Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 18

Патология диафрагмы 

приходится выполнять операции вскоре 
после рождения по экстренным показа­
ниям, возникающим при ложных диа-

фрагмально-плевральных и больших 
истинных грыжах. Промедление с опе­
рацией может привести к смерти из-за 
нарастания гипоксии. Срочное оператив­
ное вмешательство необходимо и при 
френикоперикардиальной грыже. При 
остальных формах грыж операции вы­
полняются в плановом порядке. Пока­
зания к операции весьма относительны 
при ограниченных истинных грыжах 
купола диафрагмы (особенно справа). 

Специальная предоперационная под­

готовка во многом определяется сте­
пенью респираторных и других функ­
циональных нарушений, а также видом 
диафрагмальной грыжи. При грыжах, 
сопровождающихся дыхательными рас­

стройствами, обязательна декомпрес­
сия желудка с помощью катетера, про­

веденного в желудок, коррекция кис­

лотно-основного и газового состава кро­
ви. При выраженной гипоксии ребенка 

следует интубировать и перевести на 
ИВЛ, учитывая, что при ложных плевро-
диафрагмальных грыжах обычно имеет­

ся недоразвитие легкого не тольно на 
больной стороне, но и на противополож­
ной. В связи с этим ИВЛ проводят под 
давлением не более 20 см вод.ст., в 
противном случае может развиться 
пневмоторакс. Подготовка к операции в 
таких случаях должна занимать не бо­
лее 2-3 ч. 

При грыжах пищеводного отверстия 

диафрагмы подготовка может продол­

жаться несколько дней с тем, чтобы 

уменьшить желудочно-пищеводный 
рефлюкс, регургитацию, ликвидировать 

пневмонию, анемию. 

Сложность хирургического лечения 

диафрагмально-плевральных грыж 
определяется многими факторами: 
экстренностью вмешательства, недораз­
витием брюшной полости и легких и, на­
конец, сочетанными пороками развития 
других органов. Кроме того, в некото­

рых случаях при наличии большого де­
фекта диафрагмы возникает необходи­
мость проведения аллопластики. 

Доступ может быть торакальным или 

абдоминальным. При абдоминальном -
легче низвести внедрившиеся органы, 
правильно расположить их в брюшной 
полости, устранить незавершенный по­

ворот. Торакальный доступ позволяет 
осмотреть гипоплазированное легкое и с 
меньшими техническими трудностями 

ушить или выполнить пластику диафраг­

мы. 

При ложной диафрагмально-плев-

ральной грыже с перемещением боль­
шого количества органов из брюшной 
полости (и недоразвитием ее) в грудную 
мы предпочитаем абдоминальный до­

ступ. 

Кишечник низводят в брюшную по­

лость. Отверстие в диафрагме устра­

няют путем сшивания краев прочными 
капроновыми или шелковыми швами. 
При пристеночном дефекте диафрагму 
подшивают и ребру. В отдельных 
случаях закрывают дефект лоскутом из 
синтетической тнани (рис. 15). Рану 
брюшной полости послойно зашивают 
наглухо. Грудную полость лучше дрени­
ровать тонкой силиконовой трубкой. 
Нередко после низведения кишечника 
под диафрагму обнаруживается несоот­
ветствие между вместимостью брюш­
ной полости и объемом кишечника. В 
этих случаях в целях профилактики 
послеоперационных осложнений, свя­
занных с повышением внутрибрюшного 

давления (особенно при послеопера­
ционном парезе кишечника), целесо­
образно не ушивать апоневроз, а 

выполнять пластику апоневроза с вы­
краиванием лоскута из обеих его поло­
вин или сшить только кожу. 

Для уменьшения внутрибрюшного 

давления, помимо искусственного обра­
зования подкожной вентральной грыжи, 

рекомендуют проводить зонд в желу­

док или накладывать декомпрессивную 

гастростому. J.S.Simpson (1969) сове-

75 

Абдоминальнан хирургия у детей 

Патология диафрагмы 

тует применять для образования вен­
тральной грыжи заплату из синтетиче­
ской ткани (силастик), которую в виде 
лент подшивают к краям ножи, апонев­

роза и брюшины и сшивают по средней 

линии. Через 2-3 дня синтетическую 
ткань начинают постепенно натягивать, 
образуя дупликатуру по средней линии, 
а через 1-1 1/2 нед после операции 
трансплантат можно удалить. 

