Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 4

Методы обследования органов брюшной полости 

тельствует о малой травматичности 
этого метода исследования при тща­
тельном соблюдении всех правил. 

Техника колоноскопии не имеет прин­

ципиальных отличий от таковой у 
взрослых. У детей наиболее эффективен 
ротационный способ проведения аппа­
рата с поэтапным сбориванием толстой 
нишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 

1980]. Исследование проводится в 

положении больного на спине. На раз­

личных этапах колоноскопии положение 
следует менять для облегчения прове­
дения эндоскопа через анатомически 
сложные для исследования зоны [Федо­
ров В.Д. и др., 1978]. Особая осторож­
ность необходима при обследовании 
новорожденных с подозрением на нек­
ротический энтероколит: осмотру под­
вергаются лишь дистальные отделы сиг­
мовидной и прямой кишок. 

В прямой кишке виден извитой ход 

просвета, отсутствие циркулярных скла­
док. Верхней границей кишки является 
хаустоновская складка - верхняя внут­
ренняя граница брюшинного покрова. В 
этой области, как правило, возникает 
первое затруднение при проведении 
эндоскопа. После преодоления этой 
зоны осматривают сигмовидную кишку, 
имеющую переходной тип складок. В 
верхней трети сигмовидной кишки 
складни приобретают циркулярную 
форму, в области нисходящей кишки 
они становятся более высокими, иногда 

треугольной формы. Проведение ноло-

носнопа через селезеночный изгиб в 
поперечную ободочную нишку зачастую 
затруднено из-за заостренности изгиба. 

В этой области может встречаться 

дополнительная петля толстой кишки, и 
тогда приходится многократно менять 

положение больного, чтобы получить 
возможность продвижения эндоскопа в 
поперечную ободочную кишку. Слизи­
стая оболочка поперечной ободочной 
кишки белесоватая, блестящая, складни 
высокие, треугольной формы. Следую­
щим этапом колоноскопии является 

осмотр печеночного изгиба, представ­

ляющего собой значительных размеров 
слепой мешон; вход в восходящую киш­

ку располагается книзу и кпереди от 
нупола печеночного изгиба. Восходящая 
кишка короткая, широкая, просвет ее 

треугольный, складки высокие, плотные. 

Заканчивается восходящий отдел тол­
стой нишки баугиниевой заслонкой, 

которая деформирует просвет кишки, 
вдаваясь в нее в виде соска. Обычно 
заслонка имеет вид утолщенного сфинк­

тера, отделяющего слепую кишку от 

восходящей. В слепой кишке складки 
имеют циркулярную форму, иногда 

образуют треугольную площадку, в 

которой видно отверстие червеобразно­
го отростка. 

Осмотр толстой кишки должен быть 

тщательным как при введении нолоно-
скопа, так и при выведении его. 

Довольно часто у детей встречаются 

неудачи при выполнении колоноскопии, 
обусловленные следующим: 1) невоз­
можностью проведения колоноскопа во 
все отделы кишечника, так как толстая 
кишка имеет множество дополнитель­
ных петель, острые углы перехода одно­
го отдела в другой; 2) затрудненностью 
полноценного осмотра в связи с после­

операционным спаечным процессом в 
брюшной полости; 3) невозможностью 

исследования в связи с плохой подго­

товкой кишечника. 

Осложнения, как правило, связаны с 

нарушением техники исследования и, 

судя по литературным данным, 

встречаются крайне редко [O'Connor J., 

1981]. Имеются единичные публикации 

о перфорации толстой кишки при 
эндоскопическом исследовании у детей 

[Frimbergen E. et al., 1979]. Большое зна­
чение для профилактики осложнений 
имеет правильный подход н выбору мо­

дели колоноскопа с учетом возрастного 
диаметра толстой кишки и показаний к 
исследованию. 

