Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 24

Патология желудна 

дования перистальтики пищевода желу­
док заполняют бариевой взвесью в 
объеме разового кормления и больного 
укладывают в положение Тренделен-
бурга, при этом создается некоторая 
компрессия брюшной стенки. У 50-80% 
детей с рефлюксом можно наблюдать 
забрасывание контрастного вещества 

в пищевод (рис. 21), примерно так же 

часто обнаруживается рефлюкс и при 
радиоизотопном исследовании [Jolley 
S.J. et.al., 1981]. Более объективно мож­
но оценить состояние недостаточности 
кардии по рН-метрии и в меньшей сте­
пени по манометрии. Так, по данным 
T.S.Arasu и соавт. (1980 г.), у 28 из 29 
детей рефлюкс выявлен рН-метрически 
спонтанно и у одного ребенка при дав­

лении на живот. При манометрии у де­
тей с рефлюксом давление в области 

кардии в среднем составляло 18 мм 
рт.ст.  ± 4 , в контрольной группе 29 ±5 
мм рт.ст., однако разброс показателей 

давления был большим - от 14 до 50 

мм рт.ст. Ряд авторов придают рН-
метрии ведущую роль в определении 
частоты рефлюкса, постоянства и высо­

ты заброса желудочного содержимого 

в пищевод. Выделяют 3 типа рефлюкса: 
I тип характеризуется постоянством за­
броса, при II типе рефлюкс непостоян­
ный и III тип - смешанный рефлюкс -
непостоянный, но длительный. 

Эндоскопическое исследование по­

зволяет определить состояние слизистой 
оболочки пищевода и желудка, а также 
степень зияния кардии. Эндоскопиче­
ские признаки халазии кардии - зияние 
кардии; смещение зубчатой линии (ли­
ния соединения слизистой оболочки 

пищевода и желудка); расширение 
просвета пищевода, сглаженность его 

складок, снижение тонуса. Отмечается 
зависимость вида и формы зубча­
той линии от возраста ребенка. У ново­
рожденных и детей первых месяцев 
жизни линия перехода нежной бледно-

розовой слизистой оболочки пищевода 
в ярко окрашенную слизистую оболочку 

Рис.21. Халазия кардии. Желудочно-

пищеводный рефлюкс. 

желудка выражена менее четко, конту­
ры ее имеют округлую или плавно изо­
гнутую форму. У детей старше 1 года 
зубчатая линия начинает хорошо опре­
деляться, появляются характерные зуб­
цы различной высоты и ширины. У де­

тей старше 10 лет в зоне соединения 
слизистая оболочка принимает белесова­
тый оттенок, что оттеняет четкий рису­

нок линии. Проявления эзофагита при 
халазии могут быть различными - от ги­
перемии с точечными петехиями в ниж­
ней трети пищевода до эрозивно-язвен-
ного процесса с фибринозными наложе­
ниями, охватывающего весь его дис-
тальный отдел (рис. 22). 

Иан правило, отмечается повышенная 

кровоточивость слизистой оболочки, 
пептический стеноз при халазии 
встречается редко, особенно у детей 
первых месяцев жизни. По данным 
D.J.Jonson, S.J.Lallew (1981), среди 80 
детей с желудочно-пищеводным реф­

люксом в возрасте от 6 мес только у 

99 

Абдоминальная хирургии у детей 

одного ребенка был пептический стеноз 
(причем авторы не указывают причину 
рефлюкса), а среди 107 детей более 
старшего возраста стеноз наблюдался у 

12. 

Дифференциальная диагностика на 

основании только клинических данных 
крайне затруднительна и включает 
большой круг заболеваний (врожден­
ный короткий пищевод, грыжи пище­
водного отверстия диафрагмы, стеноз 
пищевода, пилоростеноз, пилороспазм, 
родовая травма и др.). Ее следует про­
водить с учетом данных клинического, 

рентгенологического и эзофагоскопиче-
сного исследования. Наибольшую слож­
ность для диагностики представляют 
врожденный короткий пищевод и гры­
жи пищеводного отверстия диафрагмы, 
для которых характерно выраженное 
расширение наддиафрагмальной части 
пищевода при рентгенологическом ис­
следовании. 

