Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 13

Патология брюшной стенни 

гает 80 %. По данным T.C.Moore, при 
малых и средних грыжах без сочетан-

ных пороков летальность составляет 

12 %; среди детей, родившихся с мас­

сой 2 600 г, - 65 %. 

Наилучшим способом лечения яв­

ляется радикальная пластина перед­

ней брюшной стенни. 

T.C.Moore (1977), располагающий наи­

большим количеством наблюдений (236 
больных), сообщает о 7 % летальности 
после первичной пластики, после этап­
ного лечения, в том числе с примене­
нием синтетических материалов, леталь­
ность составила 65 %. Из этого следует, 
что когда первичная пластика невоз­

можна, необходим тщательный анализ 

условий применения методов этапного 
оперативного и консервативного лече­

ния. Правильная хирургическая тактика 
позволяет излечить большую часть де­

тей с благоприятным преморбидным 
фоном. 

• Вентральная грыжа 

Она является следствием консерва­

тивного лечения или этапного оператив­

ного лечения грыж пупочного канатика. 
Их особенности заключаются в том, что 
внутренние органы, находящиеся в 
грыжевом мешне, никогда не имели 
своего вместилища в брюшной полости, 
которая у большинства пациентов недо­
развита. Содержимым вентральных 

грыж являются кишечные петли и пе­

чень. 

Классифицируют вентральные грыжи 

по величине: 1) небольшие, при которых 

дефект в апоневрозе не превышает 
8-10 см; 2) большие - с дефектом 
свыше 10-1 2 см; 3) гигантские - более 

15 см. 

Пользование этой классификацией 

затруднено в связи с тем, что кишечные 

петли часто фиксированы к передней 
брюшной стенке и выяснить размеры 

дефекта апоневроза у значительной 
части больных удается на операции. 

В клинике принята классификация, 

основанная на размерах грыжи и анато­
мических взаимоотношениях ее компо­
нентов. На основании этих признаков 
грыжи подразделяются на вправимые и 
невправимые. Среди невправимых 
выделяют грыжи с широким основа­

нием (формы средней тяжести) и ги­
гантские с узким основанием (тяжелая 
форма). 

При осмотре ребенка по проекции 

пупка определяется грыжевое выпячи­
вание, покрытое рубцово-измененной 
кожей. При вправимых грыжах сообще­
ние с брюшной полостью широкое. В го­
ризонтальном положении органы (ки­
шечные петли, иногда часть печени) лег­
ко вправляются в брюшную полость, на­
рушений дыхания и гемодинамики при 
этом не отмечается; общее состояние 
детей удовлетворительное. 

Значительно реже грыжи имеют узкую 

ножку, способствующую высокой под­
вижности грыжевого мешка с тенден­

цией к перекруту. Эти пациенты пред­

почитают лежать, при движении при­

держивают грыжевое выпячивание ру­

ками. 

При наблюдении за детьми с больши­

ми вентральным грыжами нашли под­

тверждение данные S.R.Shuster (1967) о 
том, что прямые мышцы тольно ка­

жутся лежащими на периферии грыже­
вого мешка, на самом деле они укоро­
чены, приближены друг к другу по 
средней линии и находятся позади со­

держимого грыжевого мешка. Задняя 

поверхность прямых мышц почти каса­
ется передней поверхности тел позвон­
ков, в результате чего емкость брюш­
ной полости мала. В процессе роста, 
когда ребенок начинает вставать и хо­
дить, внутибрюшное давление растяги­
вает больше кожу, чем брюшную по­
лость, и грыжа увеличивается. При по­
пытке вправления грыжи у этих боль­
ных возникает беспокойство, нарушение 

дыхания и гемодинамики. 

Развитию мышц брюшной стенки и 

55 

Абдоминальная хирургия у детей 

брюшной полости способствует еже­

дневный массаж и вправление грыже­

вого содержимого. Этой методике еще 
в период лечения омфалоцеле обучают 
мать, которая осуществляет уход за ре­
бенком вплоть до оперативного лечения 
вентральной грыжи. После выписки из 

стационара ребенок носит бандаж, 

препятствующий перерастяжению кожи. 

Лечение оперативное. Оптимальным 

сроком для устранения вентральной 
грыжи является возраст 1-1

 1

/г года. 

Перед операцией обязательны исследо­
вания функционального состояния орга­
нов дыхания и кровообращения. 

Импедансная плетизмография в соче­

тании с общей плетизмографией позво­
ляет измерить в физиологических усло­
виях частоту естественного дыхания, 
соотношение продолжительности вдоха 
и выдоха, дыхательный объем, минут­

ный объем дыхания, количественно 
оценить аэродинамическое сопротивле­
ние и работу по его преодолению. Кро­
ме импедансной плетизмографии, для 

оценки состояния ребенка применяют 
ЭКГ, реографию печени и конечностей, 
исследуют показатели газов крови до и 

после вправления. На основании полу­

ченных данных решают вопрос об объе­
ме операции. 

