Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 12

Патология брюшной стенни 

Рис. 6. Большая эмбриональная грыжа. 

печени. В меньшем проценте случаев 
грыжа представляет собой лишь не­
большое расширение основания пупо­
вины и содержит одну петлю кишечни­
ка (рис. 6). 

При эмбриональных грыжах пупочно­

го канатика содержимым грыжевого 

мешка могут быть практически все ор­
ганы брюшной полости, а при сопутству­
ющих дефектах диафрагмы даже серд­
це и легкие. Дефект передней брюшной 

стенки у основания грыжевого мешна 

может иметь в диаметре 10 см и более. 
Размеры дефекта не всегда пропорцио­
нальны размерам грыжевого выпячива­
ния. 

По границе грыжевого мешка с пе­

редней брюшной стенкой выражен кож­
ный валик, иногда кожа может захо­

дить на грыжевое выпячивание и час­
тично покрывать его. 

По общепринятой классификации 

грыжи пупочного канатика делят на 
малые (диаметр дефекта до 5 см), 

средние (до 10 см) и большие (более 

10 см). 

Состояние ребенка обусловливается 

сочетанием ведущих моментов: формой 

грыжи, ее размерами, перинатальной 
патологией (степень доношенности, со-

четанные и сопутствующие пороки раз­

вития, присоединившиеся осложнения). 

Характерные осложнения - прорыв и 

инфицирование оболочек в родах с по­
следующим развитием перитонита. 

Ошибки диагностики связаны с незна­

нием патологии или поверхностным 

осмотром ребенка. Известны наблюде­

ния, когда низкое наложение скобки на 

пуповину при малых размерах грыж яви­

лось причиной ущемления кишечных 

петель. Во избежание подобных ослож­
нений рекомендуется перед перевязкой 

тщательно осмотреть основание пупови­
ны и при выявлении утолщения лигатуру 
или скобку накладывать выше утолще­
ния и консультировать таких детей с хи­
рургом. 

51 

Абдоминальная хирургия у детей 

Для исключения сочетанных пороков 

развития кишечника прибегают к обзор­
ной рентгенографии брюшной полости. 

Дифференциальную диагностику 

грыжи пупочного канатика проводят 
главным образом с гастрошизисом, ко­
торый представляет собой парамедиан-
ный, обычно правосторонний, сквозной 
дефект передней брюшной стенки. 

Выпавшие органы брюшной полости 

при гастрошизисе не покрыты брюши­
ной и всегда значительно изменены. 

Лечение. При грыжах пупочного ка­

натика применяют оперативный и кон­
сервативный методы лечения. Среди 
оперативных - одномоментная пластика 
передней брюшной стенки после удале­
ния грыжевого мешка и этапные опера­
ции по методу Гросса или Шустера. 

При выборе метода лечения руко­

водствуются следующими моментами. 
Во-первых, нельзя допускать быстрого 
заполнения брюшной полости содержи­
мым большого грыжевого мешка, так 
как это чревато опасностью повышения 
внутрибрюшного давления и поднятия 
куполов диафрагмы. В связи с тем что 
компенсаторная возможность новорож­
денных невелика, при резком повыше­
нии внутрибрюшного давления быстро 
развивается расстройство дыхания, воз­
никают ателектазы. Одновременно от­

мечается сдавление нижней полой 

вены, сопровождающееся застоем кро­
ви в нижних конечностях. Подобные на­
рушения дыхания и кровообращения 
могут привести к летальному исходу. 

Во-вторых, нельзя пренебрегать ма­

лой емкостью недоразвитой брюшной 

полости и ее несоответствием размерам 
грыжи. При значительной степени не­
соответствия одномоментное устране­
ние омфалоцеле может привести к ле­
тальному исходу. 

Третьим моментом, влияющим на хи­

рургическую тактику, является тяжелое 
состояние ребенка (глубокая недоно­
шенность, внутричерепная родовая 

травма, дыхательные расстройства, 

врожденный порок сердца и т.п.), ното-
рое может явиться противопоказанием 
к проведению наркоза и любой опера­
ции. 

