Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 23

Патология желудка 

Выраженный рефлюкс-эзофагит слу­

жит показанием для проведения анти-
рефлюксной операции (по Ниссену или 
Каншину) в сочетании с пилоротомией. 
При параэзофагеальных грыжах, сопро­
вождающихся заворотом желудка, мы, 
как правило, проводим антирефлюкс-
ную операцию, при отсутствии порока 
развития диафрагмы считаем достаточ­
ным фиксацию желудка к передней 

брюшной стенке, а дна к диафрагме. 
При некрозе стенки желудка произво­

дят резекцию желудка с наложением 
анастомоза. 

• Острое расширение желудка 

Значительное растяжение стенок же­

лудка за счет мышечной атонии у детей 
описывается как казуистика [Лапин М.Д., 

1976; Санчиков Д.М., Яхонтов Б.В., 
1980]. Обычно приводят наблюдения, 

касающиеся крайней степени декомпен­

сации, когда прибегают к хирургиче­
ским методам лечения. Несомненно, 
что острое расширение желудка встре­
чается значительно чаще и не фикси­
руется только потому, что настойчивая 

консервативная терапия довольно 

быстро восстанавливает моторику же­
лудка, и данное наблюдение относят 
лишь к тяжелому, чаще послеопера­

ционному, парезу желудка. Клинически 
разграничить эти состояния чрезвычай­
но сложно. С нашей точки зрения, к ост­
рому расширению желудка можно от­
нести такое перерастяжение желудка, 
когда не получается ответной пери­

стальтической реакции на медикамен­
тозную терапию. Острое расширение 

желудка развивается на фоне другого 

тяжелого заболевания: поражение цен­
тральной и периферической нервной 
системы, травма, оперативное вмеша­
тельство на грудной, брюшной полостях 

и особенно на позвоночнике. Значитель­
но реже острое расширение желудка 
наступает в результате декомпенсации 
при дуоденальной непроходимости. 

Парез нервно-мышечного аппарата 

желудка постепенно вызывает дегене­
ративные изменения в интрамуральных 
ганглиях, нервных клетках солнечного 
сплетения, блуждающего нерва и погра­
ничного ствола симпатических нервов. 
При этом наблюдается повышенная сек­
реция слизистой оболочки желудка; 
из-за отсутствия пассажа в желудке 
скапливается большое количество со­
держимого (слизь, экзогенная жидкость 
и газы), что еще больше перерастяги­
вает желудок. Развивающееся высокое 
внутрибрюшное давление, высокое 
стояние диафрагмы, болевой фактор, а 
также нарушения белкового и водно-
электролитного обмена могут привести 
к тяжелым сердечно-сосудистым рас­
стройствам, вплоть до ноллапса или 
шока. 

Первоначальные клинические симпто­

мы - мучительное чувство жажды и 

распирания или неприятного ощущения 
в эпигастральной области. Характерна 
обильная рвота без напряжения („пол­
ным ртом"), рвотные массы чаще цве­
та кофейной гущи. Общее состояние 
очень тяжелое, заострившиеся черты 
лица, выраженные явления эксикоза. 

Ребенок беспокоен, нередко занимает 
вынужденное положение на боку с при­

веденными ногами. Может отмечаться 
упорная икота. Изменена конфигурация 
живота, верхние отделы вздуты, нижние 
запавшие, слышен шум плеска. Нередко 
дыхание поверхностное, учащенное, 
пульс частый. При введении зонда в же­

лудок выходит большое количество га­
зов и содержимого, при этом значи­
тельно улучшается состояние больного. 

Рентгенологически выявляется огром­

ный газовый пузырь и уровень жидко­
сти в проекции левого поддиафрагмаль-
ного пространства. При расширении же­
лудка на почве декомпенсации из-за 
высокой непроходимости можно выде­

лить два уровня - соответственно же­
лудку и двенадцатиперстной кишни. 

