Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 9

Патология брюшной стенки 

ну бедра. В отличие от паховых бедрен­
ные грыжи, пан правило, приобретен­
ные. В вознинновении этих грыж опре­

деленную роль играет анатомо-топо-

графичесная предрасположенность и 
главным образом недостаточная плот­
ность и узость бедренного кольца, 
охватывающего сосуды. 

Бедренные грыжи встречаются у де­

тей крайне редко. При этом под пупар­
товой связной (особенно при нагрузке) 
определяется округлое или овальное 

мягное образование, легко вправляемое 
в брюшную полость. У детей грыжа 
редко достигает больших размеров. При 

ущемлении появляются боли, грыжевое 
выпячивание становится более плотным, 
резко болезненным и не вправляется в 
брюшную полость. 

В дифференциально-диагностическом 

отношении бедренные грыжи у детей 

необходимо отличать от паховых, ко­

торые пальпаторно определяются выше 

пупартовой связки. 

При ущемлении бедренную грыжу 

следует обязательно дифференцировать 
с паховым лимфаденитом. Для лимфа­
денита характерна бугристость об­

разования, его неподвижность и плот­
ность, начало и течение заболевания 
менее острые, местно можно отметить 
все признаки воспаления, вплоть до 
флюктуации. 

Операции при неущемленной бедрен­

ной грыже проводят в плановом поряд­
ке. Кожный разрез ведут параллельно 
пупартовой связке, чуть ниже ее, в про­

екции над грыжевым выпячиванием. 

Выделяют из клетчатки грыжевой 
мешок, обнажают и очищают апонев­
роз. Грыжевой мешок вскрывают, у 

шейки прошивают и отсекают. При 
ущемленной бедренной грыже разрез 
делают строго вдоль пупартовой связ­
ки, рассекают апоневроз подобно тому, 
нан это делают при паховой грыже, ото­
двигают кверху внутреннюю косую и 

поперечную мышцы, поперечную фас­
цию. 

• Спигелиева грыжа 

К ним следует относить грыжевые 

выпячивания в области полулунной ли­
нии живота. У взрослых среди всех 
грыж брюшной стенки спигелиевы 
грыжи составляют 0,29-2 % наблюде­
ний, у детей они описываются крайне 
редко в виде казуистических наблюде­
ний. Так, D.Graivier и соавт, к 1970 г. 
описывают всего 6 наблюдений, 
включая одно собственное; возраст де­

тей - от 6 дней до 14 лет. 

Происхождение подобных грыж 

связывают с анатомической слабостью 
области спигелиевой линии, особенно в 
тех случаях, ногда имеется большой 
диастаз между поперечной и прямой 

мышцами живота. Не исключено, что 
местом образования подобных грыж 
могут быть участки прохождения сосу­

дов и нервов, но, с нашей точки зрения, 
это менее вероятно. Чаще всего грыжи 
образуются в подвздошной области на 
уровне пересечения линии, проведенной 

между остями подвздошных костей и 
наружным краем прямой мышцы. У де­
тей двусторонние спигелиевы грыжи 
встречаются особенно редко. 

Рассматриваемые грыжи проявляются 

выбуханием в проекции боковых сте­
нок живота, чаще подвздошных об­

ластях, нередко грыжевое выпячи­

вание бывает болезненным. У взро­
слых описывают довольно часто слу­
чаи (почти у

 1

/з), когда грыжевое выпя­

чивание ни пальпаторно, ни визуально 
не определяется, а имеются лишь не­
приятные болевые ощущения. Подоб­
ное состояние возможно и у детей при 
небольшой грыже, не растягивающей 

апоневроз наружной косой мышцы жи­
вота; в этих случаях диагностика значи­
тельно затруднена. В редких наблюде­

ниях спигелиевы грыжи даже осложня­

лись ущемлением стенки кишки и явле­
ниями острой кишечной непроходимо­
сти. Так, A.I. Scopinaro (1935) описывает 
смерть 6-дневного ребенка от непрохо-

39 

Абдоминальная хирургия у детей 

димости, возникшей в результате ущем­
ления петель кишки в грыжевом отвер­
стии. 

