Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 5

М е т о д ы обследовании органов  б р ю ш н о й полости 

Внутривенно вводят 20 % раствор 

билигноста из расчета 1 мл на 1 кг 
массы тела. Всю дозу вводят медленно 

- за 3-5 мин. Максимальное контрасти­

рование желчных протоков наблю­
дается через 25-30 мин, желчного 
пузыря - через 1

  1

/г-2 ч. 

Контрастное вещество непосредствен­

но в желчевыводящие пути вводят либо 
путем чреспеченочной пункции, либо 
ретроградно через большой дуоденаль­
ный сосочек с помощью фиброгастро-

дуоденоскопа (ретроградная холангио-
панкреатография). В качестве контраст­
ного вещества используют препараты, 

применяющиеся для ангиографии. Пе­
чень пунктируют через кожу в момент 
апноэ из точки, находящейся на 2—4 см 
ниже реберной дуги и на 2-4 см правее 
мечевидного отростка. Иглу с мандре-
ном вкалывают в толщу правой доли 
печени под углом 45° (снизу вверх и 
изнутри кнаружи). После извлечения 
мандрена к игле присоединяют шприц, 

содержащий 1-2 мл 0,9% раствора 
хлорида натрия или 0,25 % раствора 
новокаина, и при непрерывной мягкой 
аспирации иглу продвигают в глубь 
паренхимы печени до появления в 
шприце желчи. Перед введением кон­
трастного вещества желчь из протонов 
максимально аспирируют, затем вводят 
контрастное вещество, производят 
снимки и эвакуируют контрастное 
вещество перед удалением иглы из 
печени. 

Перед эвануацией желчи целесо­

образно измерить ее давление. В норме 
оно колеблется в протоках от 8 до 14 
см вод. ст., в желчном пузыре - до 18 
см вод. ст. После пункции желчных 
протоков иногда возникает опасность 
развития желчного перитонита из-за 
истечения желчи из прокола печени. 
Снижает вероятность этого осложнения 
употребление иглы с полиэтиленовыми 
или тефлоновыми насадками. После 
пункции протока насадку сдвигают с 
иглы на 3-4 см по протоку, а иглу 

извлекают. Измерение давления, эва­
куацию желчи, введение контрастного 
вещества и его эвакуацию осуществля­
ют через гибкую насадку. При этом 
угроза расширения пункционного кана­
ла на поверхности печени из-за 
случайных дыхательных или кашлевых 

движений диафрагмы значительно сни­

жается. 

Более физиологична и менее опасна 

холецистохолангио- и панкреатогра-
фия через большой дуоденальный сосо­
чек с помощью гастродуоденоскопов. 

Протоки при этом заполняют по длин­
ному тонкому катетеру, введенному 
через манипуляционный канал прибора 
в большой дуоденальный сосочек. Од­

нако эта методика не применима при 
полной блокаде протоков (например, 

атрезии желчных протоков, закупорке 

их конкрементом и т.д.). 

Холецистохолангио- и панкреатогра-

фия позволяют выявлять конкременты, 
пороки развития, дисгенезию желчевы-
водящих путей, стенозы и другие нару­
шения нормальной топографии и функ­

ции протоков. 

А н г и о г р а ф и ю применяют при по­

дозрении на объемные образования в 
брюшной полости (опухоли и кисты), 

признаках нарушения портального кро­
вотока, для топической идентификации 
желудочно-нишечных кровотечений (ес­
ли нельзя ее установить эндоскопи­
ческими методами), выявления наруше­
ния кровоснабжения отдельных органов 
(травматические разрывы сосудов, 

тромбозы, стенозы, порони развития). 

Большинство ангиографических иссле­

дований у детей производят под общей 
анестезией или в условиях значительной 

нейроплегии. 

