Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 6

Методы обследования органов брюшной полости 

величины. Если при гамма-сцинтигра-
фии дивертикул и другие аномальные 
накопления пертехнетата не обнаруже­
ны, это не означает, что дивертикула 
нет, в нем лишь нет эктопированной 

слизистой оболочки желудка. Следует 
отметить, что чаще всего в дивертикуле 

Меккеля обнаруживается именно сли­

зистая оболочка желудка, которая часто 
обусловливает изъязвления, кровотече­
ния и другие осложнения. 

При дистопии слизистой оболочки 

желудка в пищевод вместо типичного 
желудочного купола на сцинтиграмме 
определяется воронкообразный переход 
купола в пищевод с различной протя­
женностью дистопированной слизистой 
оболочки. Обычно такой участок пище­
вода занимает его нижнюю треть или 
половину. В норме пищевод на сцинти-
граммах не визуализируется. 

Статистическая сцинтиграфия 

печени с  с е р н ы м  к о л л о и д о м или 
ф и т о н о м . Эти препараты несут на себе 
радиоактивную метку в виде  " m j c и 
избирательно захватываются клетками 
ретикулоэндотелиальной системы пече­
ни и селезенки. Исследование вы­
полняют через 20 мин после внутривен­
ного введения РФП. Доза препарата 3,7 
мБк/кг, но не более 370 мБк. Компью­

тер прекращает формирование сцинти-

граммы после набора 200 000 
500 000 общего счета. Цель исследова­
ния - выявление дефектов накопления 
РФП. 

При разрывах печени, кистах, опу­

холях, абсцессах и т.д. соответственно 
их локализации определяется снижение 
или неравномерность накопления пре­
парата. Оценка сцинтиграммы произ­
водится визуально и во многом зависит 

от опыта специалиста. Существуют раз­
личные методы, облегчающие постанов­
ку диагноза: построение кривых про­
филя накопления препарата, математи­
ческий анализ с выявлением аномалий 
кривизны поверхности печени и воспро­

изведением соответствующего функ­

ционального изображения с более чет­
кими участками снижения накопления 
РФП. 

Во всех случаях метод позволяет 

лишь обнаружить дефект накопления 

РФП, но дифференцировать объемные 

образования не представляется воз­
можным из-за его неспецифичности. 

Радиоизотопная спленопорто-

графия (РСПГ). Существуют неснолько 
методик РСПГ с использованием раз­

личных РФП (человеческого плазменно­

го альбумина, ДТПА, меченых частиц). 
Использование первых двух препаратов 

требует выполнения динамического ис­
следования, конкурирующего с анало­

гичным рентгенологическим методом. 
Однако в силу ограниченных возмож­
ностей гамма-камер получить изобра­
жение сосудистой архитектоники, сопо­
ставимое с рентгеноконтрастным иссле­
дованием, невозможно, а скоростные 
показатели кровообращения по колла­

теральной системе при портальной 

гипертензии имеют малое диагностиче­
ское значение. Остановимся на исполь­

зовании меченых частиц - чаще всего 

макроагрегата (МАА) человеческого 

альбумина, меченного  " т Т с . Препарат 
состоит из частиц альбумина, опреде­
ленный размер которых не позволяет 
им проходить через легочные и пече­
ночные капилляры и вызывает их вре­
менную эмболизацию, незначительный 
объем которой не отражается на орган­
ной циркуляции. Путем пункции обыч­
ной иглой для внутримышечных инъек­
ций в селезенку вводят 74-185 мБк 
" т Т с МАА в объеме, не превышающем 

1 мл. Желательно, чтобы пациент задер­

жал дыхание в момент пункции, однако 
при правильной технике пункция и вве­
дение препарата занимают не более 2 с, 
ребенок просто не успевает сделать 
вдох и, наоборот, инстинктивно задер­
живает дыхание. Болевая чувствитель­
ность в зоне пункции селезенки (сере­
дина ее перкуторной площади) значи­

