Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 14

ГЛАВА 

v 3 Патология 

диафрагмы 

• Диафрагмальные грыжи 

Под этим понимают перемещение ор­

ганов брюшной полости в грудную 
через естественное или патологическое 
отверстие в грудобрюшной преграде. В 
отличие от  г р ы ж других локализаций 
диафрагмальная грыжа не всегда со­
держит весь комплекс таких обязатель­
ных компонентов, как грыжевой мешок, 
грыжевые ворота. 

Диафрагмальные  г р ы ж и у детей 

появляются в основном в результате 

неправильного формирования грудо­
брюшной преграды в процессе эмбрио­
генеза. Недоразвитие  м ы ш ц в отдель­

ных участках диафрагмы  м о ж е т при­
вести к возникновению  г р ы ж с  м е ш ­

к о м , стенки которого состоят из сероз­
ных покровов - брюшинного и плев­
рального листков. Способствует растя­
ж е н и ю этого покрова разность давле­

ния в грудной и брюшной полости и пе­
ремещение органов. Такие  г р ы ж и могут 

образоваться в среднем отделе диа­
фрагмы непосредственно за грудиной 

(грыжа Ларрея). Грудинно-реберные 
г р ы ж и , располагающиеся от средней ли­
нии вправо, называют грыжей Мор-
ганьи. 

Формирование  г р ы ж как с  м е ш к о м 

(истинных), так и без него (ложных) в 
области заднебонового ската диафраг­
мы связывают с недоразвитием столбов 
Ускова и незаращением располагающе­
гося  м е ж д у ними перитонеального ка­
нала. Постепенное перерастяжение тон­
кой брюшинно-реберной перепонни 
приводит к образованию мешка, т.е. н 
истинной грыже. При разрыве перепон­
ки возникает дефект в грудобрюшной 
преграде, через который брюшные орга­

ны перемещаются в грудную полость 
(ложная грыжа). Аплазия диафрагмы 
возможна, если остановка ее развития 
произошла на самых ранних периодах 
эмбрионального формирования. 

Перемещение брюшных органов в 

грудную полость  м о ж е т произойти и в 
области естественных отверстий диа­
фрагмы, и в отделах диафрагмы, в фи­
логенетическом отношении более моло­
дых (пояснично-реберный отдел). На 
возможность образования сквозного 
щелевидного дефекта в реберно-позво-
ночном отделе указывал еще в  1 8 5 0 г. 
Бохдалек, связывая его с относительно 
в ы с о к и м внутрибрюшным давлением и 
недоразвитием этого отдела диафраг­
мы. Многие авторы этот щелевидный 
дефект называют бохдалековой щелью. 

Формирование  г р ы ж в области пище­

водного кольца диафрагмы связано с 
з а д е р ж к о й темпов опускания дефини­

тивного желудка в процессе эмбриоге­

неза и отсутствием облитерации брю­
шинных листков,  о к р у ж а ю щ и х желу­
док, при этом и происходит недораз­
витие мышечных ножек диафрагмы. 

Еще окончательно не выяснено, в ка­

кие сроки происходит перемещение ор­
ганов и формирование  г р ы ж и . Ряд авто­
ров считают, что сквозные дефекты го­
ворят о смещении органов еще в 
эмбриональном периоде, истинные 
г р ы ж и возникают значительно  п о з ж е у 
плода. 

В 1973 г. принята нлассифинация, в поте­

рей врожденные диафрагмальные грыжи 

делятся на три группы. 

1. Эмбриональные, или ложные, грыжи, 

образующиеся в результате прекращения 

Абдоминальная хирургия у детей 

развития задней части диафрагмы в период 
до 2-3 мес внутриутробной жизни. 

2. Грыжи плода, вознинающие вследствие 

нарушения процессов формирования диа­
фрагмы, при этом образуется истинная 
грыжа с грыжевым мешном, состоящим из 
серозных оболочен грудной и брюшной 
полостей. 