Ангиография может помочь диффе­

ренцировать кисты от опухолей; опреде­
лить злокачественность опухоли; выя­
вить топографические особенности кро­
воснабжения и локализации образова­
ния, имеющие значение для оператив­
ной тактини. Как правило, стандартная 

2 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

брюшная аортография выполняется по 

2-3 снимкам в 1 сек на протяжении 6 с 
после введения

 1

/з дозы контрастного 

вещества. В зависимости от полученной 
информации далее решается вопрос о 

селективной ангиографии той или иной 

ветви брюшной аорты, которую катете­
ризируют через бедренную артерию по 
Сельдингеру. Лишь у 15-20% детей до 

1 года жизни катетеризация по Сель­

дингеру вызывает затруднения (слабая 
пульсация, тонкий сосуд) и требуется 
обнажение бедренной артерии. 

Ангиографическое исследование пор­

тального кровотока может быть произ­

ведено несколькими способами: при 
сохраненной селезенке - путем чре­
скожной спленопортографии; при отсут­
ствующей селезенке или тромбозе селе­
зеночной вены - при помощи трансме-
зентериальной или трансумбилинальной 
портографии. В первом случае контраст­
ное вещество вводят в пульпу селезен­

ки, в двух последних соответственно 

либо селективно в верхнюю брыжееч­

ную артерию, либо через бужированную 
пупочную вену по методике, описанной 
Г.Е. Островерховым, Ю.А. Тихоновым и 
В.А. Акопяном (1979). 

Пункцию селезенки производят в 

подреберье (если селезенка значительно 

увеличена) или в девятом межреберном 
промежутке по средней подмышечной 
линии иглой длиной 10-12 см с мандре-

ном. После попадания в пульпу селезен­
ки мандрен удаляют, правильность 
положения иглы контролируют по по­

ступлению крови в павильон иглы. Из­
меряют давление в селезенке, затем в 
течение 3-4 с вводят 10-20 мл (в зави­
симости от возраста) контрастного ве­

щества. Серию ангиограмм начинают 
после введения

 1

/з дозы по 1 снимку в 

1 с первые 6-8 с и далее по 1 снимку 

каждые 2 с до 14-16-й секунды. 

Среди возможных осложнений наибо­

лее часты: прокол селезенки и инъекция 

контрастного вещества в брюшную 
полость; надрыв селезенки в месте про­

кола из-за дыхательных или кашлевых 
движений диафрагмы; кровотечение в 
брюшную полость. 

При невозможности введения кон­

трастного вещества в селезенку (отсут­
ствие ее или тромбоз селезеночной 

вены) портальная система может быть 
нонтрастирована методом ретроград­
ный мезентерикографии. Этот метод 

особенно приемлем при наличии уста­
новок для субтракционной ангиографии. 

Контрастное вещество вводят селектив­
но в верхнюю брыжеечную артерию: 
при обычной ангиографии - в течение 
6-8 с 1,5-2-кратное количество конт­
растного вещества. Снимки делают 
начиная с 6-8-й секунды после введения 
и заканчивают на 20-22-й секунде, по 

снимку в 1 с; при субтракционной ан­
гиографии достаточна обычная доза 
контрастного вещества с видеозаписью 
на протяжении 25-30 с. 

Трансумбиликальную портографию 

выполняют через обнаженную опера­

тивным способом и пробужированную 

мочеточниковым катетером пупочную 
вену. Метод применяется редко, так как 

в 20-30 % случаев у детей старшего 
возраста технически не удается восста­
новить достаточную для проведения 
ангиографии проходимость пупочной 
вены. Дозы контрастного вещества и 
условия съемки те же, что и при спле­
нопортографии. 

Ангиографические исследования 

выявляют участки нарушения порталь­
ного кровотока, топографические осо­

бенности и пути коллатерального сброса 

крови в систему полых вен. 

