Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 20

Патология диафрагмы 

ятрогенным повреждением диафраг-
мального нерва во время оперативных 
вмешательств. Другие авторы допус-
нают проведение ИВЛ в течение 10 
дней, третьи - в срон до 2-3 нед, счи­
тая, что за этот период в большинстве 
случаев наступает хотя бы частичное 
восстановление функции диафрагмы. 
По данным Г.Ф. Холкиной, А.Н.Гусевой 
(1979), при рано начатом лечении вос­
становление функции парализованной 

диафрагмы возможно через 1 мес: по­

казаний к оперативному вмешательству 
ни в одном из 24 наблюдений у них не 

вознинло. Если положительных клиниче­

ских и рентгенологических сдвигов нет, 
то следует прибегать н оперативному 
вмешательству [Ayalon A. et al., 1979]. 

Нам представляется, что операцию 

надо проводить не раньше чем через 

1-1

  1

/г нед, когда пройдет острый пе­

риод родовой травмы и несколько 
сгладятся неврологические симптомы. 

ИВЛ при параличе диафрагмы оказы­

вает двояное воздействие - улучшает 
оксигенацию и осуществляет своеобраз­
ный массаж, лечебную физкультуру по­
раженного отдела диафрагмы. Вероят­

но, правы те, кто рекомендует более 
длительные сроки ИВЛ. 

Хирургическое лечение заключается в 

проведении боковой торанотомии и на­

ложении сборивающих швов (капроно­

вых или шелковых) на диафрагму таким 
образом, чтобы образовались складки, 

уплощающие расслабленный купол. 

Швы накладывают в виде дорожек с 

учетом прохождения сосудов и нервов. 

Интересно отметить, что во всех случаях 

оперативного вмешательства, выполнен­

ного нами в течение 2-3 нед после рож­

дения ребенка, мышечный слой диа­
фрагмы был сохранен на всем протяже­

нии. Результаты во многом определяют­
ся степенью повреждения ЦНС и выра­
женностью клинических проявлений. 
При превалировании дыхательных рас­
стройств за счет пареза диафрагмы опе­
ративное вмешательство, нак правило, 
дает хороший результат. Описываются 
отдельные случаи повторных вмеша­

тельств, когда для исключения парадок­
сального дыхания приходилось вшивать 

аллопластический материал [Bowen Т.Е. 
et al., 1982]. 

• 

• 

Патология 

желудка 

• Удвоение желудка 

Известны публинации о единичных 

случаях удвоения желудка, диагности­

рованных во время операции или ауто­
псии [Тимофеев С.А., 1931; Kieswetter 
W., 1 957]. Обобщающий материал пред­
ставлен С.Я. Долецким, Э.М. Давтяном в 

1979 г., которые располагают 50 клини­

ческими наблюдениями. 

Удвоение - порок развития пищевари­

тельной трубни - формируется в период 
органогенеза (4-8-я неделя эмбриональ­

ного периода). По мнению J.Z. Bremer 
(1944), причиной дупликаций является 
отклонение в стадии вакуолизации пер­
вичной кишки, ведущее к нарушению 

процесса реканализации пищеваритель­
ной трубни. Группа вакуолей отшнуро-
вывается от стенки канала, образуя изо­
лированную или сообщающуюся с про­
светом основной трубни полость. Стенна 

образования выстлана обычно эпите­
лием, характерным для соответствую­

щего отдела пищеварительного канала. 

Другая теория трактует удвоение как 

нарушение процесса развития нервно-
кишечного канала или слипания нейро-
эктодермального листна с эндодер-
мальным [Grob F., 1957]. 

Удвоения пищеварительного канала 

характеризуются следующими призна­

ками: 1) наличие полости, содержащей 

сенрет и выстланной эпителием пищева­
рительной трубни; 2) локализация обра­
зования чаще на брыжеечном или боко­

вом нрае каного-либо отдела пищевари­

тельного канала, которое может иметь 
общую с ним мышечную и серозную 
оболочку, а также сообщение; 3) общие 
с основным отделом пищеварительной 

трубни кровоснабжение и иннервация. 

II 

Удвоение может иметь сферическую 

или удлиненную форму. 

Различают дивертикулообразные, ту-

булярные, мешкообразные, сфериче­
ские удвоения [Gross R., 1957; Bishop A., 

Коор С, 1964]. Тубулярные удвоения 

обычно сообщаются с просветом смеж­

ного отдела пищеварительной систе­
мы. 

Клиническая картина во многом за­

висит от того, сообщается удвоение с 
просветом основной трубни или нет. 
Изолированные формы могут вызывать 
сдавление смежного отдела пищевари­
тельной трубки и проявляются призна­

ками частичной или полной непроходи­
мости, кроме того, они способствуют 
развитию заворота. Сообщающиеся 
формы могут длительно быть бессимп­

томными или проявляться острым или 
хроническим желудочно-кишечным 
кровотечением, к которому предраспо­
лагают гетеротопические островки сли­

зистой оболочни желудна в стенке сооб­
щающегося удвоения. Каждая из форм 
удвоения может быть ограничена одной 
полостью или выходить за ее пределы 
(из брюшной в грудную). 

Удвоение желудна обычно протенает 

с признаками непроходимости либо же­
лудочного кровотечения. Симптомы не­
проходимости зависят от локализации 
образования. Для удвоения в антраль­
ном отделе характерна клиника пило-

ростеноза. Отмечаются срыгивания, 
рвота, неприятные ошущения в эпи­
гастральной области, боли. Уназанные 
симптомы прогрессируют. При кровоте­
чении появляется кровавая рвота, дегте­
образный стул, развивается анемия. При 

Патология желудна 

массивном нровотечении может насту­
пить геморрагичесний шок. 