Техника лапароскопии у детей не 

имеет отличий от таковой у взрослых 

19 

Абдоминальная хирургия у детей 

пациентов. Пневмоперитонеум наклады­
вают также в горизонтальном положе­
нии больного, газ вводят шприцем 
Жане или специальным аппаратом, 
выпускаемым заводом „Красногвар­
деец". Обычно для наложения пневмо­
перитонеума применяется атмосферный 
воздух. Количество газа при наложении 
пневмоперитонеума у детей зависит от 
возраста ребенка, величины и объема 
брюшной полости. У детей школьного 
возраста на исследование уходит 
обычно от 2000 до 5000 мл газа. 
Обычно количество необходимого газа 
определяют перкуторно и визуально не­
посредственно в процессе введения. На­
ложение пневмоперитонеума является 
одним из важных моментов исследова­

ния, требующим большого внимания 
анестезиолога, так нак недостаточная 

анестезия при введении газа в брюш­
ную полость может явиться причиной 
рефлекторной остановки дыхания и сер­
дечной деятельности [Окулов А.Б., 

1969; Bucian L, 1977]. Точки пункции 

брюшной полости и основные моменты 
техники лапароскопии у детей такие же, 

как и у взрослых. Эндоскопический 
осмотр проводится в следующем по­
рядке; обзор правого верхнего квадран­

та живота и остальных отделов идет по 

направлению часовой стрелки, при не­
обходимости визуальное исследование 
сопровождается инструментальной 
пальпацией с помощью специального 

манипулятора. По окончании осмотра 

газ из брюшной полости выпускают, на 
место прокола брюшной стенки накла­
дывают лейкопластырь, сближающий 
края раневого отверстия. В течение од­
ного - двух дней после лапароскопии 
соблюдается постельный режим. 

Осложнения могут быть связаны с 

проведением непосредственно лапаро­
скопии и дополнительных хирургических 
манипуляций во время этого исследова­
ния. Пунктуальное соблюдение техники 
лапароскопии позволяет избежать 
серьезных осложнений, связанных с по­

вреждением органов брюшной полости. 
Они встречаются крайне редко; иногда 
происходит ранение сосудов сальника и 
нагнетание воздуха в сальниковую сум­
ку [Buldersky M., 1979]. Как правило, по­
добные повреждения не сопровож­
даются выраженным кровотечением и 
не нуждаются в проведении оператив­
ного вмешательства. 

• Рентгенорадиологичесние 

методы исследования 

Рентгенологическим методам принад­

лежит, бесспорно, ведущая роль в диа­
гностике заболеваний желудочно-ки­
шечного тракта и органов брюшной 

полости. Рентгенодиагностика боль­
шинства хирургических заболеваний 
начинается с бесконтрастных методов 

исследования органов брюшной полости 
и. забрюшинного пространства. Они не 
требуют специальной подготовки. 

Обзорную рентгеноскопию и рент­

генографию выполняют, как правило, в 
вертикальном положении больного для 
выявления скопления жидкости и воз­

духа в полостях. К основным патологи­
ческим симптомам относятся: скопле­

ние газа в свободной брюшной полости, 
выявляемое по характерной (серповид­
ной) воздушной прослойке между диа­

фрагмой и печенью, диафрагмой и 

желудком; выявление уровней жидко­

сти в перерастянутых петлях кишок; 
отсутствие или выраженная неравно­

мерность их газонаполнения; отсутствие 
уровня жидкости в желудке или резко 
увеличенное его газонанопление (пере­
растянутость); наличие необычных рент-
геноконтрастных включений (инородных 
тел или костно-хрящевых фрагментов 
тератоидных опухолей), патологических 
теней. 

Томография - получение рентгенов­

ского изображения в какой-либо плос­

кости (срезе) тела - применяется для 

более детальной топической и структур­
ной диагностики опухолей. Кроме стан-

20 

Методы обследования органов брюшной полости 

дартной продольной томографии, полу­
чила распространение компьютерная 
томография, позволяющая с высокой 
разрешающей способностью получать 
поперечные и продольные срезы любой 
части тела. Изображение выбранной 
плоскости среза воссоздается на дис­
плее сразу же после обработки на ЭВМ 
сигналов, идущих с электронных усили­
телей. Компьютерная томография поз­
воляет проводить тонную топическую и 
структурную диагностику не только за 
счет высокой разрешающей способно­
сти (0,5-1 мм), но и за счет возможно­
сти денситометрической и морфометри-
ческой оценки любых участков изобра­

жения. 

