Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 25

Патология желудна 

Абдоминальная хирургия у детей 

мы применяем модифицированную опе­
рацию нлапаннои гастроплинации по 
Каншину: фундоплинационная манжет-
на не онутывает полностью сформиро­
ванный в трубку кардиальный отдел 
желудка, а подшивается к краям желу­

дочной трубки, охватывая ее на

 2

/з 

(рис. 25). Завершаем вмешательство 
пилоропластикой. Операция создает 
достаточно надежный антирефлюнсныи 
механизм и не исключает возможность 
рвоты при чрезмерном повышении 
давления в желудке. 

При выраженном пептическом стено­

зе пищевода, затрудняющем кормление 
ребенка, антирефлюксную операцию 
обязательно сочетаем с наложением 

гастростомы, как для кормления, так и 

для последующего бужирования стено­
за по Геккеру (расширение стеноза бу­

жами, проводимыми с помощью нити). 

Если пептичесний стеноз не сопро­

вождается дисфагией, то гастростому 

можно не накладывать, так как отсутст­
вие рефлюнса после операции приводит 
к стиханию воспаления в пищеводе и 

способствует увеличению его просвета. 

В послеоперационном периоде наиболь­
шую сложность представляет аспира-
ционная пневмония. Местные осложне­
ния в основном связаны с дефектом 

техники: при широкой мобилизации же­
лудка с перевязкой левой желудочной 
артерии могут возникать нарушения 

микроциркуляции в стенке желудка, ко­

торые иногда приводят к перфорации. 

• Геморрагический гастрит 

Заболевание характеризуется мно­

жественными кровоизлияниями, остры­
ми эрозиями или поверхностными язва­
ми на слизистой оболочке желудка. Раз­

личают эрозивный и геморрагический 

гастрит. В период кровотечения не всег­

да возможно макроскопически отли-

Рис. 25. Модификация операции по Каншину. 

104 

Патология желудка 

чить мелкую эрозию от точечного кро­
воизлияния, а острую язву от крупной 
эрозии [Белоусова И.М., 1976; Fock G., 

1967]. В связи с этим часто геморраги­

ческие гастриты рассматриваются в 
группе стрессовых язв. Истинную часто­
ту его, особенно у детей, из-за отсут­
ствия единой классификации указать 

невозможно, но теперь в связи с ран­

ним применением эндоскопии все чаще 
причиной кровотечения считают гемор­
рагический гастрит. 

Объяснить возникновение геморрагии 

воздействием одного какого-либо фак­

тора не представляется возможным. 

Наиболее часто геморрагический гаст­
рит развивается в результате системных 

заболеваний (эндокринных, инфекцион­
ных, токсических, септических) или под 
воздействием локальных факторов (ле­
карственные средства, сосудистые или 
алиментарные расстройства), а также 
механического раздражения (травма). 
Основное в патогенезе геморрагическо­
го гастрита - нарушение обменных про­
цессов, свертывающей системы крови, 
отмечена повышенная проницаемость 
стенок капилляров и выход форменных 
элементов крови из сосудистого русла. 

Возникновению острых эрозий и язв 

способствуют усиление перевариваю­

щей силы желудочного сока вследствие 

стресса или гиперкапнии, некробиоти-
ческие изменения в слизистой оболочке, 
обусловленные гипоксией, тонсемией 
или очаговым спазмом сосудов, и мест­
ное повреждающее действие лекар­
ственных веществ. 

Клиническая картина нетипична, у 

большинства больных кровотечение 
является первым симптомом заболева­

ния. Иногда дети старшего возраста от­

мечают появление неопределенных бо­

лезненных ощущений в эпигастрии. 

В связи с отсутствием характерной 

клинической симптоматики диагностика 
геморрагического гастрита на основании 
клинических проявлений и данных рент­
генологического обследования чрезвы­

чайно затруднительна. Единственным 
достоверным методом диагностики 
является фиброэндоскопия. Для пра­
вильной оценки харантера патологиче­
ского процесса, лежащего в основе 
острого желудочно-кишечного кровоте­
чения, эндоскопическое исследование 
следует проводить на высоте кровотече­
ния, так как у детей поверхностные эро­
зии могут ликвидироваться в течение 

1-2 дней после начала лечения. В отли­

чие от взрослых у них геморрагический 
гастрит чаще всего развивается в исход­
но здоровом желудке. 