Иногда при удвоении желудка вы­

является опухолевидное образование в 
верхней половине живота с гладкой 
поверхностью, четкими границами, под­
вижное, обычно безболезненное. Такая 
картина характерна для изолированной 
формы удвоения. При сообщающейся 
форме удвоение может быть бессим­
птомным или проявиться кровотече­
нием. 

Одно из самых тяжелых осложнений -

перфорация дупликатуры и развитие 
перитонита. Причиной перфорации мо­
жет быть изъязвление гетеротопирован-
ной слизистой оболочки или перерастя­
жение стенки изолированного удвоения. 
Редко наблюдается перфорация в про­
свет желудка, пенетрация в поджелу­
дочную железу, поперечную ободочную 
кишку. 

При обзорной рентгенографии в 

случаях сообщающегося удвоения уда­
ется определить дополнительную по­
лость с горизонтальным уровнем жид­
кости рядом с желудном или позади 
него. При поворотах больного в горизон­
тальном положении в эту полость мо­
жет проникнуть контрастная взвесь. 

Обычно удвоение контурируется по зад­
ней или нижней поверхности вдоль 
большой кривизны. Изолированная дуп­
ликация выявляется рентгенологически 
при больших размерах и представляется 
однородным затемнением, суживаю­
щим просвет основного желудка и сме­
щающим соседние органы, особенно 
петли тонкой и поперечной ободочной 
кишки. 

Дифференциальный диагноз следует 

проводить с опухолями желудка и за-
брюшинными опухолями и гидронефро­

зом. Урологичесное исследование по­
зволяет исключить эти заболевания. Бо­
лее сложна дифференциальная диагнос­
тика с кистами поджелудочной железы: 

чаще вопрос окончательно решается во 
время операции. 

Лечение оперативное. При невозмож­

ности изолированно удалить удвоение 
прибегают к резекции желудка, если 
позволяют размеры образований. При 
больших удвоениях возможны два ва­
рианта операции: гастростомия и марсу-
пиализация. 

При гастростомии О. Swenson (1969) 

предлагает рассекать перегородку меж­
ду удвоением и полостью желудка, под­
ходя к ней через удвоение или через 
здоровую стенку желудна [Schmaub 

А.К., 1 952]. Необходимо создать по воз­

можности широкое соустье. В отдален­
ные сроки возможны нарушения функ­

ции желудна, изъязвления слизистой 

оболочки в области удвоения и образо­

вания дивертикулов желудка. 

Марсупиализация из-за возможных 

осложнений применяется редко. 

• Пилоростеноз 

Пилоростеноз - одна из наиболее 

частых причин частичной высокой не­
проходимости у детей первых недель и 
месяцев жизни. 

Клинические признаки этого заболева­

ния описаны уже в начале XVIII века. 

Многие десятилетия велась дискуссия 

относительно его природы. Утолщение 

привратника при пилоростенозе впер­
вые было отмечено M.Hirschprung в 

1887 г. Вопросы этиологии и патогенеза 

этого утолщения длительное время 
были поводом для разногласий. Часть 
авторов, объединявших пилоростеноз и 
пилороспазм, считали утолщение при­
вратника рабочей гипертрофией в ре­
зультате длительного спастического со­
кращения мышц привратника. 

Работами патологоанатомов и детских 

хирургов [Скворцов М.А., 1923; Тернов-
ский С.Д., Розанова Н.А., 1960, 1955] 

окончательно установлена врожденная 
природа заболевания, суть которого за­
ключается в пороке развития целого 

сегмента желудка, всех его слоев и 

8 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

струнтур и выражается большим разви­
тием соединительной тнани, представ­
ленной мощными тяжами, пронизываю­
щими всю толщу мышечного слоя. 

Гладние мышечные волонна большие, с 
нрупным ядром. Основную часть утол­
щенного слоя составляют цирнулярные 
волокна. В некоторых случаях выяв­

ляется атипизм строения слизистой обо­
лочки привратника - дистопия и образо­

вание множественных кистозных поло­

стей в толще мышечного слоя. Нервные 
узлы мышечного слоя окружены фиб­
розной тканью, нервные клетки смор­
щены, глиальные элементы гиперплази-
рованы, пучки нервных волокон в се­
розной оболочке деформированы. 

Как известно, пилоричесная мускула­

тура развивается из широкого мезенхи-

мального зачатна, в котором (в виде ка­
пиллярной щели) расположен пилориче-
сний нанал. В более поздние стадии 
происходит уменьшение пилоричесного 

утолщения как в продольном, так и в 
поперечном направлении. Если регрес­
сивные изменения этого утолщения от­
сутствуют, развивается пилоростеноз. 

В последние годы доказана генетиче­

ская природа этого порока развития. 
Семейно-наследственная предрасполо­
женность выявлена в 6,9 % случаев 
[Benson CD., 1970]. Пилоростеноз 
встречается в 4 случаях на 1000 родов, 

причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем 

у девочен. Относительный рисн появле­

ния пилоростеноза среди родственников 

достаточно высок, причем выше у сы­

новей больных, что свидетельствует о 
частичной зависимости наследования 
порока от пола. 

Ежегодно в отделении хирургии ново­

рожденных наблюдается около 40 де­

тей с пилоростенозом. Клиническая кар­
тина при типичном заболевании доволь­
но характерна. Основным симптомом 
является рвота фонтаном, появляющая-

Рис. 16. Пилоростеноз. Симптом „песочных часов" у 

новорожденного. 

8 6