Лечение оперативное, при подозрении 

на ущемление операция проводится 
экстренно. Разрезы делают в проекции 
грыжевого выпячивания в косом, пара-
рентальном и поперечном направлении. 

Рассекают апоневроз наружной косой 
мышцы живота и под ним обнаружи­

вают грыжевой мешок или дефект в 
фасции, если грыжа вправилась. Грыже­
вые ворота имеют овальную или округ­

лую форму. Грыжевой мешок 

выделяют и удаляют после обязательно­
го вскрытия. Дефект в апоневрозе уши­
вают обычным однорядным шелковым 
швом или образуют дуплинатуру. Ре­
зультаты операции хорошие. 

• Поясничная грыжа 

Эта грыжа проявляется выпячива­

нием в поясничной области, в местах 
наименее защищенных мышечным мас­

сивом. В области поясницы имеется 2 
таких места. Вверху - четырехугольник 

Гринфелда-Лесгафта, который ограни­

чен сверху XII ребром, нижним краем 
задней зубчатой мышцы, медиально 
разгибателем позвоночника и латераль-

но задним краем наружной косой 

мышцы живота, снизу верхнемедиаль­
ным краем внутренней косой мышцы 
живота. Изнутри этот участок прикрыт 
фасцией и квадратной мышцей поясни­
цы. 

Местом грыжевых ворот может быть 

также треугольник Петита, основанием 

которого служит гребень подвздошной 
кости, латеральной стороной - наружная 
косая мышца, медиальной - широчай­
шая мышца спины. Изнутри этот учас­

ток перекрывает внутренняя косая 

мышца живота. У детей грыжи подоб­
ной локализации описываются кан.ка­

зуистика. Чаще всего эти грыжи 
выявляются при ущемлении, когда воз­

никают резкие боли в области поясни­

цы, где обнаруживается эластическое 

болезненное образование. Величина 

грыжевого выпячивания обычно не­

большая, пытаться вправлять его в 
брюшную полость во время ущемле­
ния не следует ввиду опасности нару­
шения кровообращения в стенке кишеч­

ной петли, находящейся в грыжевом 
мешке. Грыжевым содержимым может 
быть как тонная, так и толстая кишна. 
Выпячивание жировой ткани определя­
ется в виде опухолевидного образования, 
безболезненного, при определенных по­

ложениях туловища оно может несколь­

ко изменять свое положение, размеры, 
но полностью не исчезает. 

Вне ущемления грыжевые выпячива­

ния жировой ткани очень трудно отли­
чить от других образований (липомы, 
фибромы, дермоиды, натечные абсцес­
сы). Важным отличительным признаком 
грыжи является постепенное увеличение 
и отсутствие феномена визуального и 
пальпаторного изменения величины об­
разования при изменении положения 
тела. Ущемленные поясничные грыжи 
ввиду остроты кишечных проявлений 
трудности в диагностике не вызывают, 

если о них помнить. 

Операция проводится из разреза над 

грыжевым выпячиванием. Грыжевой 
мешок выделяют из клетчатки и 
вскрывают. Тупо расслаивают мышцы, 
рассекают ущемленное кольцо, грыже­
вое содержимое после осмотра 
вправляют в брюшную полость. Грыже­

вой мешок у шейки прошивают, пересе­
кают и удаляют. Грыжевое кольцо уши­
вают узловыми шелковыми швами, за­

тем ушивают кетгутом расслоенные или 
раздвинутые мышечные ткани вместе с 
фасцией. 