3. Релансация диафрагмы, появляющаяся 

в перинатальном периоде, нан результат 
акушерсного паралича диафрагмального нер­
ва. 

Травматичесние диафрагмальные гры­

жи образуются, по-видимому, в резуль­

тате резного повышения внутрибрюшно-

го давления, возникающего при тяже­

лых занрытых повреждениях грудной 
нлетни, живота и таза и приводящего н 

разрыву диафрагмы. При падении на 
область таза вследствие противоудара 
м о ж е т произойти разрыв напряженной 
в этот момент диафрагмы. Определен­
ное влияние на разрыв диафрагмы при 

тупой травме оказывает степень напол­

нения полых органов: при ее увеличении 
создаются более благоприятные условия 
для передачи гидравлического напряже­
ния. Чаще повреждается левый нупол 

диафрагмы, значительно реже - пра­

вый, так как он защищен снизу пе­

ченью. Разрыв отмечается как в сухо­
жильной, так и в мышечной части диа­
фрагмы. При сдавлении грудной клетки 

м о ж е т наблюдаться отрыв диафрагмы 
от грудной стенки. Обычно травматиче­
ские  г р ы ж и бывают  л о ж н ы м и и очень 
редко истинными. 

Наиболее полную классификацию 

предложил С.Я.Долецкий (1960). 

Эта классификация удобна в практи­

ческом отношении, легко запоминается, 
несложна и отражает существенные 
признаки наиболее часто встречаемых 
г р ы ж . Вызывает возражение лишь 
выделение автором  г р ы ж собственно 
диафрагмы, как будто  г р ы ж и эзофаге-
альные, ретростернальные (или передне­
го отдела диафрагмы), френиноперикар-
диальные не являются  г р ы ж а м и „соб­
ственно диафрагмы". 

I. Врожденные диафрагмальные грыжи 

1. Грыжи собственно диафрагмы 

А. Выпячивание истонченной зоны 

диафрагмы (истинные грыжи) 
а) выпячивание ограниченной 

части нупола 

б) выпячивание значительной 

части нупола 

в) полное выпячивание одного 

нупола (релансация) 

Б. Дефекты диафрагмы (ложные 

грыжи) 
а) щелевидный задний дефект 
б) значительный дефект 
в) отсутствие одного нупола 

(аплазия) 

2. Грыжи пищеводного отверстия 

диафрагмы (истинные грыжи) 

А. С приподнятым пищеводом 

Б. Параэзофагеальные 

3. Грыжи переднего отдела диафрагмы 

A. Передние грыжи (истинные 

грыжи) 

Б. Френоперикардиальные грыжи 

(ложные грыжи) 

B. Ретроградные френоперикар­

диальные грыжи (ложные грыжи) 

II. Приобретенные диафрагмальные 
грыжи 

1. Травматические грыжи 

А. Разрывы диафрагмы (ложные 

грыжи) 
а) острая травматическая грыжа 
б) хроническая травматическая 

грыжа 

Б. Травматичесние выпячивания 

диафрагмы (истинные грыжи) 

2. Нетравматические диафрагмальные 
грыжи 

Мы придерживаемся классификации 

С.Я.Долецного, но изменяем некоторые 

названия. Так,  г р ы ж и собственно диа­

фрагмы мы называем диафрагмально-
плевральными  г р ы ж а м и , передне-диа-

Рис. 9. Вмдьг диафрагмальных грыж 

(схема). 

6 0 

Патология диафрагмы 

Абдоминальная хирургия у детей 

фрагмальные - парастернальными (по 

Б.В.Петровскому и соавт., 1966), 

выделяя редко встречающиеся  г р ы ж и 
френикоперикардиальной локализации. 
Д а ж е если парастернальные  г р ы ж и 

внедряются в плевральную полость, это 
происходит в основном через передний 
отдел диафрагмы. 

