Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 11

Патология брюшной стенни 

Рис. 4. Больной с синдромом сливового живота. 

„лягушачий" живот. Передняя  б р ю ш ­
ная стенна дряблая, морщинистая с 
в ы р а ж е н н ы м и striae (рис. 4). Мышечная 
часть брюшной стенки гипоплазирована. 
Через истонченную  б р ю ш н у ю стенку 
просматриваются перистальтирующие 
кишечные петли. Яички в мошонке от­
сутствуют. В большинстве случаев отме­
чается высокое, ретроперитонеальное 
расположение гонад. Мочевой пузырь 
резко увеличен, иногда удается пальпи­
ровать камни мочеточников и лоханок. 
Часто выявляется фимоз. 

Аплазию  м ы ш ц живота дифференци­

руют от диастаза прямых  м ы ш ц , при 
котором состояние  к о ж и не изменено, 
ж и в о т правильной формы, выражены 
прямые  м ы ш ц ы , которые лишь распо­

ложены шире обычного и в области су­

хожильного соединения  м е ж д у ними от­

сутствует мышечная ткань. При напря­

жении у таких детей проявляется про­
дольное центрально расположенное 
выпячивание брюшной стенки на протя­

жении от мечевидного отростка до пуп­
ка; патологии мочевыделительнои систе­
мы не отмечается. 

При установлении диагноза Prune Belly 

показано полное урологическое иссле­

дование: внутривенная экскреторная 
урография, цистография, применение 
ультразвукового и радиоизотопного ме­
тодов. 

K.Welch выделяет 5 степеней пораже­

ния. 

1. Только аплазия мышц живота без выра­

женной дилатации мочевых путей. 

2. Megavesica, без обструкции уретры; дис-

плазия лоханок, мегауретер, пузырно-моче-
точниковый рефлюкс. 

3. Megavesica, мегауретер с проксималь­

ным уретральным стенозом, дисплазия и 

снижение функции мочеточника. 

4. Megavesica, массивный пузырно-моче-

точниновый рефлюнс; резко выраженный 
уретерогидронефроз; снижение функции 

почек. 

5. Megavesica, обструкция и стенозы на 

различных участнах. 

4 7 

Абдоминальная хирургия у детей 

Лечение включает коррекцию поро­

ков развития мочевыделительной сис­
темы, достаточно подробно описанную 
в литературе по урологии, и пластику пе­
редней брюшной стенки. 

Существует несколько вариантов 

пластики передней брюшной стенки. 
Один из них заключается в образовании 
складок, гофрировании путем наложе­

ния швов на внутреннюю поверхность 

брюшной стенки с последующим иссе­
чением избытков кожи. 

Другой метод - образование дуплина­

туры тканей по типу cutis-subcutis: 

производят два дугообразных разреза 

от мечевидного отростка до лобка; бо­
ковые лоскуты отсепаровывают и сши­
вают над деэпителизированным цент­
ральным лоскутом. 

Третьим вариантом является образо­

вание дуплинатуры брюшной стенки. 
После срединной лапаротомии кожу мо­

билизуют, мягкие ткани брюшной стен­

ки одной стороны подшивают к внут­
ренней поверхности другой, затем свер­

ху фиксируют ткани второй стороны, 
удаляют избыток кожи и ушивают край 

кожной раны. Отношение специалистов 
к ношению бандажа в послеоперацион­
ном периоде в последние годы измени­

лось в пользу активной тактики, напра­
вленной на развитие сохранившихся 

мышц брюшной стенки (с помощью 

лечебной физкультуры под контролем 
электромиографии). 

Результаты лечения при правильной 

тактике обнадеживающие. Так. R.Fud-
son (1977) сообщает об успешном лече­

нии 6 из 7 оперированных с хорошим и 
удовлетворительным отдаленным ре­
зультатом в сроки от 2 до 10 лет. 

Перспектива предупреждения послед­

ствий обструкции уретры как первопри­
чины синдрома Prune Belly заключается 

в пренатальной диагностике megacistis с 

помощью ультразвукового метода и де­
компрессии мочевых путей путем кате­

теризации через амниотическую по­
лость. 