При умеренном укорочении или не­

большой грыже рентгенологическая 

картина сходна с халазией. Иногда окон-

Рис. 22. Халазия кардии: фибринозно-

язвенный эзофагит, зияние 

кардии. 

100 

чательный диагноз можно установить 

только на операции. 

При врожденном коротком пищеводе 

наиболее важным эндоскопическим 
признаком является смещение зубчатой 

линии выше эзофагеального кольца 
диафрагмы и отсутствие желудочных 
складок в пищеводе при извлечении 
эндоскопа и инсуффляции воздуха. Од­

нако эндоскопические данные следует 
подтверждать результатами биопсии 

слизистой оболочки дистального отдела 

пищевода. 

Лечение рефлюкс-эзофагита на 

почве халазии у новорожденных и де­

тей раннего грудного возраста должно 

начинаться с консервативной терапии и 
включать следующие компоненты: 

1. Медикаментозную терапию вегета­

тивной дисфункции и неврологических 

расстройств. 

2. Местную противовоспалительную 

терапию. 

3. Меры, направленные на нормали­

зацию вскармливания и лечение гипо­
трофии. 

4. Общую противовоспалительную те­

рапию с целью ликвидации воспали­

тельных явлений в легких. 

Для снятия повышенного тонуса пара­

симпатической нервной системы целе­
сообразно назначать периферические, 
постганглионарные М-холинолитики (ат­
ропин, метацин в возрастной дози­
ровке), сочетая их с димедролом или 
фенобарбиталом. С целью стимуляции 
симпатического тонуса показаны глюко-
нат кальция, аскорбиновая кислота, 

глютаминовая кислота, витамин Bi. 

Местная противовоспалительная тера­

пия должна включать мероприятия, 
обеспечивающие прекращение рвоты и 
нейтрализацию желудочного сока. С 
этой целью ребенку придают возвышен­
ное положение и проводят дробное 
энтеральное питание, установив мини­
мально удерживаемую дозу. 

Большое значение следует придавать 

созданию положения ребенка, в кото-

Патология желудка 

ром бы заброс желудочного содержи­
мого в пищевод уменьшился. Ряд авто­
ров на основании рН-метрии пищевода 
пришли к заключению, что рефлюкс 
уменьшается при положении на животе 
и сидя, причем в ряде случаев первое 
положение предпочтительнее. В наибо­
лее тяжелых случаях с целью создания 
покоя на несколько дней полностью за­
меняют энтеральное питание паренте­

ральным. 

Хороший эффект получен при капель­

ном кормлении через специальный дуо­
денальный зонд - полиэтиленовый кате­
тер диаметром 2 мм с дробинкой диа­
метром 3 мм на нитяной брыжейке 
длиной 1-1

  1

/г см. Зонд вводят через 

нос в двенадцатиперстную кишку, пра­

вильное его положение определяется 
появлением желчи и рентгенологически. 
Ввести зонд в двенадцатиперстную 

кишку можно и с помощью фиброско­
па. Дуоденальное кормление позволяет 

обеспечить адекватное энтеральное пи­
тание и предотвратить рвоту. 

Внутрь необходимо давать альмагель, 

а также масло облепихи или шиповника. 

Для устранения гипотрофии энтераль-

ным и парентеральным путем вводят 
пищевые ингредиенты, витамины. Необ­
ходимо строго учитывать толерантность 
ребенка к пище, особенно при гипотро­
фии II-III степени. 

Уже на 2-й неделе можно заметить 

тенденцию к улучшению состояния. Из 
42 новорожденных с халазией у 37 от 

консервативной терапии получен хоро­
ший результат, умерло 3 от тяжелых со-

четанных заболеваний. Оперировано 
двое. 

Показанием к операции считают пеп-

тический стеноз пищевода, отсутствие 
эффекта от консервативного лечения 
или хотя бы тенденции к улучшению 
состояния ребенка в течение 2-3 нед. 
Подозрение на короткий пищевод или 
грыжу пищеводного отверстия и от­
сутствие эффекта от терапии даже в бо­

лее короткий период, особенно у детей 

старше 6 мес, является показанием к 
операции. 

