Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 21

Патология желудна 

ся с 2-4 нед возраста. Иногда рвоте 
предшествует срыгивание, постепенно 
рвота становится более редкой, но 
обильной, рвотные массы приобретают 

резкий застойный кислый запах и пре­
вышают по объему предыдущее корм­
ление. 

Появляются запоры, мочеиспускание 

становится более редким. Длительная 
упорная рвота приводит к истощению. В 

возрасте 2-2

 1

 /г мес масса ребенка 

может быть ниже, чем при рождении. 

Подножный жировой слой умень­

шается, кожа становится дряблой, сухой 
вследствие постоянного обезвоживания. 

Лицо ребенка с запавшими глазами, с 
поперечными морщинами, имеет недо­
вольное, „голодное" выражение. Харак­
терным признаком пилоростеноза яв­
ляется усиленная перистальтика же­
лудка, видимая через истонченную 
брюшную стенку в виде песочных часов 
(рис. 16): в эпигастральной области 

появляются два округлых выпячивания 

с перемычной в центре, которые пере­

мещаются слева направо, постепенно 
сглаживаясь и исчезая. Можно наблю­
дать несколько таких волн. 

Перистальтика лучше выявляется по­

сле кормления. Ее можно спровоциро­
вать легким поглаживанием эпигастрия 
пальцами. В последние годы в связи с 
своевременной обращаемостью к врачу 

и улучшением диагностики тяжелые 

формы заболевания, истощения встре­
чаются редко. 

Уточняют диагноз путем пальпации 

привратника справа у наружного края 
прямой мышцы живота. Манипуляцию 
проводят в спокойном состоянии ребен­

ка. По данным отделения хирургии но­

ворожденных больницы им. И.В.Русако­
ва, привратник удается пальпировать в 
90 % случаев. По нашим данным, дос­
товерным этот симптом можно считать 
лишь в 40 % наблюдений. 

Основным дополнительным методом 

распознавания пилостеноза, особенно в 
сомнительных случаях, является рентге­

нодиагностика. Исследование начинает­

ся натощак. После обзорной рентгено­
скопии грудной клетки и брюшной по­
лости ребенну дают 5 % взвесь бария в 

грудном молоке - в объеме, равном 
однократному кормлению. Для пило­
ростеноза характерны следующие рент­
генологические симптомы [Фомин Г.В., 

1972]: 1) увеличение желудка, в кото­

ром натощак содержится жидкость; 2) 
глубокая сегментирующая перистальти­
ка желудка; 3) замедление первичной 
эвакуации нонтрастной взвеси из же­

лудна (от 2 до 5 ч); 4) сужение приврат­

ника при исследовании в правом носом 

положении - „симптом клюва", 5) за­
метное уменьшение содержания газов в 
кишечнике и 6) задержка бария в же­

лудке до 24 ч (рис. 1 7). 

Мы выполнили фиброгастроскопию 

при пилоростенозе более чем у 60 де­

тей. 

Исследование проводят натощак, без 

анестезии. С целью предотвращения 
спазма пищевода и дифференциальной 
диагностики пилороспазма за 30-40 
мин до исследования внутримышечно 
вводят 0,1 % раствор сульфата атро­
пина - 0,1 мл. Исследование продол­
жается не более 10 мин и дает допол­
нительную информацию о состоянии 
слизистой оболочки пищевода, желудка 
(особенно его антрального отдела), 
функциональном состоянии кардии и 

пилорического канала. 

При эндоскопии у всех больных не 

выявлялся просвет пилорического кана­
ла, привратнин не раскрывался при раз­
дувании воздухом и введении атропина. 
У ряда больных пролабировали складки 

гипертрофированной слизистой оболоч­
ки в просвет антрума, у других отмеча­

лось плавное сужение просвета при­

вратника в виде воронки (рис. 18). 