Эндоскопическая картина геморраги­

ческого гастрита многообразна, имеет 
ряд характерных признаков. Слизистая 
оболочка желудка отечна, гиперемиро-
вана, сосуды инъецированы. В разных 
отделах могут встречаться единичные и 
множественные кровоизлияния в сли­
зистую оболочку и подслизистый слой; 
эти нровоизлияния могут быть пете-
хиальными или занимать большую пло­
щадь, увеличиваться при дотрагивании. 

Характерным является кровотечение из 
участков визуально неповрежденной 
слизистой оболочки, хорошо выявляе­
мых при промывании кровоточащей по­
верхности через канал фиброскопа (рис. 
26). На отдельных участнах выявляются 
точечные эрозии, некоторые, более 

крупные (до 0,5 см), покрыты нежным 

серовато-белым налетом фибрина, от­
дельные эрозии кровоточат. У детей 
кровотечение чаще обусловлено диа-

педезом, причем интенсивность такого 
кровотечения может быть значитель­
ной, вплоть до профузных смертельных 
кровотечений. 

Лечение. Основной метод - консерва­

тивный. Прежде всего проводят ком­

плекс гемостатической терапии и меро­
приятий, направленных на устранение 
причины, вызвавшей геморрагический 
гастрит. Проводят промывание желудка 
охлажденной водой (до 5-8 °С), 0,5 % 
раствором нитрата серебра, эпсилон-

аминокапроновой кислотой. Прицельное 

105 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 26. Геморрагический гастрит: 

слизистая оболочка отечна, 

гиперемирована, видны кро­

воизлияния, точечные эро­

зии. 

орошение источника кровотечения ге-
мостатическими и сосудосуживающими 
растворами (хлорид кальция, эпсилон-
аминокапроновая кислота, фибриноген, 

мезатон, норадреналин и др.) оказывает 
эффективное гемостатическое воздейст­

вие. Все большее распространение при 
капиллярных кровотечениях получает 
методика нанесения на кровоточащий 
участок пленкообразующих аэрозоль­

ных препаратов (лифузоль, гастрозоль) и 
биологического клея (МИ-6, МК-7). 
Основной недостаток этой методики в 
том, что нанесенная пленка может до­

вольно быстро отторгнуться (в течение 

1-2 сут). При отсутствии эффекта от 

консервативной терапии прибегают к 
оперативному вмешательству, причем у 
взрослых наиболее принята субтоталь­
ная или тотальная резекция желудка. 
Эту калечащую операцию у детей за­
меняют селективной проксимальной ва-
готомией с удалением секретирующей 
части желудка (резекция антрального 
отдела или пилоропластика). 

• Синдром Мэллори - Вейса 

Синдром Мэллори - Вейса является 

одной из причин неязвенных кровотече­
ний и характеризуется возникновением 
спонтанных разрывов слизистой оболоч­
ки или более глубоких слоев стенки 
проксимальной части желудка и зоны 
пищеводно-желудочного перехода. 

Впервые подобные повреждения опи­

сал H.J.Quincke в 1879 г., но до 1929 г., 

когда этот синдром детально изучили 
G.K.Mallory, S.Weiss, он не привлекал 
внимания исследователей. 

У детей синдром Мэллори - Вейса 

встречается крайне редко, как правило, 
в подростковом возрасте, описывается 
в виде отдельных казуистических на­
блюдений [Молчанова Н.Н., Рокицкий 
М.Р., 1978]. 

Наблюдалось возникновение этого 

синдрома после пароксизма нашля, 
эпилептического припадка, астматиче­

ского статуса, тупой травмы эпигаст­
ральной области [Белоусова И.М., 1976]. 

В патогенезе этого синдрома ведущее 

значение имеет повышение давления в 

кардиальном отделе желудка при не­

достаточном раскрытии кардии. Спасти­

ческое замыкание кардиальной зоны в 
момент резкого повышения внутриже-

лудочного и внутрибрюшного давления 

приводит к разрыву слизистой оболочки 
этой области. Такая ситуация может 
наступить и при многократной рвоте. 

Разрывам слизистой оболочки в верх­

ней части желудка способствуют эзофа-
геальная грыжа, воспалительные забо­
левания пищевода и желудка. Надрывы 
слизистой оболочки могут возникать и 
при других ситуациях, связанных с рез­

ким напряжением брюшного пресса и 

спазмом мускулатуры диафрагмы и 
глотки. 

Характерная клиническая симптома­

тика отсутствует. Ведущий симптом -
рвота „нофейной гущей", реже алой 

кровью. Этому предшествуют, как пра­
вило, многократная рвота желудочным 

106