Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 7

Методы обследования органов брюшной полости 

При исследовании паренхимы печени 

анализируются форма, размеры органа, 
состояние внутрипеченочных желчных 
ходов, разветвлений печеночных вен и 
вен портальной системы. Расширение 

последних может (при соответствующей 
клинике) свидетельствовать о блокаде 
портального кровотока. Эходенситомет-
рия позволяет более точно оценить 
плотность тканей в отдельных участ­
ках паренхимы. В норме максимум эхо-

денситограммы приходится на 3-5-й 
тон серой шкалы при 32-тонной града­
ции. УЗТ позволяет дифференцировать 

в ткани печени гематомы, кисты, опу­

холи, а так же скопление жидкости 
между диафрагмой и печенью. Под­

желудочную железу исследуют спереди 
путем стреловидных снанов через пра­
вую долю печени на проекцию головки 
железы. Нормальная эхограмма подже­

лудочной железы имеет типичную 
структуру, описываемую как булыжная 

мостовая. УЗТ может с успехом при­
меняться для диагностики острого и 

хронического панкреатита, кист, опухо­
лей и камней поджелудочной железы. 

ГЛАВА  _ _ _ _ _ _ _ _ 

d Патология 

брюшной стенки 

• Грыжа 

белой линии живота 

Грыжевые выпячивания по средней 

линии живота между мечевидным 
отростком и пупном делятся на пара-
умбилинальные, локализующиеся вбли­

зи пупна, и эпигастральные, располо­
женные выше. 

Возникновение подобных грыж 

связывают с недоразвитием апоневро-

тического тяжа, называемого белой 
линией живота. Одной из особенностей 
белой линии у детей является относи­
тельная ее ширина при сравнительно 
малой толщине тканей. Между пучками 
апоневротических волокон, встречаю­

щихся по средней линии живота, могут 
быть щелевидные дефекты; с ростом 
ребенка они уменьшаются. Через незак-
рывшиеся дефекты в апоневрозе прони­
кают небольшие участки предбрюшин-
ной клетчатки с прилежащей париеталь­
ной брюшиной. Крайне редко содержи­
мым грыжевого мешка является петля 
или стенна тонкой кишки. 

Среди всех грыж живота грыжи белой 

линии составляют около 1 %, 

выявляются обычно после 2-3 лет жиз­
ни. Ущемленные грыжи этой локализа­
ции отмечаются еще реже. 

Клинически они обычно протекают 

бессимптомно и обнаруживаются слу­
чайно родителями или врачами при 
профилактическом осмотре. По средней 
линии живота определяется округлое 
выбухание, чаще гладкое, эластическое, 
слегка болезненное на ощупь. От давле­
ния грыжевое выпячивание не исчезает, 
но может нескольно уменьшаться, если 
в состав грыжи входит не только пред-
брюшинная клетчатка, но и сальник или 
стенка нишки. При выраженной под­
кожной жировой клетчатке подобное 

грыжевое выпячивание чаще не 
выявляется. Только при тщательной 
пальпации и изменении положения 

больного такая грыжа может быть 

обнаружена. В некоторых случаях дети 
указывают на возникающие временами 
болезненные ощущения в этой области, 
у тучных детей трудно выявить грыже­
вое выпячивание, такие дети нередко 
обследуются в стационаре по поводу 

гастродуоденита, холецистопатии, меза-

денита. 

Грыжу белой линии живота следует 

отличать от диастаза мышц живота -
аномалии или варианта развития перед­
ней брюшной стенки. В этих случаях при 
напряжении по средней линии живота 
от мечевидного отростка до пупка 

выявляется равномерное выпячивание 
шириной до 1,5-2 см и создается лож­
ное впечатление дефекта апоневроза на 

этом протяжении; при диастазе лечения 

не требуется. 

При ущемлении грыжи белой линии 

живота пациенты испытывают острые 

болезненные ощущения в эпигастраль­

ной области, которые распространяются 
на весь живот. Дисфагия обычно не 
выражена и болевой синдром является 
ведущим. Удается нащупать резко 
болезненное плотное образование по 
средней линии живота, при легком 
надавливании на которое боль усили­
вается. Подобные грыжы не следует 
пытаться вправлять. 