• Гастрошизис 

Это порок развития, при котором 

через парамедианный дефект передней 

брюшной стенки, чаще справа, выпада­

ют органы брюшной полости. В начале 
изучения этой патологии гастрошизис 
называли „прорвавшимся" омфалоцеле. 

F.Moore (1967) характеризовал гас­

трошизис как „внепупочную аномалию 

брюшной стенки" в отличие от омфало­
целе, располагающегося строго по про­
екции пупочного кольца. Подробное 
описание гастрошизиса дано в 1940 г. 

Встречается гастрошизис у 1 из 5000 -

6000 новорожденных. Наибольшим ко­
личеством наблюдений располагает 

F.Moore (1967). Большинство авторов 

проводят сравнительную оценку гастро­
шизиса с омфалоцеле. Большинство де­
тей с гастрошизисом (74 %) родились от 
первых родов, среди них преобладали 

недоношенные дети (в среднем 2270 г 
против 2740 г при омфалоцеле). 

Незрелость новорожденных при гас-

трошизисе отмечена в 5 % случаев, при 

грыже пупочного канатика - в 10 %. Со­
путствующие пороки развития (врож­

денные пороки сердца, мочеполовой сие 
темы, опорно-двигательного аппарата, 

ЦНС, лицевого скелета) при гастрошизи-

се встречаются реже - в 1 и 15 % 
случаев соответственно. Из сочетанных 
пороков развития наиболее часты атре-
зии тонкой кишки, меккелев диверти­
кул. 

Различие в частоте сопутствующих 

аномалий объясняют возникновением 
гастрошизиса и омфалоцеле в различ­
ное время органогенеза. 

Диагностика нетрудна. При осмотре 

новорожденного обнаруживают, что 
через дефект передней брюшной стенки 
выпали и находятся вне брюшной по­
лости кишечные петли, часто желудок, 
мочевой пузырь, матка, яичники. Де­
фект располагается в стороне от сред­
ней линии, обычно справа. Брюшина в 
области дефекта отсутствует. Выпавшие 

48 

Патология брюшной стенни 

Рис. 5. Гастрошизис. 

органы резно изменены - стенна их 
отечна, гиперемирована, в ряде случаев 
покрыта фибринозными наложениями, 
средняя кишка резко укорочена (по 

данным P. Rickham, на

 1

/з по сравне­

нию с нормой) (рис. 5). 

Диаметр дефекта обычно значитель­

ный, однако описаны наблюдения, ког­

да в результате ущемления кишечника в 
узком отверстии брюшной стенки про­
изошла странгуляция с последующей 
самоампутацией кишечной петли. 

Клиника обусловливается преморбид-

ным фоном (недоношенность, незре­

лость, сочетанные и сопутствующие по­
роки развития) и степенью местных из­

менений - выраженность инфицирова­
ния, нарушений водно-электролитного 

обмена, снижение температуры тела. 

Лечение только оперативное. До по­

следних лет дискутировался вопрос о 
способе закрытия дефекта. Большин­
ство авторов считают методом выбора 

первичную пластику передней брюшной 

стенки местными тканями. Некоторые 
авторы отдавали предпочтение пластике 
силиконом, однако выяснилось, что пос­
ле его применения значительно участи­
лись осложнения - инфицирование 
брюшной полости, кишечные свищи, 
непроходимость. 

Предоперационная подготовка направ­

лена на устранение нарушений водно-
электролитного обмена, согревание ре­
бенка, борьбу с инфекцией. 

В послеоперационном периоде до 

восстановления функции кишечника 
применяют парентеральное питание. 

Следует учитывать, что вследствие не­
доразвития кишечника и длительного 

нахождения его под воздействием ам-
ниотической жидкости резно выражено 

угнетение функции кишечника, для вос­

становления которой необходимо дли­

тельное время. В связи с этим целесо­
образна декомпрессия кишечника (ин-
траназальная или через гастростому). 

В послеоперационном периоде неред-

4 Ю.Ф. Исанов и др. 