тельно ниже по сравнению с обычными 

27 

Абдоминальная хирургия у детей 

зонами внутримышечных инъенций, и 
большинство детей вообще не чувст­
вуют боли в момент пункции. Однако 
существует потенциальная опасность 
повреждения капсулы селезенки при 

извлечении или введении иглы, если в 
этот момент в результате глубокого 
вдоха селезенка сильно сместится (при 
спленомегалии этого обычно не бывает 

и при глубоком вдохе). Если введение 

производилось над детектором гамма-
камеры, на экране монитора виден пас­
саж МАА по селезеночной вене и колла-

тералям. 

После введения препарата пациента 

укладывают над детектором гамма-

камеры так, чтобы в поле зрения поме­
стились легкие, печень и селезенна. 
Селезенна энранируется листом свинца 

толщиной оноло 3-4 мм, поскольку в 
зоне введения фиксируется значитель­

ное количество РФП, что затрудняет 
последующую оценку изображения у 

ухудшает статику над печенью и легки­

ми. Регистрируются два кадра статиче­
ского исследования после набора 
200 000 общего счета: виды спереди и 

сзади. Затем на дисплее ЭВМ обводят 
две зоны в каждой проекции: легкие и 

печень с последующим вычислением 

средней величины по двум проекциям 
(для расчетов используется средний 
счет над каждой зоной). Далее рассчи­
тывается процент накопления РФП в 
легких от общего накопления над легки­
ми и печенью. Эта величина и состав­
ляет процент коллатерального сброса 
крови из портальной системы через 

вены желудка и пищевода. Величина 
сброса определяется, с одной стороны, 
развитостью ноллатералей, с другой -
уровнем гипертензии в портальной 
системе. В норме весь препарат фикси­
руется в печени, при полном блоке -
накапливается в легких и при различных 

уровнях коллатерального сброса распре­
деляется между легкими и печенью." 

Описанные выше три статические 

методики сцинтиграфии занимают 

минимум времени (обычно регистрация 
данных происходит не более 5 мин) и 
необременительны для больного, при 
неудаче запись сцинтиграммы может 

быть повторена без дополнительного 

введения РФП. 

Исследование портальной цир­

куляции с

 133

Хе. Метод основан на рек­

тальном введении радиоксенона, рас­
творенного в изотоническом растворе 
хлорида натрия. После введения в зоне 
верхней трети прямой кишки через тон­
кий катетер.

 133

Хе диффундирует в 

кровь, попадает в портальную вену, 
минует печень и выдыхается легкими, 
не подвергаясь рециркуляции. Для ис­
следования вводят 185 мБк

 133

Хе в 

объеме не более 3-5 мл. Перед введе­
нием раствор радионсенона охлаждают 

до 2-3°С для обеспечения болюсного 
эффекта. Компьютер регистрирует 36 

кадров динамического исследования в 

течение 9 мин. Суммация кадров поз­

воляет получить на экране дисплея 
изображение функционирующей парен­
химы печени. Поскольку портальная 
франция является для печени функцио­
нальной, она имеет значительно боль­
шую чувствительность к патологиче­
ским изменениям в органе. В норме 
основная масса портального нровотока 
проходит через правую долю. В случаях 
увеличения функциональной нагрузки 
на орган (перитонит и другие интоксина-
ции, в том числе отравления лекарствен­
ными препаратами и т.п.) в портальный 
кровоток включается все больший 
объем печени (что хорошо видно на 
сцинтиграммах), а уже затем происхо­
дит замедление транзита индикатора 
через орган. При разрывах печени, 
абсцессах, опухолях и других объемных 
образованиях на изображении функцио­
нирующего объема печени удается 
более четно выявить дефекты накопле­
ния радиометки (функциональные 
дефекты), чем при стандартном стати­
ческом исследовании с серным коллои­
дом или фитоном. 