Кроме того, при фиброэзофагогастро-

скопии мы обнаружили в 67 % случаев 
проявления рефлюкс-эзофагита и гас­
трита с преимущественной локализа­
цией в антральной части. 

87 

Абдоминальная хирургия у детей 

При проведении клинико-эндоскопи-

ческих параллелей выявлена прямая за­
висимость между длительностью забо­

левания и выраженностью эзофагита. 

8 8 

Рис. 17. Пилоростеноз. 

а - обзорная рентгенограмма: боль­

шой желудок с уровнем жидко­

сти натощак, скудное газонаполне­

ние кишечника; б - нарушение пер­

вичной эвакуации из желудка через 

40 мин от начала исследования с ба­

риевой взвесью; в - симптом „клюва" 

в боковом положении. 

При остром и норотном течении заболе­
вания наблюдались легкие формы ката­

рального эзофагита, при подостром и 

длительном течении выявлялся фибри­

нозный эзофагит. 

Отмечена определенная взаимосвязь 

между состоянием кардии и остротой 
заболевания. Так, при нормальной 

функции кардии заболевание протекает 
более остро, с выраженными наруше­

ниями гомеостаза; рвота бывает реже, 
но обильная (фонтаном), срыгивания от­
мечаются редко. 

При недостаточности кардии и эзофа­

гите симптомы нарастают более посте­
пенно: отмечаются частые срыгивания, 
реже рвота фонтаном, нарушения кис­

лотно-основного состояния (НОС) менее 

Патология желудна 

выражены, но послеоперационный пе­
риод протенает тяжелее из-за медлен­
ного восстановления фуннции желудоч-
но-нишечного транта. 

Выявлена своеобразная взаимосвязь 

между степенью гипохлоремичесного 
алналоза, остротой течения заболевания 
и эндоснопичесними находнами. У

 2

/з 

больных отмечалась суб- и декомпенси-

рованная форма алналоза с показателя-
ми рН 7,5 и избытном оснований от 10 

до 22. У этих детей отмечено острое 
течение заболевания с потерей 14-18% 
массы тела за норотний срок, при 
эндоснопичесном исследовании выяв­

лялся терминальный катаральный эзо­

фагит без нарушения функции кардии. 

Нормальные показатели КОС и даже 

субкомпенсированная форма ацидоза 
отмечаются при более постепенном на­
растании клинических симптомов, на­
личии фибринозно-эрозивного эзофаги­
та и недостаточности кардии. 

Развитие алкалоза при пилоростенозе 

объясняется выраженной гиперсекре­

цией желудочного сока за счет постоян­
ной ее стимуляции застаивающимися в 
желудке пищевыми массами. Известно, 
что у детей после приема пищи уровень 

хлоридов в крови снижается в большей 
степени, чем у взрослых, а желудочный 
сок содержит большее количество ка­
лия. Поэтому обильная рвота ведет не 
только к быстрому обезвоживанию, но 

и к потере с желудочным соком хлори­

дов и калия, что является причиной ал­

калоза. В то же время олигурия при 

обезвоживании вызывает задержку 
кислых продуктов обмена веществ, 

компенсирующих в какой-то степени ал­
калоз. Таким образом, при врожденном 
пилоростенозе редко наблюдается гас­

трогенная тетания, описанная при стено­
зах привратника у взрослых. 

Декомпенсированные формы алкало­

за проявляются вялостью, адинамией, 
серой окраской кожи с выраженной 

мраморностью, тахикардией. Тяжелым 

осложнением является геморрагический 

синдром, в той или иной степени выра­
женный у 17 % детей. Он проявляется 

рвотой кофейной гущей, желудочными 
кровотечениями как до, так и после 

Рис. 18. Пилоростеноз. 

а-отсутствие просвета приврат­

ника, грубые складки слизистой обо­

лочки, пролабирующие в просеет ан-

трума; б - воронкообразное углубле­

ние на месте привратника, отсут­

ствие просвета. 

