекционного 
агента в подслизистый слой желудка 
через поврежденную слизистую оболоч­
ку. Это обычно происходит при приеме 
грубой пищи; важное значение имеет 

снижение желудочной кислотности. При 
ахилии возможно развитие гноеродной 

111 

Абдоминальная хирургия у детей 

флоры, против которой желудочная 
стенка беззащитна. 

Возникновение заболевания связыва­

ют в основном с травмой желудка, осо­
бо вирулентным инфекционным аген­

том, патологическим состоянием сли­

зистой оболочки и нарушением желу­
дочного пищеварения [Пузанова Е., 

1940]. Патологоанатомическая картина 

флегмоны желудка, как и всякого 
воспалительного процесса, обнаружи­
вает стадийность. В начале заболевания 
процесс локализуется в подслизистом 
слое. Постепенно нарастает отечность и 
инфильтрация всей стенки желудка, 
отмечается переход воспаления на 
малый и большой сальник. В этот 
период подслизистая ткань находится в 

состоянии резкого отека и гнойного 
расплавления, возможно образование 
гнойника и его прорыв, чаще в полость 
желудка: воспаление брюшины разви­

вается, как правило, контактным путем. 

Заболевание начинается с болевых 

ощущений в эпигастральной области, 
боль постепенно нарастает, появляется 
тошнота, рвота. Примесь гноя в рвотных 
массах является патогномоничным 
признаком флегмоны. Повышается тем­
пература и появляются симптомы ин­
токсикации. Воспалительные явления со 
стороны брюшной полости нарастают. В 
эпигастральной области определяется 

резкая болезненность, напряжение, 
иногда удается пальпировать инфиль­

трат. 

Ввиду редкости заболевания у детей 

диагностика острой флегмоны желудка 
особенно трудна. Нужно учитывать ра­
нее перенесенные желудочные заболе­
вания, особенно анацидный гастрит, 
язвы. Особое значение надо придавать 
локальной болезненности, напряжению 
в эпигастральной области и главное -
рвоте с примесью гноя. Особая роль в 
диагностике отводится рентгенологиче­
ским и эндоскопическим методам ис­
следования. Даже при обзорной рентге­
нографии брюшной полости можно 

иногда обнаружить воздух в стенке же­

лудка (пневматоз). Эта картина соответ­
ствует эмфизематозному гастриту. При 

рентгенографии с контрастным вещест­
вом можно отметить снижение эвакуа-

торной функции желудка, сглаженность 
слизистой оболочки желудка. 

При диагностической эндоскопии оп­

ределяются сглаженность, отечность и 
некоторая гиперемия слизистой обо­
лочки, иногда фибринозные наложения. 

Биопсия подтверждает воспалительный 
процесс. 

Лечение флегмоны желудка в на­

чальных стадиях должно включать мас­
сивную антибактериальную и инфузион-
ную терапию, щадящую диету, иногда 
переходят на парентеральное питание. 

При отсутствии тенденции к улучше­

нию состояния и нарастании местных 
симптомов показана операция. Опубли­
кованы лишь отдельные наблюдения 
самоизлечения, когда гнойник вскрылся 
в полость желудка [Blaise J. et al., 1977]. 

Хирургическая тактика зависит от ста­

дии и распространенности процесса. В 
стадии инфильтрации и отека показано 
обкалывание раствором антибиотиков 
стенни желудка, сальника, введение 
дренажей, рыхлое подведение тампона 
для ограничения воспаления. При изоли­

рованном гнойнике показано вскрытие 
и дренирование. В некоторых далеко за­
шедших случаях целесообразна резек­
ция желудка с наложением гастросто-
мы и проведением зонда в тощую киш­
ку для питания. Результаты во многом 
зависят от ранней диагностики и интен­
сивности общесоматической и антибак­

териальной терапии. 

• Язвы желудка 

и двенадцатиперстной кишки 

Язва - дефект слизистой оболочки ок­

руглой или овальной формы, онружен-
ный гиперемированным, отечным ва­
лом. 

Язвы у детей различных возрастов из-

1 1 2 

Патология желудна 

вестны давно. Общепринятой классифи­
кации гастродуоденальных язв у детей 
нет, но обычно их различают: по причи­
не возникновения (первичные, вторич­

ные); по течению (острое, хроническое); 

по локализации и их числу (желудок и 
двенадцатиперстная кишка, единичные, 
множественные); по характеру осложне­

ний (кровотечение, прободение, стено-

зирование). 

Образование первичных язв, как пра­

вило, считают спонтанным, поскольку 
не удается установить первопричину за­
болевания, нередко они являются и 
проявлением язвенной болезни. Вторич­
ные, стрессовые, язвы возникают на 

фоне другого заболевания, сопровожда­

ющегося значительными обменными, 
неврогенными или сосудистыми нару­
шениями. Острые язвы чаще наблюда­
ются у детей младшей возрастной 
группы. Чем старше ребенок, тем чаще 
встречаются язвы рецидивирующие с 

хроническим течением и характерными 
признаками язвенной болезни. 

Стрессовые язвы 

Стрессовые, или вторичные, язвы 

чаще не обусловлены острой желудоч­
ной патологией и в процессе образова­

ния проходят все стадии геморрагиче­
ского гастрита. 

Основными этиологическими момента­

ми в развитии стрессовых язв являются: 

1) острая дыхательная недостаточность 

с гипоксией и гиперкапнией, 2) острые 
нарушения циркуляции, 3) послеопера­
ционные септические состояния, 4) со­
стояние после тяжелой травмы, ожога, 
5) острая почечная недостаточность, 6) 
гормональные нарушения. 