При исследовании с бариевой взвесью 

95 

Абдоминальная хирургия у детей 

виден огромный желудок, в некоторых 
случаях занимающий всю брюшную по­
лость, антральный отдел определяется в 
малом тазу. При повторном исследова­
нии контрастное вещество почти не эва­
куируется из желудка, могут опреде­
ляться лишь отдельные небольшие кон­
трастные пятна, разбросанные по ки­
шечнику. 

Для дифференциальной диагностики 

и исключения высокой механической 
непроходимости целесообразно иссле­

дование с помощью энтероклизмы, ког­
да непосредственно в двенадцатиперст­

ную кишку вводят через зонд бариевую 
взвесь. При отсутствии механической 
непроходимости барий очень быстро за­
полняет все отделы тонной кишки и по­

ступает в толстую кишку. При эндоско­

пии можно установить степень гастро­
птоза, застойных явлений в желудке и 
двенадцатиперстной кишке, а также ис­
ключить органическую природу непро­

ходимости. 

Выявляется гипокалиемия, гипохлоре-

мия, гипонатриемия, выраженный алка­

лоз. 

Лечение должно начинаться с кон­

сервативных мероприятий. При отсут­
ствии эффента в течение 1-2 сут пока­
зана операция. 

Показания к оперативному вмеша­

тельству могут быть более срочными, 
особенно при нарастающем ухудшении 
состояния. 

Консервативное лечение следует начи­

нать с введения зонда в желудок для 
аспирации содержимого и декомпрес­
сии, при этом желудок следует про­
мыть охлажденной водой, зонд оста­
вить на несколько суток, исключить пи­
тание через рот. Промывание желудка 
охлажденной водой в течение суток 
можно повторить 2-3 раза. Налажи­
вается парентеральное питание, инфу-
зионная терапия, направленная на кор­
рекцию водно-солевого равновесия и 
КОС. Для улучшения отхождения желу­
дочного содержимого и уменьшения 

натяжения брыжейки некоторые авторы 
рекомендуют уложить ребенка на жи­
вот или в коленно-локтевом положении. 
Целесообразны различные блокады: 
вагосимпатическая, паранефральная и, 
наконец, перидуральная. Восстановить 
моторику желудка помогают препараты 
антихолинэстеразного действия. Проти­
вопоказаны препараты атропина и мор­
фина. 

При отсутствии эффекта от консерва­

тивной терапии или ухудшении состоя­

ния показана гастростомия для постоян­
ной декомпрессии желудна. При этом 
может быть налажено энтеральное пи­
тание, для чего через гастростомиче-
скую трубку проводят ниппельный кате­
тер до начальных отделов тощей кишки 
или накладывают двойную гастростому, 
и через стому в антральном отделе про­

водят трубку или натетер для кормле­
ния, через другую стому осуществляют 

декомпрессию желудна. Возможно со­
четание гастростомии для декомпрес­
сии и подвесной энтеростомии по Мейо 
для питания. Иногда накладывают мик-

роэнтеростому; в энтеростому вводят 
ниппельный катетер и формируют тун­
нель на протяжении 2-3 см с помощью 
серозно-мышечных швов, что позволяет 

отказаться от наложения энтероэнтеро-
анастомоза, но, к сожалению, нормле-

ние может осуществляться лишь очень 
жидкой пищей. Результаты зависят от 

состояния больного, обменных и ион­
ных нарушений. 

• Халазия кардии 

Представляет собой недостаточность 

кардиального отдела желудка, характе­
ризующуюся его зиянием и желудочно-
пищеводным рефлюксом. 

Халазия как самостоятельное заболе­

вание впервые была описана Neuhauser, 

Berenber в 1947 г. Одно время ее счита­

ли причиной всех желудочно-пищевод-

ных рефлюнсов. Однако в 1952 г. I.Ca-

nel описал желудочно-пищеводный 

96 

Патология желудка 

рефлюнс, вознинший у ребенка на 
почве врожденной эзофагеальной гры­
ж и . Доказано, что причиной желудочно-
пищеводного рефлюкса могут быть: ха-

лазия кардии,  г р ы ж и пищеводного от­

верстия диафрагмы, короткий пищевод. 