Необходимым условием для проведе­

ния оперативного лечения является от­

сутствие инфицирования оболочек и 

противопоказаний со стороны общего 
состояния. 

Предоперационная подготовка прово­

дится по общим правилам. При выборе 
метода обезболивания обязательным 

условием является сохранение спонтан­

ного дыхания во избежание просмотра 
резкого повышения внутрибрюшного 
давления. В желудке оставляют посто­
янный зонд. 

Выбор тактики оперативного лечения 

детей с грыжей пупочного канатика ши­

роко обсуждался в печати, в результате 
чего выработаны четкие показания к 
различным способам операции. 

Техника операции при малых и 

средних  г р ы ж а х . Культю пуповины, 

грыжевой мешок и кожу тщательно об­
рабатывают 2 % раствором настойки 
йода. Пуповинный остаток перевязы­
вают шелковой лигатурой, отсекают, 
культю обрабатывают настойкой йода. 
Соблюдая стерильность, руками осто­
рожно пытаются вправить содержимое 
грыжевого мешка, ориентируясь на 
дыхание ребенка. 

При достаточных размерах брюшной 

полости удается довольно легко впра­

вить содержимое без нарушения дыха­
ния, при этом свободно сопоставляются 

края кожи. У таких больных показано 
проведение радинальной одномомент­
ной пластики передней брюшной стен­
ки. Отступя 2-3 мм от края дефекта, де­

лают очерчивающий разрез (предвари­
тельно производят гидравлическую пре­

паровку тканей 0,25 % раствором ново­
каина). Края кожи отсепаровывают, ис­

секают оболочки грыжевого мешка, ли-

гируют пуповинные сосуды. Если при 
ревизии обнаруживают необлитериро-
ванный желточный проток, его удаляют, 

52 

Патология брюшной стенки 

выполняя клиновидную резекцию несу­
щей кишечной петли. Кишечные петли и 
печень вправляют в брюшную полость, 
края дефекта послойно ушивают наглу­

хо. 

При недоразвитии брюшной полости, 

когда пробное вправление грыжевого 

содержимого затруднено и вызывает 

нарушение ритма дыхания, производят 

частичное иссечение оболочек, мышеч-

но-апоневротическую часть брюшной 
стенки частично ушивают узловыми 
швами, края кожи сшивают над оболоч­
ками. 

Техника операции при боль­

ших  г р ы ж а х . Двухэтапный способ 

описал R.Gross в 1 948 г.Иультю пупови­

ны, оболочки грыжевого мешка и кожу 
вокруг тщательно обрабатывают 2 % 
раствором настойки йода. Пуповинный 

остаток прошивают кетгутом и отсека­

ют. Производят окаймляющий разрез 
кожи вокруг грыжевого выпячивания, 
после чего осторожно, чтобы не повре­

дить оболочки грыжевого мешка, 
удаляют кожный валик. Кожу с под­

кожной клетчаткой широко мобилизуют 
в стороны до аксиллярных линий, вниз 

до лобка и сшивают по средней линии 

над грыжевым мешком. Накладывают 
стерильную давящую повязку (под кон­

тролем дыхания). Через 2 нед повязку 
заменяют бандажем, ношение которого 
обязательно вплоть до 2-го этапа опера­

ции. Пренебрежение бандажем приво­

дит из-за растяжимости кожи к разви­
тию больших, иногда трудно устрани­

мых вентральных грыж. 