4 9 

Абдоминальная хирургия у детей 

ко развиваются паховые грыжи, желу-

дочно-пищеводный рефлюкс и грыжи 

пищеводного отверстия диафрагмы. 

Летальность, по литературным 

данным, при гастрошизисе высокая (от 

30 до 65%). Мы располагаем опытом 

лечения 21 больного за последние 5 
лет. Нам не удалось вылечить ни одного 

из них. Причиной летального исхода 
являются дыхательная недостаточность 
и сепсис. 

• Грыжа пупочного канатика 

Под грыжей пупочного канатика, или 

пуповинной грыжей (omphalocele), пони­
мают выпячивание органов брюшной 
полости через дефект в области пупоч­
ного кольца. Грыжевым мешком слу­
жат пуповинные оболочки, которые у 
верхнего полюса выпячивания переходят 
в пупочный канатик. В 1803 г. произве­
дены первые успешные операции. В 

1899 г. предложен консервативный ме­

тод, который подробно описал и успеш­

но применил в 1956 г. D.Cunningham, в 

1957 г. М. Grab, в 1 967 г. S.R. Shuster. 

Возникновение грыжи пупочного ка­

натика связывают с двумя моментами -
нарушением замыкания передней 
брюшной стенки вследствие недоразви­
тия мышечной ее части и нарушением 
процесса кишечного вращения, а имен­
но задержкой на стадии „физиоло­

гической пуповинной грыжи", образую­
щейся у 5-недельных эмбрионов из-за 
несоответствия темпов роста кишки и 

брюшной полости и самостоятельно 
исчезающей к концу 3-го месяца эм­
брионального развития. 

Как показали исследования 

Б.М. Пэттена (1959), мышцы латераль­
ной и вентральной стенок живота обра­

зуются из нижних грудных и верхних 

поясничных миотомов. Основная диф-
ференцировка мышц происходит парал­

лельно с процессом нишечного враще­

ния и возвращения кишечных петель в 

увеличившуюся брюшную полость. Не­

доразвитие мышц брюшной стенки на­

ряду с нарушением процесса кишечного 
вращения является неотъемлемым эле­
ментом патогенеза омфалоцеле. В зави­

симости от сроков возникновения раз­
личают: грыжи эмбриональные (разви­
вающиеся до 3 мес внутриутробной 
жизни), грыжи плода и смешанные. 

Попытки у детей с эмбриональными пу-
повинными грыжами отделить во время 
операции печень от грыжевого мешка 
сопровождаются обильным кровотече­
нием, так нак глиссонова капсула еще 

не развилась и примитивная брюшина 
(внутренний слой пуповинных оболочек) 
интимно сращена с паренхимой печени. 
При грыже плода, ноторая образуется в 
более поздние сроки, грыжевой мешок 
выстлан изнутри брюшиной и сращения 
оболочек с печенью отсутствуют. 

Частота омфалоцеле, по литератур­

ным данным, колеблется от 1:3200 до 

1:10 000 новорожденных. 

Около 10% детей с грыжей пупочно­

го канатика рождаются недоношенны­
ми, сочетанные пороки развития наблю­

даются примерно в 1 5 % случаев [Moore 

F„ 1974]. Отмечают увеличение частоты 
сочетанных пороков развития у недоно­
шенных детей. У первенцев грыжи пу­
почного канатика наблюдаются редко, 
обычно дети с омфалоцеле рождаются 
от 2-3-й беременности. Несколько чаще 
пуповинная грыжа встречается у маль­
чиков. 

Из сочетанных пороков развития наб­

людаются: дивертикул Менкеля, незара-

щение урахуса, атрезия заднепроходно­
го отверстия, дефекты мочевыделитель-
ной системы; у детей с большими пупо-
винными грыжами встречаются диа-
фрагмальные грыжи, врожденные поро­
ки сердца. 

Диагностика нетрудна. Ребенок рож­

дается с грыжевым выпячиванием в об­
ласти пупочного кольца. Через прозрач­
ные белесые оболочки грыжевого меш­
ка просвечивают органы брюшной поло­
сти, обычно кишечные петли и часть 

50