2 8 

Методы обследования органов брюшной полости 

Обведя на экране дисплея ЭВМ зону 

печени, можно построить кривую про­
хождения радиоксенона через орган и 
после адаптации гамма-образной функ­
цией рассчитать среднее время транзи­
та

 133

Хе, которое в норме не превышает 

200 с. Увеличение времени транзита 
связано с более глубокими поврежде­
ниями печени, наблюдающимися, на­
пример, при интоксикациях, хрониче­
ском гепатите и т.п. Таким образом, 
этот показатель может быть использо­
ван как количественный диагностиче­
ский индекс. 

При портальном блоке печень на сум­

ме кадров динамической сцинтиграфии 
не определяется, а визуализируются 
лишь зона ректального введения и лег­
кие. В некоторых случаях определяется 
задержка радиоксенона в венозной 
системе желудка, где происходит колла­
теральный сброс. 

Этот метод оказался чрезвычайно 

эффективным в оценке результатов 
радикальных операций при внепеченоч-
ной форме портальной гипертензии. При 
функционирующем портонавальном или 
спленоренальном анастомозе время 
появления радиоксенона в легких в 4-6 
раз короче по сравнению с нормой и 
еще короче, чем при коллатеральном 
пассаже портальной крови. Такое иссле­
дование не требует подготовки пациен­
та, может быть выполнено амбулаторно 
при любом состоянии больного и в 
любые сроки после операции. При пор-
токавальных анастомозах примерно в 

70 % случаев удается увидеть на дисп­

лее ЭВМ путь пассажа

 133

Хе через 

мезентериальные вены, портальную 
вену, анастомоз, сердце и легкие, что 
подтверждает нормальную функцию 
анастомоза даже без построения 
кривых и количественных расчетов. 

Оценка состояния  ц и р к у л я ц и и в 

к и ш е ч н о м трансплантате при  э з о -
фагопластике. Как известно, кишеч­
ный трансплантат искусственного пище­
вода сохраняет циркуляторную связь с 

мезентериальной системой: кровь из 
него поступает в портальную вену. При 
формировании трансплантата могут воз­
никнуть различные цирнуляторные на­
рушения, связанные с натяжением и 
перегибом сосудистой ножки. Эти нару­
шения прежде всего возникают в веноз­
ной системе, где давление и скорость 
кровотока значительно ниже. Наруше­

ния венозного оттока могут служить в 

дальнейшем причиной трофических 
расстройств в перемещенном участке 
кишки с развитием тяжелых последст­
вий, вплоть до ненроза трансплантата и 
медиастинита. 

Методика оценки циркуляции в ки­

шечном трансплантате аналогична опи­
санной выше с той лишь разницей, что 
радиоксенон вводится не в прямую 
кишку, а через тонкий катетер, установ­
ленный в просвете трансплантата (воз­
можно во время операции). После вве­
дения препарат через стенку кишки по­
ступает в печень и затем выводится лег­
кими. При нормальном венозном оттоке 
от трансплантата на сцинтиграммах хо­
рошо визуализируется печень, строение 
кривой прохождения радиоиндикатора 

над которой позволяет определить 

среднее время транзита (оно не выхо­
дит за нормальные пределы при хоро­
шей циркуляции в трансплантате и, на­
оборот, замедляется при нарушениях 
венозного оттока). Используя количест­
венный показатель среднего времени 
транзита, можно в динамике наблюдать 
за адаптацией циркуляции в трансплан­
тате к новым условиям и вовремя пре­
дупредить развитие тяжелых осложне­
ний. 