Ряд авторов основывают показания к 

операции на рН-метрии пищевода. Так, 

при рефлюксе I и III типа ставят показа­
ния к хирургическому вмешательству 

более рано, так как успешный результат 

консервативной терапии при них состав­

ляет от 13 до 21 %. При II типе реф­
люкса положительный эффект от кон­
сервативной терапии достигается более 
чем в 60 % наблюдений и в этих 
случаях с операцией не спешат. 

В арсенале хирургических методов 

лечения пороков развития и заболева­

ний дистального отдела пищевода и 
кардиального отдела желудка насчиты­
вают десятки методик. 

Операции заключаются в создании 

антирефлюксного механизма кардии пу­
тем окутывания пищевода и кардии 

дном желудка в виде манжетки (опера­

ция по Ниссену), заострении угла Гиса 
[Collis J., 1957], передней и задней 
фиксации желудка в различных моди­
фикациях [Hill S.D., 1977]. 

Выключение кардии путем ее резек­

ции у детей распространения не полу­
чило из-за частых осложнений. 

Наиболее надежна антирефлюксная 

операция по Ниссену. Ее выполняют пу­
тем верхнесрединной лапаротомии. Мо­
билизуют и отводят вправо левую долю 
печени. Выделяют пищевод в поддиа-
фрагмальном пространстве и кардиаль-
ный отдел желудка, под пищевод под­
водят тесемку-держалку (предваритель­
но в желудок вводят зонд). Мобилизуют 
и низводят пищевод, затем освобож­

дают фундальный отдел желудка по 
большой кривизне, им, как манжеткой, 
окутывают пищевод, края манжетки 
сшивают узловыми швами. Манжетку 
фиксируют к пищеводу и диафрагме 
(рис. 23). Операцию дополняют пило-
ропластикой по Микуличу. Назогас-

тральный зонд оставляют на 1-2 дня. 

Клапанная гастропликация по Канши-

ну (1967) предусматривает создание ан-

101 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 23. Операция по Ниссену (схема). 

тирефлюксного механизма без мобили­
зации и низведения грудного отдела пи­

щевода (рис. 24). 

После вскрытия брюшной полости и 

мобилизации левой доли печени осво­

бождают желудок по малой нривизне 
(на 3-4 см) и в области дна по боль­
шой кривизне на

 1

/з длины. Кардиаль-

ный отдел желудка формируют в труб­
ку путем наложения 2-4 серозно-
мышечных швов в поперечном направ­
лении. Эта трубка как бы удлиняет 
пищевод. Сформированную в виде 

трубки часть желудка окутывают фун-
допликационной манжетной из мобили­

зованной части дна желудка по тому же 

принципу, что при операции по Ниссену. 
Края манжетки сшивают 3-4 серозно-
мышечными швами над желудочной 

трубкой. Фундоплинационную манжетку 
фиксируют двумя отдельными швами к 

диафрагме. Для улучшения эвануации 
из желудка производят пилоропластику 
по Микуличу. 

1 0 2 

Недостаток этих операций в том, что, 

надежно устраняя желудочно-пищевод-
ный рефлюнс, они делают невозмож­
ным ант рвоты. 

Так, по данным A.F.Scharli, C.Rulova 

(1981), почти половина оперированных 
детей периодически страдает вздутием 
в эпигастральной области за счет скоп­
ления воздуха в желудке, у некоторых 
развиваются невротические симптомы 
вследствие абдоминального диском­
форта. Поэтому они считают, что про­
стое подшивание фундального отдела к 

пищеводу (операция по Бесли) с фикса­

цией по малой кривизне или без нее 

тоже дает хорошие результаты в плане 

предупреждения рефлюкса. 

При халазии и других пороках разви­

тия, сопровождающихся непостоянным 
желудочно-пищеводным рефлюксом, 

Рис. 24. Клапанная фундопликация 

по Каншину.