При истинных диафрагмально-плев-

ральных грыжах целесообразно выпол­
нять боковую торакотомию в шестом-
седьмом межреберье. Перемещенные 
органы оттесняют в брюшную полость. 

Для пластики диафрагмы, как правило, 

используют местные ткани. Даже при 
значительной аплазии диафрагмы у но­
ворожденных возможно простое уши­
вание истонченной зоны без рассечения 
грыжевого мешка. В других случаях его 
частично иссекают, а дефект ушивают в 
виде дупликатуры. Швы накладывают 
на края рассеченного грыжевого мешка 
и мышечного дефекта противополож­
ной стороны. Если наружный мышеч­
ный валик не выражен, сформирован­
ную диафрагму подшивают н ребру. 
При очень больших грыжевых воротах и 
мешке, образованном только серозны­
ми листками без мышечной прослойки, 
прибегают к аллопластике. Дефект за­
крывают сеткой из синтетического ма­

териала, который подшивают к краям. 

Не следует стремиться во всех случаях 
н полному устранению грыжевого вы­
пячивания, особенно при больших гры­
жах. Это может привести, особенно 

у новорожденных, к несоответствию 

объема недоразвитого легкого и плев­
ральной полости, разрыву легкого с об­
разованием пневмоторакса. Кроме того, 

Рис. 15. Пластика диафрагмы при 

ложной диафрагмалъной 

грыже. 

а - вид диафрагмалъной грыжи со 

cmopoytbi брюшной полости; 6 - за­

ключительный этап. 

создается угроза повышения внутри-
брюшного давления. Операцию заканчи­

вают ушиванием грудной стенки с 

оставлением дренажной трубки. 

Операции при парастернальных и 

френикоперикардиальных грыжах про­

изводят путем срединной лапаротомии. 

По вскрытии брюшной полости осмат­

ривают передние отделы диафрагмы. 
При парастернальных грыжах в грыже­
вой мешок, расположенный в переднем 
отделе средостения, обычно входит 
петля поперечной ободочной кишки, но­

торую низводят в брюшную полость. 

Грыжевой мешок можно не иссекать. 

Диафрагму в области пристеночного де­
фекта подшивают шелковыми швами к 

мягким тканям передней грудной стен­
ки. Не следует подшивать задний край 
грыжевых ворот к апоневрозу перед­
ней брюшной стенки: швы хотя и на­

дежны, но приводят к значительному 

натяжению перикарда. 

При френикоперикардиальных гры­

жах грыжевой мешок отсутствует. Орга­
ны брюшной полости перемещены в по­
лость перикарда через дефект в перед­
нем отделе сухожильного центра диа­
фрагмы и перикарда. После низведения 
содержимого в брюшную полость края 
дефекта в диафрагме ушивают отдель­
ными шелковыми швами. 

Оперативное вмешательство, выпол­

няемое при острой травматической диа-
фрагмальной грыже, никаких особенно­
стей не имеет. Доступ в первую очередь 
определяется возможным сочетанным 
повреждением органов брюшной или 
грудной полости и должен быть широ­

ким, свободным. Ушивание разорван­

ной диафрагмы сочетают с тщательной 
ревизией органов. При выполнении опе­
рации в хроническом периоде грыжи 
нужно учитывать вероятность спаечного 
процесса. 

При лечении грыж пищеводного от­

верстия диафрагмы находят примене­
ние как консервативные, так и опера­
тивные методы. 