Выбор хирургической тактики имеет 

первостепенное значение. От этого в 
значительной степени зависят резуль­

таты лечения. Наш опыт свидетель­
ствует о том, что послойное ушивание 

краев дефекта показано только при 
достаточных размерах брюшной поло­
сти, когда удается относительно легко 
вправить внутренние органы и без осо­

бого натяжения сблизить края дефекта. 

При несоответствии брюшной полости 

размерам грыжи, когда ощущается 
сильное натяжение тканей или вправле­

ние содержимого сопровождается нару­
шением ритма дыхания, производят 
мышечно-апоневротичесную пластику. 

Техника  м ы ш е ч н о - а п о н е в р о т и -

ческой пластики (рис.8). Проводят 

окаймляющий разрез вокруг рубцово-
измененной ткани, которую иссекают, 
кожу боковых отделов отсепаровывают. 
Края мышечно-апоневротического де­

фекта выделяют (желательно без 

вскрытия брюшной полости) и ушивают 

без натяжения. От верхнего до нижнего 

края мышечно-апоневротического де­
фекта проводят полукружный разрез на 

одной или обеих сторонах (в зависимо­
сти от размеров оставшегося дефекта). 
От разреза в медиальном направлении 
до края дефекта мобилизуют наружный 
листок апоневроза вместе с прилежа­

щими волокнами прямой мышцы. Пос­

ле разделения перемизиума выкроен­

ный лоскут, как лист книги, откидывают 
в сторону дефекта и, покрывая его, 

сшивают с противоположной стороной 
дефекта (при одностороннем лоскуте) 

или оба выкроенных лоскута сшивают 
по средней линии. Кожу сшивают узло­
выми шелковыми швами. В подкожной 
клетчатке на сутки оставляют резиновые 
выпускники. 

При больших и гигантских грыжах, 

когда ревизия обнаруживает явное не­
соответствие размеров брюшной поло­
сти и грыжевого содержимого, показан 
этапный метод лечения. Обязательным 
условием первого этапа является рас­

ширение входа в брюшную полость пу­

тем рассечения нижнего края мышечно-
апоневротического дефекта. Грыжевой 

мешок частично иссекают в нижней 

части без расслаивания его элементов. 

На края раны через все слои наклады­
вают узловые швы. В зависимости от 
величины вентральной грыжи для устра­
нения ее требуется проведение 2-3 эта­
пов. Завершающий момент - мышечно-

апоневротическая пластика передней 
брюшной стенки. 

Рис. 8. Мышечно-апоневротическая 

пластика дефекта при вен­

тральной грыже: 

а - выкраивание лоскутов; б - за­

крытие дефекта. 

56 

Патология брюшной стенни 

Абдоминальная хирургия у детей 

Возможно применение аллопласти-

чесного материала. 

При выполнении завершающего этапа 

тщательно выделяют органы брюшной 

полости из сращений, что позволяет 
дистопированной печени принять нор­
мальное положение. При погружении 
печени тщательно контролируют поло­
жение печеночных вен; перегиб приво­

дит н застою в портальной системе и 

нарушению гемодинамики. 

Правильное ведение таких больных 

между этапами операции-массаж, ле­
чебная гимнастика, ношение бандажа, 
регулярная тренировка брюшной поло­

сти путем вправления грыжевого содер­

жимого - способствуют развитию 
брюшной полости и предупреждению в 
послеоперационном периоде осложне­
ний в виде резкого повышения внутри-
брюшного давления. 

Для обезболивания предпочтителен 

интубационный наркоз в комбинации с 
продленной перидуральной анестезией, 
которая способствует благоприятному 

течению послеоперационного периода: 

снижает боли и способствует борьбе с 
парезом кишечника и профилактике 
пневмонии. В течение 2-3 сут дети пос­
ле устранения больших вентральных 

грыж получают парентеральное питание, 
сердечные средства и гормональные 
препараты (микродозы гидрокортизона 
коротким циклом на 5-7 дней). 

Вследствие врожденной слабости апо­

невроза брюшной стенки вентральные 
грыжи нередко сочетаются с паховыми. 
Паховая грыжа, служащая как бы кла­
паном для сброса внутрибрюшного дав­

ления, после устранения вентральной 
грыжи является благоприятным факто­
ром. Таким образом, устранение пахо­
вых грыж целесообразно проводить не 

ранее чем через 3-6 мес после за­
вершения хирургического лечения 
вентральной грыжи. 

Дети, успешно перенесшие оператив­

ное лечение, в дальнейшем растут и 
развиваются нормально.