Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 16

Патология диафрагмы 

ся деформация грудной клетки, часто 
отмечаются повторные пневмонии. 

При аускультации и перкуссии выяв­

ляются некоторое ослабление дыхания 

и тимпанит на стороне поражения. В 
ряде случаев при заполнении кишечных 
петель жидким содержимым перкутор­
ный звук будет изменяться. При лево­

сторонних грыжах перкуторно и паль-
паторно не удается определить се­
лезенку. Иногда можно отметить 
некоторую асимметрию живота. 

Более чем в 50 % наблюдений при ис­

тинных диафрагмально-плевральных 

грыжах, особенно при выпячивании 
ограниченной части купола диафрагмы, 
симптомы заболевания полностью от­
сутствуют, что связано со стабильным 
положением органов, внедрившихся в 
грыжевой мешок, и отсутствием боль­
шого давления на грудные органы. Фи-
зикальные и аускультативные данные 
не позволяют выявить при небольших 
истинных грыжах каких-либо наруше­
ний. Дети внешне не отличаются от здо­
ровых, хорошо развиваются и не от­

стают от своих сверстников. 

При парастернальных  г р ы ж а х 

превалируют симптомы расстройства 
желудочно-кишечного тракта, поскольку 
сдавливание легкого, сердца при этом 
виде грыж обычно небольшое. Перио­

дически возникают боли и неприятные 
ощущения в эпигастрии, иногда рвота. 
Одышка, кашель, цианоз бывают очень 

редко, почти в 50 % случаев данный по­
рок клинически не проявляется. При 
осмотре отмечается выбухание перед-
ненижнего отдела грудины. Методом 
перкуссии и аускультации можно опре­
делить тимпанит, ослабление сердечных 

тонов, отсутствие абсолютной сердечной 
тупости. Если грыжевой мешок запол­
нен сальником или частично отшнуро-
вавшейся печенью, то, естественно, на­
ряду с ослаблением сердечных тонов 
будет отмечаться укорочение перкутор­
ного звука. 

У  ф р е н и к о п е р и к а р д и а л ь н ы х 

г р ы ж ведущими симптомами являются 
цианоз, одышка, беспокойство, реже 
рвота, возникающие в результате сме­
щения в полость перикарда петель ки­

шечника и частичной тампонады серд­
ца. Симптомы заболевания чаще появ­

ляются в первые недели и месяцы жиз­

ни, с возрастом они не исчезают. Воз­
можны ущемления выпавших в полость 
перикарда петель кишечнина. При 
осмотре, особенно у детей после 1-2 

лет жизни, выявляется выбухание груд­
ной клетки. Возможна асимметрия жи­
вота с втяжением в области левого под­
реберья. При перкуссии определяется 

исчезновение абсолютной или даже от­
носительной сердечной тупости. Сердеч­
ные тоны приглушены. 

При ретроградных френикоперикар­

диальных грыжах, когда наблюдается 

пролабирование сердца через дефект, 
на первый план выступают сердечно­
сосудистые расстройства. Этот вид диа-
фрагмальной грыжи наиболее часто 
сопровождается множественными по­
роками развития (порок сердца, транс­
позиция крупных сосудов, поликистоз 
почек и т.д.). 

У  г р ы ж  п и щ е в о д н о г о отверстия 

д и а ф р а г м ы картина в основном обу­
словлена желудочно-кишечным реф-
люксом, возникающим в результате на­
рушения функции кардиального отдела 
пищевода. Беспокойство и рвота явля­
ются ведущими симптомами заболе­
вания. 

Рвота чаще связана с приемом пищи 

• и, как правило, не поддается консерва­

тивному лечению, даже вертикальное 

положение ребенка после кормления не 
всегда дает эффект. Уменьшение пор­
ции, прием более густой пищи в боль­

шинстве случаев лишь урежают, но не 

приводят к стойкому исчезновению 

рвоты. В рвотных массах чаще находят 
желудочное содержимое, нередно с 
кровью в виде кофейной гущи (более 
чем в 20 % случаев). 

Симптомы заболевания в болыиин-

67 

Абдоминальная хирургия у детей 

стве случаев появляются рано, почти в 
половине случаев до 1 года жизни. 

Вследствие постоянной упорной 

рвоты и других расстройств дети очень 
плохо прибавляют массу тела. В некото­

рые периоды, особенно в первые 

месяцы жизни, даже теряют массу тела 
и истощаются. Дети более старшего воз­
раста физически хуже развиты. 

Очень характерными для детей ран­

него возраста являются рецидивирую­
щие аспирационные пневмонии (в 30 % 
наблюдений). 

Геморрагический синдром в виде 

нровавой рвоты, мелены (или наличия 

скрытой крови в кале) и анемии наблю­
дается почти у 50 % детей. Ведущей 

причиной анемии является пептический 
эзофагит, возникающий в результате 
постоянного забрасывания в пищевод 
кислого желудочного содержимого. Ис­

точником кровотечения являются как 

эрозии, тан и непосредственно слизи­
стая оболочка (путем диапедеза). 