Грыжи белой линии живота лечат 

оперативным путем в плановом поряд­
ке. Экстренно операция выполняется 
лишь при ущемлении. 

Кожу рассекают по средней линии 

живота над грыжевым выпячиванием, 

Патология брюшной стенни 

вначале выше и ниже его освобождают 
апоневроз, затем выделяют края дефек­

та и на кохеровсном зонде, введенном 

в грыжевое кольцо, рассекают апонев­
роз вверх и вниз. При отсутствии ущем­

ления, когда выпячиванием является 
лишь жировая ткань, ее перевязывают 

под основанием узловым кетгутовым 
швом и иссекают. 

При ущемлении грыжевое выпячива­

ние отделяют от апоневроза, клетчатку 
расслаивают, если вслед за жировой 
клетчаткой обнаруживают грыжевой 
мешок, то его осторожно вскрывают, 
убеждаются в том, что к нему не под­
паяна стенка кишки. Рану послойно 
ушивают наглухо, накладывая узловые 
швы: на брюшину - кетгутовые, на апо­
невроз - капроновые или шелковые; 
иногда при большом дефекте апоневро­
за целесообразно наложить П-образ-
ные швы. 

• Пупочная грыжа 

Пупочная грыжа характеризуется 

незаращением апоневроза пупочного 
кольца, через ноторое выпячивается 
брюшина, образуя грыжевой мешок, 
содержимым которого являются, как 
правило, сальник, петли тонкой кишки. 

Пупочные грыжи чаще выявляются 

уже в периоде новорожденности, у 
девочек встречаются несколько чаще, 
чем у мальчиков. На долю этих грыж 

приходится 4 % всех грыж брюшной 

стенки. Пупочная грыжа проявляется 
округлым или овальным выпячиванием 
и имеет вид значительно увеличенного 
пупка. В спокойном состоянии, особен­
но в положении лежа, выпячивание 
самостоятельно или при легком надав­
ливании вправляется в брюшную по­
лость и тогда ощущается пупочное 

кольцо, ноторое может иметь различ­
ные размеры - от едва определяемого 
кончиком пальца до дефекта диамет­
ром до 1,5-2 см (больше встречается 

значительно реже). При осмотре часто 

обращает на себя внимание истончение 
кожного покрова над грыжевым вы­
пячиванием, что служит показанием 

для проведения операции в более ран­

ние сроки. Беспокойства ребенку пупоч­
ная грыжа обычно не приносит, только 
в редких случаях, когда грыжевое 
выпячивание большое, возможно натя­
жение брыжейки кишки, входящей в 
состав содержимого грыжевого мешка. 
В этих случаях возможно ущемление. 

Тантину лечения пупочной грыжи в 

основном определяет возраст пациента. 

В значительном числе случаев к 4-5 
годам жизни наблюдается самоизлече­
ние, нередко исчезновение дефекта в 
области пупка отмечается и раньше. 
После 5 лет рассчитывать на самостоя­
тельное закрытие дефекта нельзя. Су­
ществует распространенное мнение, что 
наложение лейкопластырных полосок, 
ношение бандажа, а также целенаправ­
ленная гимнастика и массаж мышц 
брюшной стенки способствуют более 
быстрому закрытию дефекта и исчезно­
вению грыжи. Однако полоски лейко­
пластыря ни в какой степени не могут 
сблизить края апоневроза, напротив, 

мацерируп ножный покров живота, они 

увеличивают вероятность инфицирова­

ния. Массаж мышц брюшной стенни и 
выкладывание ребенка на живот дейст­
вительно укрепляют брюшной пресс, но 

это также не может повлиять на обли­
терацию пупочного кольца. Назначение 
подобной процедуры скорее имеет пси­
хологическое значение для родителей, 
которые часто не могут себе предста­
вить, что лишь временной фактор в 
самоизлечении детей при этой патоло­
гии является ведущим. При применении 
различных лечебных процедур, а танже 
и без них уже в грудном возрасте более 
чем у 60 % детей наблюдается само­
излечение. 