Исследование билиарной систе­

мы печени. Используется "тТс-ХИДА 

- препарат, избирательно выделяю­

щийся билиарной системой (60 %) и 
почками (40 %). При нормальной работе 
печени на сцинтиграммах почни не 
видны и не мешают их визуальной 

оценке. Внутривенно вводят 1 мБк/кг 

препарата после ориентации больного 

29 

Абдоминальная хирургия у детей 

над детентором гамма-намеры в поло­
жении на животе (кан и при исследова­
нии портальной циркуляции печени). 
Регистируется 60 кадров динамическо­
го исследования в течение 60 мин. В 

течение всего времени регистрации поза 
больного по отношению к детектору 

камеры не должна меняться, поэтому 
метод применяется в большинстве 
случаев лишь у детей старшей возраст­
ной группы (у маленьких детей он тре­
бует специальных иммобилизаторов и 
фармакологической подготовки). 

При просмотре кадров на экране 

дисплея ЭВМ видно, кан препарат на­
капливается в паренхиме печени, посту­
пает во внутрипеченочные желчные 
протоки, желчный пузырь, общий желч­
ный проток и выделяется в кишечник. 
Пометив на экране зоны печени (парен­
химы), желчного пузыря и кишечника, 

строют кривые прохождения индикато­

ра и рассчитывают временные показа­

тели поступления ХИДА в различные 
отделы билиарного тракта. Моделирова­

ние билиарной функции на ЭВМ поз­
воляет дифференцировать механиче­

скую желтуху от паренхиматозной даже 

при отсутствии на сцинтиграммах изо­

бражения печени (при печеночной не­

достаточности). Все временные показа­

тели динамики желчевыделения также 

автоматически рассчитываются компью­

тером по соответствующей математи­

ческой программе, значительно облег­

чая постановку диагноза. 

Ультразвуковая томография (УЗТ). 

Этот метод исследования дал возмож­
ность получать изображение тонких 

поперечных слоев организма. Визуали­

зация анатомических структур дости­
гается компьютерной обработкой зату­
хания и отражения ультразвуковых волн 
при прохождении их через неоднород­
ные ткани. Наибольшее распростране­

ние получила УЗТ с применением 

эхоимпульсного метода, разрешающая 
способность ноторого приблизилась н 
длине двух волн генерируемого ультра­

звука. В практической медицине уже 
применяют аппараты УЗТ, позволяю­
щие получить изображение в 32-64-
тонной шкале, что дает возможность 
проводить довольно тонкий структур­
ный анализ. 

Показания к УЗТ при заболева­

ниях органов  б р ю ш н о й полости и 
з а б р ю ш и н н о г о пространства. УЗТ 
применяют главным образом для диа­
гностики заболеваний печени и желч­
ного пузыря, почек и поджелудочной 
железы. При этом используют либо ста­

тическую трехмерную УЗТ, либо в 

реальном масштабе времени. По­
следняя стала возможной после разра­
ботки линейных многоэлементных (до 
60 и более) антенных систем, развиваю­
щих ритм до 30-40 изображений в 1 с 
за счет механической или электронной 
сканирующей систем. Такая скорость 
изображений позволяет наблюдать слои 
в движущемся (при дыхании или серд­
цебиении) органе с одновременной воз­
можностью фиксации статического 

изображения в любой момент. Практи­

ческая безвредность УЗТ и скорость 
получения информации снимают нан 
возрастные ограничения, так и связан­
ные с состоянием больных. 

При заболеваниях печени и желчного 

пузыря исследование производят нато­
щак, косыми снанами в правом подре­
берье с наклоном от датчика на проек­
цию желчного пузыря или интересую­

щую зону паренхимы печени. Желчный 
пузырь в норме визуализируется в виде 
зоны с низким уровнем отраженных 
сигналов с четкими контурами, окру­
женной узкой зоной с более высоким 
уровнем отражения (стенки пузыря). 

Различные включения (слизь, песон, 
камни) визуализируются по соответству­
ющим уровням поглощения и отраже­

ния эхосигналов. Исследования в дина-

мине после пробного завтрака дают 
информацию о темпе опорожнения 
желчного пузыря, что позволяет уловить 

дискинезию. 

3 0