Ангиографию по поводу желудочно-

кишечных кровотечений производят 

лишь при невозможности эндоскопи­
ческой идентификации источнина кро­

вотечения. Наиболее вероятно выявить 
источник кровотечения при проведении 
исследования на фоне продолжающе­
гося кровотечения: кровоточащий сосуд 
обнаруживается по экстравазальному 

затеку контрастного вещества. Вероят-

24 

Методы обследования органов брюшной полости 

ность диагностического успеха при 
обычной брюшной аортографии невели­
ка. Как правило, приходиться прибегать 
(с учетом клинической оценки локализа­
ции кровотечения) к селективной ангио­
графии ветвей брюшной аорты. Введе­
ние контрастного вещества в кровоточа­
щий сосуд способно само по себе 
вызывать остановку кровотечения. При 
этом действуют два фактора: спазм 
сосуда (как реакция на раздражение 
интимы контрастным препаратом) и 
высокая вязкость контрастного ве­
щества, ноторое при селективном спосо­
бе введения практически в чистом виде 
заполняет сосуд. 

При подозрении на нарушение крово­

снабжения органов брюшной полости 

(травматические разрывы сосудов, 

сужения, тромбозы), как правило, при­
бегают к селективной ангиографии вет­

вей брюшной аорты. 

При наличии установки для субтрак-

ционной ангиографии необходимость в 
селективной ангиографии практически 
не возникает, так кан полная информа­
ция может быть получена и при введе­
нии контрастного вещества в аорту: суб-

тракционная ангиография дает хорошее 

разрешение при концентрации контраст­
ного вещества в крови более 5-7 %. Это 
стало возможным благодаря вычита­

нию (субтракции) из изображения с 
контрастным веществом изображения 

до введения контрастного вещества 
(маски) и с последующим усилением 
реконструированного таким образом 
изображения сосудов. Метод субтрак-
ционной ангиографии имеет несомнен­
ные преимущества перед традиционной 
ангиографией, особенно у детей, так как 
позволяет пользоваться более тонкими 
катетерами, меньшими дозами кон­
трастных веществ и в значительном 
проценте случаев трансвенозным путем 
введения препаратов для контрастиро­

вания артериальной системы. 

Радиоизотопные методы. Радионук-

лидные методы исследования все шире 

внедряются в клиническую прантину, но 
пока их нельзя отнести к распространен­
ным методам диагностики в абдоми­
нальной хирургии у детей. Эти методы 
основаны главным образом на приме­
нении гамма-камер с большим полем 
зрения (более 39 см), совмещенных с 
мини-ЭВМ и позволяющих исследовать 

большую часть тела. Основа радиоизо­
топной диагностики - специфические 

радиофармпрепараты (РФП). Они несут 
на себе радиоактивную метку и ведут 
себя в организме очень специфически, 
а именно - избирательно выводятся 
клубочнами или канальцами почек, зах­
ватываются ретинулоэндотелиальной 

тканью печени и селезенки, удержи­

ваются в кровяном русле, накапли­
ваются в костях скелета, выделяются 
билиарной системой и т.д. В качестве 
радиоактивной метки в педиатрии при­
меняют короткоживущие источники и 
изотопы с наименьшей радиотонсич-
ностью (исключая онкологическую 
практику, в которой может использо­
ваться весь арсенал источников для 
постановки диагноза). Прежде всего это 
технеций -  " m j c и радиоксенон -

 133

Хе, 

реже используется

  1 3 1

1 , который имеет 

большую, чем указанные изотопы, ток­
сичность. Наиболее подходящими для 
работы камеры, с учетом особенности 
ее конструкции, являются  " т Т с и

 133

Хе, 

энергии которых составляют соответ­
ственно 140 и 80 кэВ. 

Показания к радиоизотопным ис­

следованиям. Применение гамма-каме­
ры не имеет возрастных ограничений, в 
большинстве случаев не требует спе­
циальной подготовки больного к иссле­
дованию, не ограничивается состоянием 
пациента. Детская радиоизотопная диа­
гностика в большинстве случаев допу­
скает использование методик, не тре­
бующих активного участия пациента в 
исследовании и занимающих минималь­
ное время. Кан показывает практика, у 
детей не удается выполнить исследова­
ния, занимающие более 60 мин. Напри-

25 

Абдоминальная хирургия у детей 

мер, исследование желчевыделительной 

функции печени (медленный процесс) 
требует 60 мин фиксированного (непо­
движного) положения больного над 
детектором гамма-намеры. Разумеется, 
такое исследование возможно лишь у 
детей старшего возраста либо требует 
специальных иммобилизаторов и фар­

макологической подготовки. 