• Врожденные свищи 

и кисты пупка 

Они возникают в связи с нарушением 

процесса облитерации желточного про­
тока (ductus omphali) и мочевого хода 

40 

Патология брюшной стенни 

(urachus). В первые недели эмбриональ­
ного развития желточный проток осу­
ществляет связь между кишечником и 
желточным мешком, мочевой ход сое­

диняет полость аллантоиса с клоакой, а 
после ее разделения - с мочеполовым 
синусом. С 6-8-й недели внутриутроб­
ной жизни наблюдается обратное раз­
витие протоков: желточный протон пол­
ностью атрофируется и в конечном ито­
ге теряется связь кишечника с пупком. 

Мочевой проток в дистальном отделе 

облитерируется, в проксимальном -
участвует в образовании мочевого 
пузыря. Таким образом, вместо моче­
вого протона у ребенка остается соеди­
нительнотканный тяж между пупком и 

мочевым пузырем [Пэттэн Б.М., 1959]. 

Нарушение облитерации этих прото­

ков приводит к возникновению полных 
и неполных свищей пупка, а также кист 
энтерогенной или мочевой природы 
(рис. 3). 

Полный свищ пупна 

На дне пупка можно видеть венчик 

слизистой оболочки ярко-красного цве­
та. В центре имеется свищевой ход раз­

личного диаметра, вплоть до точечного, 

в который трудно ввести даже пуговча-

тый зонд. Свищи большего диаметра 

встречаются чаще при незаращении 
желточного протона, в этих случаях 
через свищ выделяется кишечное со­

держимое, иногда удается видеть ти­

пичную слизистую оболочку тонкой 
кишки. При натуживании может возник­
нуть эвагинация кишечника, при этом 
выпавшая слизистая оболочка имеет 
вид двустволки. Петля кишки, эвагини-
рованная через проток, может уще­
миться в пупочном кольце. Слизистая 
оболочка становится застойной, циа-
нотичной, легко кровоточит. Эвагина­
ция сопровождается явлением непрохо­

димости. При полных свищах мочевого 
протока моча может оттекать каплями, 
иногда при натуживании - даже струй­

кой. Сложность в дифференциации ки­
шечного и мочевого свищей обычно 
возникает при узком ходе и скудном 
отделяемом. Различить происхождение 
свищей помогает фистулография. Для 
этого в свищ или в мочевой пузырь 
вводят раствор метиленового синего и 
следят за пронрашиванием мочи. По 
рентгенограммам ход свища можно 
проследить при его катетеризации или 
после введения контрастного вещества 
(раствор сергозина). 

При подозрении на незаращенный 

урахус обязательно цистографичесное 

исследование, с помощью которого 
можно судить о диаметре и протяжен­
ности свища. 

Лечение оперативное. При полных 

свищах с большим количеством отделя­
емого или эвагинацией показания к опе­
рации следует ставить независимо от 
возраста ребенка. 

При узком свище, когда общее состо­

яние ребенка не страдает, а отделяемое 
скудное, нет показаний к срочной опе­
рации, особенно если удается предупре­
дить мацерацию кожи в области пупка. 

При отсутствии тенденции к уменьше­
нию мочеотделения из пупочного свища 

в течение 3-4 нед следует провести 
оперативное вмешательство. 

Операцию лучше делать у детей после 

6 мес жизни. Даже при полном пупоч-
но-мочевом свище спешить с опера­
цией не следует. Если моча отделяется 
из пупка струйкой, возможность само­
произвольного его закрытия не исклю­
чена [Баиров Г.А., 1968]. 

Мы считаем, что показания к опера­

ции должны диктоваться не только воз­

растом ребенка. Если при цистографии 
определяется широкое сообщение сви­
ща с мочевым пузырем, в целях преду­

преждения инфицирования мочевы-
водящих путей операцию следует 
проводить в ближайшие сроки после 

установления диагноза. 

При незаращенном желточном прото­

не проводят срединную лапаротомию, 

41 

Абдоминальная хирургия у детей