Установить истинную частоту заболева­

ний, вызывающих рефлюнс, у детей 
чрезвычайно сложно, так как, во-пер­
вых, не все дети подвергались опера­
ции; во-вторых, далеко не всегда рентге­
нологические и даже эндоскопические 
исследования позволяют определить 
причину заболевания. Наши наблюдения 

и данные большинства авторов дают 

основание предполагать, что наиболее 
частой причиной желудочно-пищевод-

ного рефлюкса является халазия нардии 
(до 80 % случаев), затем  г р ы ж и пище­
водного отверстия (около 15 %), реже 
(примерно 5 %) пороки развития пище­
вода (короткий пищевод). У детей 
первых 2 мес  ж и з н и халазия встре­

чается значительно чаще, чем у детей 
старшего возраста. 

Патогенез заболевания мало изучен. В 

норме кардия закрыта, раскрытие на­
ступает рефленторно после акта глота­
ния в момент прохождения пищи. У де­

тей первых дней  ж и з н и тонус нардии 
значительно снижен. Это подтверждено 
измерениями внутрипищеводного дав­
ления у новорожденных и грудных де­
тей. Повышение тонуса кардии реги­
стрируется со 2-й недели  ж и з н и , до 
этого срока отмечаются лишь намени 
на зоны повышенного давления, отра­
ж а ю щ и е сфинктерную функцию кар­

диального отдела пищевода. С двухне­
дельного возраста давление в терми­

нальном отделе пищевода начинает по­
вышаться и достигает уровня, близкого 
к таковому у взрослых. Недостато­

чность кардии, выявляемая в более 

поздние сроки, свидетельствует о на­
рушении запирательного механизма 
кардии. Однако четкую границу  м е ж д у 
физиологической недостаточностью кар­

дии и халазией у новорожденных и де­

тей первых месяцев  ж и з н и провести 
сложно. 

По данным J.Boixx Ochao, J.Canals 

(1976), недостаточность кардии счи­

тается физиологической до 5-7-недель-

ного возраста. L.Blank, W.Pew (1956) 
рентгенологически обследовали 70 здо­
ровых детей в возрасте 5-7 дней; 
желудочно-пищеводный рефлюнс был 
выявлен у 32 (46 %), исследование 

этих детей через 2 мес с контрастной 
взвесью патологии не выявило. 

К развитию желудочно-пищеводного 

рефлюкса у новорожденных предраспо­
лагает анатомо-функциональная незре­

лость этой области. По  д а н н ы м Т.И.Мо­

розовой (1970), пищевод у новорож­
денных не имеет выраженных сужений 
и расширений, общее очертание органа 
на всем протяжении напоминает конус, 
постепенно расширяющийся книзу. 

Илетчаточные образования,  о к р у ж а ­
ющие пищевод, а  т а к ж е связочный ап­
парат отличаются у новорожденных 

рыхлостью и нежностью, вследствие 
чего пищевод приобретает значитель­
ную подвижность. 

Н.М.Янов установил, что у детей 

младшего возраста тонус кардиального 
сфинктера нередко снижен, а пищевод 
впадает в желудок под  п р я м ы м или 

т у п ы м углом. И моменту рождения про­

цесс опускания и поворота желудка 
вокруг сагиттальной оси не закончен и 
продолжается до конца первого полуго­

дия. 

Как показали исследования W.Beren-

berg и соавт. (1950), L.BIank и соавт. 
(1956), а  т а к ж е наши клинические на­

блюдения, наиболее частой причиной 
желудочно-пищеводного рефлюкса у 
детей раннего грудного возраста явля­
ется дисфункция вегетативной нервной 
системы на почве постгипоксичесного 

поражения высших центров регуляции 
ЦНС, диэнцефальной области, лимбиче-

ских образований. 

Среди наших 38 наблюдений, касаю­

щихся детей в возрасте от 1 до 3 мес, с 

7 Ю.Ф. Исанов и др 

97 

Абдоминальная хирургия у детей 

функциональной халазией кардии, 
осложненной рефлюкс-эзофагитом, яв­
ления постгипоксической энцефалопатии 
различной степени были выявлены в 

1 0 0 % случаев, причем тяжесть вегето-

висцеральных нарушений была пропор­
циональна степени поражения ЦНС. 