Без детализации классификация 

выглядит следующим образом: 

I. Врожденные диафрагмальные грыжи 

1. Диафрагмально-плевральные грыжи 

2. Грыжи пищеводного отверстия 
3. Парастернальные грыжи 
4. Френоперинардиальные грыжи 

II. Приобретенные грыжи 

1. Травматичесние 

2. Нетравматичесние (рис. 9) 

Д и а ф р а г м а л ь н о - п л е в р а л ь н а я 

г р ы ж а  м о ж е т быть истинной и ложной. 
При истинной  г р ы ж е всегда существует 
грыжевой мешок, роль которого вы­
полняет истонченный участок диафраг­

м ы , ноторый в различной степени 
выпячивается в плевральную полость. 

Выпячивание  м о ж е т занимать ограни­
ченную часть диафрагмы, быть значи­
тельным или полным, когда наблю­
дается истончение и высокое стояние 
всего купола диафрагмы (релаксация). 
Дефект  м о ж е т быть щелевидным при­
стеночным в пояснично-реберном отде­
ле (щель Бохдалека) и значительным - в 
этом случае дефект занимает задне-

центральный или боковой отделы диа­

фрагмы. 

Г р ы ж и  п и щ е в о д н о г о  о т в е р с т и я 

диафрагмы всегда относятся к истин­

н ы м и разделяются на две большие 
группы - параэзофагеальные и эзофа-
геальные. Для параэзофагеальных  г р ы ж 
характерно смещение  б р ю ш н ы х органов 

вверх  р я д о м с пищеводом. При эзофа-
геальных грыжах пищеводно-желудоч-
ный переход располагается выше 

уровня диафрагмы, несмотря на это, 

пищевод имеет нормальную длину, но 

приподнят, из-за чего он  м о ж е т быть 

деформирован, изогнут.  Г р ы ж и пище­

водного отверстия не являются фикси­

рованными. Степень смещения кверху и 
форма желудка могут меняться в зави­
симости от положения больного, степе­
ни заполнения и состава  с о д е р ж и м о г о 
желудка (плотная пища,  ж и д к а я , газ). 

Перемещение желудка при грыжах пи­
щеводного отверстия  м о ж е т быть час­
тичным или полным. 

Различают правосторонние, левосто­

ронние, двусторонние и центральные 
г р ы ж и пищеводного отверстия. 

П а р а с т е р н а л ь н ы е  г р ы ж и  и с т и н ­

н ы е разделяются на загрудинные и за-
грудинно-реберные. Эти  г р ы ж и прони-
нают из брюшной полости в грудную 
через истонченный отдел диафрагмы 
(щель Ларрея). Ряд авторов левосторон­
н ю ю  г р ы ж у называют грыжей Ларрея, 
правостороннюю - грыжей Морганьи 
[Rizscher M., 1957]. 

Ф р е н о п е р и н а р д и а л ь н ы е  г р ы ж и 

являются  л о ж н ы м и , дефект распола­
гается в сухожильной части диафрагмы 
и прилегающем к нему отделе перикар­
да. Через этот дефект брюшные органы 

могут непосредственно смещаться в по­
лость перинарда и наоборот - тогда 
сердце частично вывихивается через 
дефект в  б р ю ш н у ю полость. 

Диафрагмальные  г р ы ж и у новорож­

денных встречаются в  0 , 1 3 - 0 , 4 5 % 
случаев. Почти в 90 % наблюдений пе­

ремещение органов брюшной полости в 
грудную происходит через обширный 

задний щелевидный дефект, который, 

как правило, расположен слева. Двусто­
ронние ложные  г р ы ж и наблюдаются 
в 3,5 % случаев и несовместимы с 
ж и з н ь ю . Другие виды диафрагмальных 
г р ы ж в периоде новорожденности обна­

руживаются довольно редко, в 2-5 % 
наблюдений. 

Анализ 143 случаев врожденной диа-

фрагмальной  г р ы ж и , проведенный L.Da-
vio (1976), показывает, что почти в 50 % 

из них обнаруживаются сочетанные по­

роки развития: в 28 % - поражения ц,ен-

62