На боль жалуются в основном дети 

старшего возраста, но и они не испыты­
вают той остроты болезненных ощуще­
ний, которые постоянно сопровождают 

Рис. 10. Эзофагеальная грыжа. 

заболевание у взрослых. Боли, как пра­
вило, возникают после еды, в положе­
нии лежа или при наклоне туловища, 
что связано с затеканием желудочного 
содержимого в пищевод и агрессивным 
воздействием на его слизистую обо­
лочку. 

При параэзофагеал ьной  г р ы ж е , 

особенно при больших грыжевых воро­
тах, ущемление желудка бывает очень 

редко, чаще - заворот (неполный реци­
дивирующий заворот мезентерико-ан-
сиального типа, когда желудок склады­
вается по оси, проведенной поперечно 

от центра малой кривизны к большой, 

при этом пилорический отдел смещает­

ся вверх и находится вблизи кардии). 

Ведущие симптомы при завороте же­

лудка - боль, выбухание в эпигастрии, 
тошнота, рвота. 

Характер изменений слизистой обо­

лочки пищевода изучают при фибро-

гастроскопии. Подозрение на рефлюкс-

эзофагит является, по нашему мнению, 

показанием для проведения фибро-
гастроскопии в любом возрасте ребен­
ка. Достоверным признаком рефлюкса 
является постоянное зияние кардии и 
подтекание содержимого желудка. 

Эндоскопическими критериями диа­

гностики эзофагеальной  г р ы ж и слу­
жат смещение линии пищеводно-желу-
дочного перехода выше эзофагеального 
кольца диафрагмы и пролабирование 
характерных продольных складок же­
лудка в пищевод, что особенно хорошо 
выявляется при выведении фиброскопа 
из желудна в пищевод и инсуффляции 

воздуха. У большинства больных с 
грыжей пищеводного отверстия пепти­
ческий эзофагит поражает нижнюю 

треть пищевода на протяжении 5-6 см 

или ограничивается наднардиальной зо­
ной (рис. 10). Слизистая оболочка в 
этой области ярко гиперемирована и 
эрозирована, легко кровоточит. В тяже­

лых случаях можно видеть эрозивную 

поверхность, в отдельных местах по­
крытую фибринозными пленнами, ното-

6 8 

Патология диафрагмы 

рые легно снимаются, но под ними сра­
зу открывается кровоточащая эрозиро-
ванная поверхность слизистой оболочки 
пищевода. Стриктуры, образующиеся на 
почве эрозивного эзофагита, обычно 

локализуются несколько выше - на гра­

нице средней и нижней трети пищевода. 

У детей старшего возраста для выяв­

ления рефлюкса  м о ж н о пользоваться 

методикой, рекомендуемой Б.В.Петров­

с к и м и соавт. (1966). Больному натощак 
вводят в желудок тонкий зонд. После 
этого его укладывают на спину (без по­
душки) и через зонд в желудок вливают 

1 0 0 - 3 0 0 мл воды, интенсивно подкра­

шенной метиленовым синим. Затем 
зонд медленно подтягивают до прекра­
щения свободного тока  ж и д к о с т и . Этим 
способом определяют расстояние от 
резцов до кардии. После этого устанав­
ливают зонд на 5 см выше и отсасы­
вают содержимое. Появление слизи, 
подкрашенной метиленовым синим, 
указывает на желудочно-пищеводный 
рефлюкс. Через  5 - 1 0 мин зонд уста­
навливают на  5 - 1 0 см выше и опре­
деляют, насколько рефлюкс распро­
страняется по пищеводу вверх. 

Симптомы  т р а в м а т и ч е с к и х  г р ы ж 

могут проявиться сразу после травмы, 
спустя некоторое время, а нередко 
через длительный срок. 

Мы различаем в течении травмати­

ческой диафрагмальной  г р ы ж и два пе­
риода: острый и хронический (наблю­
даются в соотношении 1:3,5 соответст­
венно). Наиболее часто это заболевание, 
по нашим  д а н н ы м , отмечают у детей 
3-7 лет. 

В остром периоде  с и м п т о м ы повреж­

дения диафрагмы часто замаскированы 
и отодвинуты на второй план, что 
усложняет диагностику. Повреждение 
диафрагмы и одномоментное пролаби-
рование в грудную полость брюшных 
органов обычно сопровождаются за­
трудненным, кряхтящим дыханием, 
о д ы ш к о й ,  в ы р а ж е н н ы м цианозом, рво­

той. 