Т а к и м образом, в патогенезе желу-

дочно-пищеводного рефлюкс-эзофагита 
ведущим фактором является гипер­
функция парасимпатической нервной 
системы, проявляющаяся со стороны 
желудочно-кишечного тракта повыше­

нием тонуса пищевода и усилением пе­
ристальтики желудка, расслаблением 
привратника, повышением желудочной 
секреции, гиперацидностью. Гиперкине-

зия пищевода и желудка, халазия кар­
дии приводят к частым рвотам и срыги-

ваниям кислым желудочным содержи­
м ы м , вызывая пептический рефлюкс-
эзофагит. Отек и воспаление кардии 
усиливают состояние халазии. Перераз­
дражение нервных окончаний стенки 
пищевода кислым желудочным содер­
ж и м ы м приводит к еще большему по­
вышению тонуса блуждающего нерва и 
усилению его влияния на желудочно-
кишечный тракт. 

Некоторые авторы связывают хала-

зию кардии у детей с неполноцен­
ностью нейромышечной регуляции кар­
дии [Neuchauser E.B., Berenberg W., 

1947; Thomson J., 1950]. Согласно дру­

гой точке зрения [Долецкий С.Я., 1960], 
халазия кардии  м о ж е т быть обусловле­
на небольшим неопущением желудка, 
которое нередко не выявляется рентге­
нологически; постнатальное опущение 
желудка приводит к самоизлечению в 
большинстве случаев. 

Общепринятой классификации хала­

зии нет. Нам представляется целесо­
образным выделить две формы хала­
зии: как самостоятельное заболевание, 
возникшее на почве неврогенных нару­

шений, и кан симптом органичесного и 
функционального поражения желудоч­
но-кишечного тракта (расширение  ж е ­

лудка, пилороспазм, пилоростеноз, час­
тичная непроходимость и т.д.). Халазия 
нак самостоятельное заболевание мо­
жет возникнуть не только в результате 
родовых гипоксических энцефалопатии, 

но в связи с вегетовисцеральными нару­
шениями на почве операционной трав­
мы (операции по поводу атрезии пище­
вода, ваготомия с пилоропластикой, 
выполненные по поводу язвы двенадца­
типерстной нишки). Некоторые авторы 
считают, что выявить причину рефлюкса 
часто невозможно, поэтому рассматри­
вают желудочно-пищеводный рефлюкс 
как нозологическую форму или как син­
д р о м , выделяя рефлюкс идиопатиче-
ский - с неясной этиологией [Berliazky V. 
et al., 1982]. 

Клиническая картина. Регургитация, 

или срыгивания, отмечаются с первых 
дней  ж и з н и и наступают как в момент 
кормления, тан и после него, иногда не­
зависимо от приема пищи. В рвотных 

массах обычно находят створоженное 
молоко, но  м о ж е т быть и неизменен­
ное, если рвота произошла во время или 
вскоре после кормления. Чаще регурги-

тации происходят в горизонтальном по­
ложении, во время сна. 

При отсутствии улучшения наблюда­

ется исхудание, иногда выявляется ги-

похромная анемия. Вследствие аспира­
ции нередко возникают бронхиты, пнев­
монии, отиты. Указанные  с и м п т о м ы мо­
гут сочетаться, но чаще преобладают 
нарушение питания или легочные симп­

т о м ы . Ряд авторов указывает, что у но­

ворожденных причиной апноэ довольно 
часто является несостоятельность кар­
диального  ж о м а , т.е. халазия, сопро­
вождающаяся рефлюкс-эзофагитом. 

Для распознавания заболевания при­

меняют рентгенорадиологические мето­

ды исследования, манометрию с рН-

метрией и эндоскопию. 

Для выявления желудочно-пищевод-

ного рефлюкса основное значение 
имеет исследование с контрастным ве­
ществом. После рентгеноскопии и иссле-

9 8