Радиоизотопное исследование орга­

нов брюшной полости и забрюшинного 
пространства показано в следующих 
ситуациях: тупая травма с подозрением 
на повреждение печени или почек; за­

болевания этих органов, протекающие с 

поражением желчевыделительной функ­
ции, клубочковой фильтрации, каналь-
цевой функции, объемные образования 
печени и почек (в том числе абсцессы и 
кисты); гидронефроз и диспластичесние 
изменения почек и т.п.; эктопия и дис­

топия слизистой оболочки желудка; пор­
тальная гипертензия и нарушения пор­
тальной циркуляции (например, в ре­

зультате токсического повреждения 
печени); контроль кровообращения в 

кишечном трансплантате искусственного 

пищевода. Возможно также исследова­

ние поджелудочной железы, однако 
используемый для этого селен-метио-
нин имеет очень высокую радиотоксич­
ность, длительно удерживается в орга­
низме и может применяться только в 
исключительных случаях (подозрение на 

опухоль поджелудочной железы), тан 

как за одно такое исследование ребенон 
получает годовую допустимую дозу 

облучения. Гамма-камера может быть 

использована также для диагностики 
желудочно-пищеводного рефлюкса, 

однако такое исследование не имеет 
существенных преимуществ (кроме 
более низкой дозы облучения) перед 
аналогичным рентгенологическим 
обследованием. 

Следует отметить, что при проведении 

гамма-сцинтиграфии доза облучения 
критического органа, гонад и всего тела 
больного (при применении  " m j c и 

133

Хе) значительно меньше облучения, 

получаемого при рентгенографии и тем 
более рентгеноскопии. 

Д и а г н о с т и к а  э к т о п и р о в а н н о й и 

д и с т о п и р о в а н н о й слизистой же­
лудка. Исследование основано на хоро­

шем накоплении железистой тканью 

слизистой оболочки желудка сложной 
соли хлорида натрия и технеция, тан 

называемого пертехнетата (меченного 

технецием изотонического раствора хло­

рида натрия). За 40 мин до исследова­
ния внутривенно вводят 111-185 мБн 
пертехнетата. Затем больного уклады­
вают на живот над детектором гамма-
камеры так, чтобы в поле зрения попа­
ли желудок и брюшная полость (при 

диагностике дивертикула Мекнеля или 
других видов эктопии слизистой обо­
лочки желудка) или желудок и грудная 

полость (при диагностике дистопии сли­
зистой оболочки желудка в пищевод). 
Положение больного контролируется по 
экрану видеомонитора. Затем компью­

тером регистрируется кадр статистиче­
ского исследования после накопления 

счета 500 000. Перед введением пер­

технетата для стимуляции секреторной 

активности слизистой оболочни желудка 
полезно дать больному 1-2 таблетки 
ЛИВ-52 или аналогичного препарата. 

При эктопии в кишечник слизистой 

оболочки желудка ниже последнего, 
чаще в средненижних и средневерхних 
отделах брюшной полости (дивертикул 

Мекнеля) или в других отделах (удвое­
ние кишечника и т.д.), определяется 

очаг повышенного накопления радио­

препарата. Для дифференциальной 

диагностики дивертикула Менкеля 
округлую зону, соответствующую его 
предполагаемой локализации, обводят 

на экране дисплея и в ней рассчиты­
вают коэффициент относительного 
накопления пертехнетата (в процентах к 
накоплению в желудке), который при 
наличии дивертикула превышает 40 %. 
В других случаях эктопии этот показа­

тель никогда не достигает указанной 

2 6