Оттенок перкуторного звука зависит 

от того, какие органы сместились в 
грудную полость: при пролабировании 
полых органов возникает тимпанит или 

коробочный звук; при перемещении 
печени и селезенки отмечается укороче­
ние звука. Необходимо помнить, что 

разрыв диафрагмы часто сопровождает­

ся довольно интенсивным гемоторак­
с о м , в результате чего перкуторный 
звук над соответствующей половиной 
грудной клетки укорачивается. Кан пра­
вило, выявляется смещение органов 
средостения и сердца в здоровую сто­
рону, определяется ослабление дыхания 
на стороне поражения. Болезненность и 
степень напряжения  м ы ш ц брюшной 
стенки зависят от сочетанного повреж­
дения органов грудной и брюшной по­
лостей. 

Диагностика повреждения диафрагмы 

облегчается в случаях, требующих экс­
тренной лапаротомии в связи с трав­
м о й внутренних органов. При этом сле­
дует помнить, что при операции, пред­
принятой по поводу травмы живота, по­

м и м о осмотра всех органов брюшной 
полости, должна быть проведена реви­

зия диафрагмы. 

Иногда  с и м п т о м ы разрыва диафраг­

мы  д а ж е в остром периоде могут быть 

с к у д н ы м и , особенно в тех случаях, ког­
да не наблюдается значительного про-

лабирования брюшных органов в груд­

ную полость и нет сочетанных повреж­

дений. В этих случаях после травмы 
дети предъявляют лишь небольшие жа­
лобы: болезненность, затрудненное 
дыхание. В последующем у ребенка мо­
ж е т наступить постепенно ухудшение 

или улучшение самочувствия, но затем, 
спустя несколько недель, месяцев, дети 
начинают предъявлять жалобы, харак­

терные для хронической диафрагмаль­

ной  г р ы ж и . 

Хронический период диафрагмальной 

г р ы ж и сопровождается жалобами на 
периодические боли или неприятные 

ощущения в животе, боку или в груди, 

6 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

вознинающие при беге, быстрой ходьбе, 
после еды, одышну при физической на­
грузке. Нередко, особенно у детей стар­
шего возраста, ведущим  с и м п т о м о м 
является чувство тяжести в подложеч­
ной области, возникающее после прие­
ма пищи, в связи с чем они ограничи­
вают себя в еде, при этом рвота прино­

сит облегчение. 

При целенаправленном опросе детей 

или их родителей удается установить 

причинную связь  м е ж д у травмой и раз­

витием клинических симптомов. Почти 
все дети с травматическим разрывом 
диафрагмы отстают в физическом раз­
витии; иногда  м о ж н о видеть асиммет­
рию грудной клетки (выбухание пора­
женной стороны), отставание ее при 

дыхании. Перкуторные и аускультатив-

Рис. 11. Ложная диафрагмалъно-плев-

ральная грыжа слева. Видны 

кольцевидные тени петель 

кишечника, смещение орга­

нов средостения вправо (ме-

диастинальная грыжа). 

ные данные изменчивы и зависят от пе­
ремены положения больного, степени 
наполнения кишечника и желудка. Не­
редко прослушиваются  ш у м плеска и 
перистальтические  ш у м ы в грудной по­

лости. Сердечные тоны приглушены, 
чаще выслушиваются лучше на здоро­

вой стороне. По нашим данным, бес­

симптомное течение заболевания у де­
тей  м о ж е т наблюдаться нередко (в 

15 % наблюдений). 

Р е н т г е н о л о г и ч е с н а я  н а р т и н а 

Для  д и а ф р а г м а л ь н о - п л е в р а л ь -

н ы х ложных  г р ы ж характерны кольце­
видные просветления на всей половине 
грудной клетки, преимущественно слева 
(рис. 11). У детей первых дней  ж и з н и , 
как правило, трудно выявить границу 
коллабированного легкого на стороне 
поражения. Кольцевидные тени обычно 
имеют пятнистый рисунок без четкого 
контурирования  к а ж д о й полости, про­
зрачность этих полостей несколько 
больше выражена к периферии. Харак­
терна изменчивость положения и форм 
участнов просветления и затемнения. 
Этот признак удается установить путем 
сравнения двух рентгенограмм, сделан­

ных через некоторый промежуток вре­
мени. При ложных грыжах нан в пря­
мой, так и в боковой проекциях почти 
всегда  м о ж н о проследить контуры 
обоих куполов диафрагмы, располагаю­
щихся на обычных уровнях. Подвиж­
ность диафрагмы на стороне дефекта 
резко снижена, а при аплазии купол не 
дифференцируется. 

Смещение органов средостения и 

сердца зависит от объема пролабиро-
вавших в грудную полость органов. У 

новорожденных и детей первых меся­
цев  ж и з н и смещение бывает столь 

значительным, что нередко создается 
впечатление врожденной декстрокар­
дии. Рисунок здорового легкого на­
столько усилен, что напоминает частич­

но ателектазированное легкое. Нередко 

7 0