77 

Абдоминальная хирургия у детей 

Одни авторы рекомендуют начинать с 

консервативного лечения и лишь при 
его неэффективности прибегать к хирур­
гическому вмешательству. Другие при­

меняют консервативное лечение при 
грыжах, не осложненных язвенным эзо­

фагитом и вторичным стенозом. При 

выборе метода лечения необходимо 

учитывать высокую частоту осложнен­

ных форм  г р ы ж пищеводного отверстия 

диафрагмы  д а ж е у детей. Так, по 
данным симпозиума, специально посвя­

щенного проблемам  г р ы ж пищеводного 

отверстия, среди 1313 детей пептиче-
сние осложнения отмечены в 55 и сте­
нозы - в 7,7 % случаев [Coquiland S.P., 

1972]. 

Консервативное лечение целесообраз­

но при небольших грыжах, не сопро­
вождающихся признаками эзофагита и 

сужения. Этот метод включает постоян­

ное возвышенное или вертикальное по­

ложение ребенка, особенно после  к о р м ­
ления. Кормление производится дробно, 

малыми порциями через 2-2 Уг ч, на­

значают ощелачивающие растворы (ми­

неральные воды, магния сульфат, калия 

бикарбонат), у детей раннего возраста 

применяют густые смеси. Дают анти­

спастические и се дативные препараты. 

Если подобное лечение в течение 3-4 
мес безуспешно, рекомендуется опера­

тивное вмешательство [Bettexx M., 

1969]. 

Показанием к хирургическому лече­

нию служат все формы  г р ы ж пищевод­
ного отверстия диафрагмы, протекаю­

щие с выраженной клинической карти­
ной и пептическими осложнениями. 

При параэзофагеальных грыжах опе­

рации направлены на низведение кар­
диального отдела пищевода и желудка 
под диафрагму в сочетании с ушива­
нием мышечных ножек пищеводного 
отверстия. Вмешательства производят 
как абдоминальным, так и чресплев-
ральным доступом. Ушивание расши­
ренного пищеводного отверстия по Хар-

рингтону производят впереди и слева от 

пищевода, по Аллисону - позади пище­
вода, ноторый смещают кпереди и 
влево. 

После верхнесрединной лапаротомии 

левую долю печени мобилизуют и отво­
дят вправо. Желудок оттягивают за 

большую кривизну книзу и вправо, при 
этом открывается доступ к пищеводно­

му отверстию диафрагмы. Перемещен­
ный в грудную полость кардиальный от­
дел желудна низводят в  б р ю ш н у ю по­
лость. Грыжевой мешок полностью или 
частично иссекают. Для предупрежде­
ния рецидива достаточно произвести 
циркулярное частичное иссечение меш-
на в области кардии и пищеводного от­
верстия диафрагмы. Пищевод переме­
щают в переднебоковой отдел расши­
ренного пищеводного отверстия диа­
фрагмы. Под контролем зрения и паль­
ца на края пищеводного отверстия диа­
фрагмы позади пищевода накладывают 
узловые шелковые швы, сближая  м ы ­

шечные  н о ж к и . Пищеводное отверстие 

ушивают так, чтобы  м е ж д у его краем и 

пищеводом проходил кончик пальца. 
Накладывая швы в промежутке  м е ж д у 
пищеводом и аортой, следует быть 
очень  о с т о р о ж н ы м . Пищевод фикси­
руют за  м ы ш е ч н ы й слой одним-двумя 

швами к пищеводному кольцу диафраг­
м ы . Абдоминальный отдел пищевода 
сшивают со стенкой дна желудка для 
заострения угла Гиса. С этой целью дно 
желудка подшивают двумя шелковыми 
швами к вершине левого купола диа­
фрагмы. Операция заканчивается по­
слойным ушиванием раны брюшной по­
лости. 

Указанное оперативное вмешатель­

ство не исключает рецидива (до 10%) и 
не всегда устраняет желудочно-пище-

водный рефлюкс (отмечается почти у 
25 % оперированных, по данным 
H.C.Urchil, D.R.Paulson, 1967), поэтому 
пластику грыжевых ворот целесообраз­
но сочетать с антирефлюксной опера­
цией. J.Boerema, R.Germs (1955) предло­
жили фиксировать желудок по малой 

7 8