Многоэтапный способ оперативного 

лечения предложил S.R. Shuster в 

1967г., который, подробно изучив взаи­

моотношения содержимого больших 
грыж с передней брюшной стенкой, 
выявил, что прямые мышцы живота 
располагаются не всегда с боков от 
грыжевого содержимого, а в ряде 
случаев под ним. При этом создаются 
неблагоприятные условия для вправле­
ния грыжевого содержимого вследст­

вие перераспределения давления и 

значительного увеличения его в боль­

шом грыжевом мешке по сравнению с 

давлением в недоразвитой брюшной 
полости. Суть предложенного метода 
заключается в постепенном выравнива­
нии давления за счет растяжения 

прямых мышц живота. С этой целью к 
краям дефекта прямых мышц S.R.Shus­
ter предложил подшивать две полу­
кружные тефлоновые мембраны, кото­
рые сшивают по средней линии и погру­
жают под кожу. При этом часть грыже­
вого содержимого сразу уходит в 
брюшную полость. Через 5-10 дней 

после первого этапа создаются условия 
для частичного иссечения тефлонового 
покрытия и избытка кожи. Дальнейшее 
оперативное лечение проводится по­
этапно. По данным автора, в 2-3 этапа 

удается излечить самые большие 

грыжи. 

К о н с е р в а т и в н ы й метод нашел 

широкое применение в конце 50-60-х 
годов. Впервые методика консерватив­
ного лечения была применена в 1899 г. 
M.Grob в 1957 г. сообщил об успешном 
излечении 16 новорожденных с боль­
шими грыжами пупочного канатика. В 
последние годы интерес к этому методу 
вновь возрос. 

Показанием к консервативному лече­

нию считают большие размеры грыжи, 

а также позднее поступление ребенка, 
когда оболочки уже инфицированы, 
неблагоприятный преморбидный фон, 
делающий оперативное вмешательство 
невозможным. 

Метод основан на образовании за­

щитной ноагуляционной корки, под ко­

торой происходит образование грануля­

ций, а затем эпителизация грыжевого 
мешка. Широкое распространение полу­
чило местное применение таких дубя­
щих и антисептических веществ, как 2 % 
раствор настойки йода, спирт, меркур-

хром, раствор перманганата калия. 

Техника обработки оболочек 

г р ы ж е в о г о  м е ш к а . Культю пуповины 

53 

Абдоминальная хирургия у детей 

у основания перевязывают шелковой 
лигатурой и отсекают. Оболочки грыже­
вого мешка обрататывают 70 % спир­
том, 2 % настойкой йода или крепким 
раствором перманганата калия. После 
подсыхания оболочек процедуру повто­
ряют 3-4 раза. Ребенка укладывают в 
кювез или под каркас. В течение первых 
суток оболочки обрабатывают каждые 

1-1

  1

/ г ч . Образуется плотная, непрони­

цаемая для микроорганизмов корка. 
После ее образования на грыжевое 

выпячивание накладывают асептиче­
скую давящую повязку. Ежедневно об­
рабатывают спиртом и йодом покрытое 
коркой грыжевое выпячивание. Оттор­
жение оболочки наступает к 3-4-й неде­
ле, полная эпителизация отмечается 
через 2-2 '/г мес. В ходе этого процес­
са грыжевой мешок уплощается и 
уменьшается, органы постепенно погру­
жаются в брюшную полость (рис.7). 

Консервативное местное лечение про­

водится в сочетании с антибактериаль­
ной, дезинтоксикационной, стимулирую­
щей терапией. 

Возможны осложнения: разрыв обо­

лочек при грубом манипулировании, 
сепсис в результате накопления пита­
тельной среды для микроорганизмов 
под струпом; замедленный процесс 
эпителизации, требующий длительного 

пребывания в стационаре (в ряде 
случаев до 4-5 мес). Описаны случаи 
отравления меркурхромом. 

После нонсервативного или этапного 

хирургического лечения формируется 

вентральная грыжа, форма и размеры 
которой зависят от правильности веде­
ния ребенка после завершения лечения. 
В комплекс лечения входят: давящая 
повязка, бандаж, тренировка брюшной 
полости путем регулярных осторожных 
попыток погружения содержимого. 

В 1967 г. S.R.Shuster отмечал, что 

летальность при больших грыжах дости-

Рис. 1. Эмбриональная (вентральная) грыжа. Боль­

ной после консервативного лечения. 

54