Оперативное вмешательство обычно 

проводят в плановом порядке у детей 

старше 4-5 лет, только в редких случаях 
прибегают к более ранней операции, 

3 Ю.Ф. Исаков и др 

33 

Абдоминальная хирургия у детей 

когда у ребенка наблюдаются приступы 
беспокойства за счет выхождения боль­
шой грыжи через узкое пупочное коль­
цо. Если грыжа даже во сне самостоя­

тельно не вправляется, показана 

экстренная операция. 

Овальный кожный разрез делают над 

пупком или сбоку от него, выделяют 
апоневроз и грыжевой мешон, дно 
которого тесно сращено с кожей пупка. 
Грыжевой мешок вскрывают, осматри­
вают, разделяют спайки с сальником 
или стенкой кишни, после свободного 
погружения последних в брюшную 
полость мешон прошивают, перевязы­
вают у шейки и удаляют. Апоневроз 
ушивают однорядными шелковыми 
швами. При необходимости может быть 
положен второй ряд швов. Растянутую 
кожу пупка частично иссекают и под­
шивают к апоневрозу, имитируя пупок. 

Рану ушивают, оставляя на сутки дре­
наж в виде резиновой полоски, на кожу 

могут быть положены косметические 
швы. 

Выделить грыжевой мешок без по­

вреждения его чаще всего не удается, 
так как его дно имеет сращение с 
кожей пупка и между ними нет про­
слойки из клетчатки. Рецидивы и 
осложнения обычно не наблюдаются. 

• Паховая 

и пахово-мошоночная грыжа 

Грыжевое выпячивание, выходящее в 

клетчатку живота через паховое кольцо, 
у детей в основном является врожден­
ным, обусловленным незаращением 
вагинального отростка брюшины, ното-
рый образуется в процессе опускания 
яичек из брюшной полости в мошонку. 
И моменту рождения влагалищный 
отросток только в 75 % случаев под­
вергается полной облитерации. Во всех 
остальных наблюдается его полное или 

частичное незаращение. 

При напряженном нрике или плаче 

ребенка повышается внутрибрюшное 

давление и создаются условия для про­

никновения петли кишки, сальника в 
предобразованный грыжевой мешон, 
являющийся вагинальным отростком. 

Патогенез образования паховых грыж 

[Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978] сло­
жен и обусловлен рядом экзогенных 
(физических, химических, биологиче­
ских, инфекционных) и гормональных 
факторов, которые приводят к задерж­
ке внутриутробного развития органов и 
систем и, в частности, к незаращению 
вагинального отростка. Сочетание пахо­
вых грыж с другими заболеваниями 
(нрипторхизм, вариноцеле, водянка) 
наблюдается в 3 % случаев. 

В возникновении паховых грыж у 

детей наряду с незаращенным ваги­

нальным отростком придают значение и 
анатомической предрасположенности 
брюшной стенки, заключающейся в 
сужении живота книзу, более высоком 
и узком подчревье с большим углом 
наклона пупартовой связки, относитель­
но широком паховом кольце. 

Паховая грыжа составляет более 92 % 

всех грыж брюшной стенки. Преобла­

дают односторонние грыжи (95 %), 
справа они локализуются в 80 %, слева 
- в 15 % наблюдений. Двусторонняя 
локализация отмечается лишь в 15% 
случаев [Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 

1978]. У девочек паховая грыжа наблю­

дается в 9-10 раз реже, чем у мальчи­

ков, что объясняется редкостью образо­
вания брюшинного отростка (нункиев 

дивертикул). 

Паховые грыжи у детей относятся к 

косым: выпячивание проходит по пахо­
вому каналу через внутреннее и наруж­
ное отверстие вдоль элементов семен­
ного канатика. В зависимости от уровня 

облитерации вагинального отростка 

грыжи принято разделять на канатико-
вые и яичковые. При яичковои грыже 
брюшинный отросток остается 

отнрытым на всем протяжении и созда­
ется впечатление, что яичко лежит в 

грыжевом мешке; в действительности 

34