89 

Абдоминальная хирургия у детей 

операции. При эндоскопическом иссле­
довании у этих детей обнаружены явле­

ния катарально-геморрагического эзо­
фагита и катарального антрум-гастрита. 

Очевидно, это наиболее частая причина 

желудочных кровотечений. По данным 
D.Pelenn и соавт. (1974), у детей с вто­
ричным рефлюкс-эзофагитом при пило-
ростенозе кровотечения встречаются в 
6 раз чаще. 

Мы наблюдали тяжелое желудочно-

кишечное кровотечение у нескольких 
больных, поступивших в состоянии ан-
гидремического и хлоремического шока 
при алкалозе (рН 7,60, BE +20) и с де­
фицитом массы тела более 30 %. 
Причиной кровотечения у этих детей, 
кроме того, было диссеминированное 
внутрисосудистое свертывание (ДВС) 

крови. В патогенезе ДВС-синдрома при 
пилоростенозе играют роль развитие 
нлеточной дегидратации, изменение 
концентраций калия, натрия, хлора, рез­
кие сдвиги КОС, уменьшение К-зависи-
мых факторов свертывания в связи с 
голоданием. 

Дифференциальная диагностика при 

нлассически протекающих формах пи-

лоростеноза не представляет затрудне­

ний. 

В связи с своевременным поступле­

нием детей в стационар за последние 
годы ряд симптомов утратил свое зна­
чение. В сомнительных случаях веду­
щим в дифференциальной диагностике 

становятся рентгенологическое исследо­
вание и фиброэзофагогастроскопия. 

Нередко приходится проводить диф­

ференциальный диагноз между пило-
ростенозом и халазией кардии. Послед­
няя чаще отмечается у детей с выра­
женной энцефалопатией и носит функ­

циональный характер. Гораздо реже ха-

лазия связана с врожденным коротким 
пищеводом или эзофагеальной грыжей. 
Основными методами (помимо данных 
анамнеза и клиники) дифференциаль­
ной диагностики являются рентгеноло­
гический (исследование на рефлюкс) и 

эндоскопический (эзофагоскопия, во 
время которой исключаются непроходи­
мость привратника и выявляется несо­
стоятельность кардии). 

Лечение. Радикальным методом 

является операция. С 1912 г. общепри­
нята пилоромиотомия по Фреде - Рам-
штедту. 

Предоперационная подготовка в тече­

ние 1-2 сут проводится при выражен­
ных водно-электролитных и метаболиче­
ских нарушениях. Производится коррек­
ция дегидратации и алкалоза. 

Обезболивание местное (0,25 % рас­

твор новокаина) и общее, более реко­

мендуемое в последнее время. 

Накануне вечером ставят очиститель­

ную клизму, кормление прекращают за 
4-6 ч до операции. 

Больного унладывают на спину, согре­

вают. 

Производят верхнюю лапаротомию, 

предпочтительнее поперечный доступ. 
После вснрытия брюшины в рану извле­
кают с помощью лапчатых пинцетов 
желудон, имеющий белесоватый цвет, 
гипертрофированную стенку. В рану 
выводят шарообразный, плотный, беле­

соватый привратник. В бессосудистой 
его зоне проводят продольный разрез, 

продолжающийся на стенку желудка, 

тупо разводят края раны. При этом сли­

зистая оболочка привратника должна по 

всей длине пролабировать в рану (рис. 

19). Кровотечение из краев раны оста­

навливают. Проверяют целостность сли­
зистой оболочки и желудон погружают 
в брюшную полость. Рану брюшной 
стенки послойно ушивают. 

Одним из осложнений операции мо­

жет быть ранение слизистой оболочки 
двенадцатиперстной кишки. Поврежде­
ние выявляется при сдавливании стенни 
желудка и перемещении его содержи-

Рис. 19. Пилоротомия по Фреде -

Рамштедту. 

а - рассечение привратника; б -

ушивание дефекта слизистой. 

9 0