Стрессовые язвы у детей можно ус­

ловно разделить на вознинающие после 
обширных операций (коррекция соче-
танных поронов сердца, обширные ре­
зекции кишечника, пластина пищевода 
толстой кишкой, вмешательства по по­

воду сочетанных черепно-мозговых 

Рис. 27. Стрессовая язва: углубление 

неправильной формы, дно 

покрыто фибрином, края не­

ровные, воспаленные. 

травм и др.) и развивающиеся на фоне 
острого медикаментозного отравления 

или лечения лекарственными препарата­
ми [Исаков Ю.Ф., и др., 1980; Степанов 
Э.А. и др., 1980]. 

Довольно часто описывают развитие 

стрессовых язв как наиболее тяжелое 
неинфекционное осложение острой ста­
дии ожоговой болезни; эти язвы назы­

вают язвами Нерлинга [Смит И., 1980; 
Craja A.J. et al., 1974]. 

В основе острых эрозий и язв, возни­

кающих в послеоперационном периоде, 
ведущее значение принадлежит гипок­
сии слизистой оболочки пищеваритель­
ного тракта и нарушению микроцир-
кулнции. Гиперсенреция гидрохлористой 
кислоты провоцирует нарушение це­
лостности ишемической слизистой обо­
лочки и возникает эрозивный процесс. 
В первые дни развиваются диффуз­
ные поверхностные повреждения сли­
зистой оболочки, переходящие в язвен­
ное поражение. Причиной гиперсекре­
ции может быть гипоксическое пораже­
ние переднего отдела гипоталамуса. 

8 Ю.Ф. Исанов и др. 

1 1 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

Кровотечения возникают из поверхност­
ных множественных эрозий слизистой 

оболочки и более глубоких дефектов -
стрессовых язв. Нередко наблюдаются 
и диапедезные кровотечения. Такие 
изменения развиваются в первые дни 
после операции. Наиболее часто стрес­
совые поражения локализуются в же­
лудке, реже - в желудке и двенадцати­
перстной кишке, крайне редко изолиро­
ванные поражения встречаются в две­
надцатиперстной кишке и пищеводе. 

Желудочно-кишечные кровотечения, 

развивающиеся на фоне острого меди­
каментозного отравления или лечения 
лекарственными препаратами, возни­
кают из изолированных эрозивно-язвен-

ных поражений желудочно-кишечного 

тракта. Появление их обусловлено как 

местным повреждающим действием 
некоторых лекарственных препаратов, 

так и опосредованным влиянием лекар­
ственных веществ на организм. Разви­
тие острых язв могут вызвать ацетил­
салициловая кислота, стероидные гор­

моны, резерпин, бутадион. Под влия­
нием этих препаратов возникает повы­
шение кислотности и переваривающей 

силы желудочного сока и уменьшение 
секреции слизи, являющейся защитным 
фактором в желудке. Ацетилсалицило­

вая кислота вызывает слущивание по­
верхностных клеток нормальной слизи­
стой оболочки желудка, что способ­

ствует образованию эрозий и язв. 

При кровотечениях из пищеваритель­

ного тракта следует придавать значение 
анамнестическим и клиническим дан­
ным и экстренной эндоскопии, которая 
дает наиболее полную объективную ин­
формацию о локализации источника 
кровотечения, характере, глубине и мно­
жественности поражения. 

Практически у всех больных выяв­

ляются признаки поражения слизистой 
оболочки: ишемия в сочетании с мно­

жественными точечными кровоизлия­
ниями, легкая ранимость (при мини­
мальном надавливании эндоскопом 

увеличиваются размеры кровоизлия­

ний). Выявляющиеся язвенные дефекты 
имеют вид углублений неправильной 

формы, различного размера, дно их мо­
жет быть прикрыто фибрином или 
(чаще) свежим сгустком крови, края не­
ровные, воспаленные. В процессе 
эндоскопии может наблюдаться крово­
течение непосредственно из язвы или 

подтекание крови из-под свежего тром­

ба, прикрывающего язвенный дефект 
(рис. 27). 

Лечение должно начинаться с кон­

сервативных мероприятий. Это прежде 
всего борьба с дыхательной недостаточ­

ностью, коагулопатией, гиповолемией, 
проведение коррекции биохимических 

сдвигов, декомпрессии кишечника, сни­
жение кислотности желудочного сона. 

Большое значение имеет назначение 

адренолитиков, нейролептиков, прове­
дение перидуральной и других видов 
блокад. Следует всегда стремиться про­
вести консервативное лечение в полном 
объеме, включающее непременно ле­
чебную эндоскопию. Наиболее эффек­
тивным эндоскопическим способом ге­
мостаза является диатермо- и лазер­
ная коагуляция. 

Диатермокоагуляция позволяет до­

биться остановки различных по интен­
сивности желудочных кровотечений, 

причем оба ее метода - моно- и биоак­

тивная коагуляция - дают надежный 
гемостатический эффект. Сравнительная 
оценка этих методов при остановке кро­
вотечения у детей свидетельствует о 

преимуществе биоактивного метода, 
обладающего быстрым гемостатиче-
ским эффектом и более поверхност­
ным повреждающим действием. При 
биоактивной коагуляции глубина дей­
ствия ограничивается подслизистой обо­

лочкой, а при моноактивной - достигает 

мышечного слоя стенки желудка. Одна­
ко метод биоактивной коагуляции ме­
нее результативен при остановке крово­
течения из глубоких язв, в этом случае 
предпочтительна моноактивная коагуля-

114