Рентгенконтрастные методы. У но­

ворожденных и детей младшего воз­
раста для исследования желудочно-
кишечного тракта применяют йодоли-
пол и сульфат бария, разведенный на 
грудном молоке, ниселе, фруктовых 
сонах или растворе глюкозы. У детей 
старшего возраста сульфат бария при­
меняется, как и у взрослых. Для лучше­
го выполнения складок слизистой обо­
лочки (при диагностике гастритов, дуо­
денитов, язв, полипов, дивертикулов 

Меккеля) к бариевой взвеси добавляют 
3 % раствор карбометилцеллюлозы или 

яичный белок. Оба вещества повышают 
вязкость рентгеноконтрастной смеси. 

Исследование  ж е л у д к а и  т о н к о й 

к и ш к и проводят при подозрении на 
пилоростеноз или пилороспазм, гастрит, 
дуоденит или язвенную болезнь, желу­
дочно-кишечные кровотечения, частич­
ную или полную врожденную и приоб­
ретенную форму кишечной непроходи­

мости, пороки развития желудочно-
кишечного тракта. 

Плановые исследования проводят 

натощак в вертикальном и горизонталь­
ном положениях. У новорожденных 
пропускают одно кормление. Контраст­
ное вещество может быть введено в 
желудок естественным способом - per 
os и через зонд. В последнем случае 

для улучшения изображения рельефа 
слизистой оболочки, желудка можно 
выполнить тан называемое двойное 
контрастирование: ввести в желудок 
вместе с бариевой смесью 200-300 см

3 

воздуха. 

Изучение рельефа слизистой оболоч­

ки желудка производят в косых и гори­
зонтальном положениях с ортостатиче-
сним и пальпаторным перемещением 
контрастного вещества в интересующие 
отделы. Функциональное состояние 
пилоричесной зоны определяют в 
момент прохождения через нее кон­

трастного вещества. Нормальная эва­

куация из желудка продолжается от 20 
мин до 1 ч. Удлинение этого времени 
косвенно свидетельствует о патологии 
привратника. Дифференциальную диа­
гностику между пилоростенозом и 
пилороспазмом проводят на основании 
оценки эвакуации через привратник 
после приема 2-4 капель раствора атро­
пина (1:1000): ускорение эвакуации и 
расширение просвета привратника сви­

детельствует в пользу пилороспазма, 

неизмененная ситуация - в пользу пило-

ростеноза. В последнем случае задерж-
на контрастного вещества в желудке 
может продолжаться 6-24 ч. 

Проходимость тонной кишки оцени­

вается по срокам поступления контраст­

ного вещества в толстую кишку: в нор­
ме полный переход в толстую кишку 
осуществляется за 3-3 1/2-6 ч. Практи­
чески достаточно произвести три сним­
ка (через 2; 4 и 6 ч) после введения 
контрастного вещества, чтобы оценить 
пассаж по тонкой кишке. 

Для более детального исследования 

тонкой кишки на всем протяжении при­
бегают либо к приему охлажденной 
бариевой взвеси (дробно по 50-100 мл 
на протяжении 1

  1

/г-2 ч), либо к посте­

пенному непрерывному заполнению 

тонкого кишечника непосредственно из 
двенадцатиперстной кишки (энтероклиз-
ма) на фоне гипотонии мускулатуры 
кишечной стенки. В первом случае 

21 

Абдоминальная хирургия у детей 

холодная бариевая взвесь стимулирует 
перистальтику кишечника, а дробный 

прием контрастного вещества позволяет 
нонтурировать его на большом протя­
жении. Во втором - заполнение тонкой 
кишки производится через 15-20 мин 
после 1-2 таблеток аэрона (для рас­
слабления мускулатуры стенки кишки), 
введенных через зонд в двенадцати­
перстную кишку. Бариевую взвесь, про­
цеженную через два слоя марли, вводят 

по зонду непрерывно из банки Петрова. 

В обоих случаях достигается хорошее 

заполнение тонкой кишки и контуриро-
вание ее слизистой оболочки. С по­
мощью энтероклизмы кишечник за­
полняется более равномерно, что оправ­
дывает техническое усложнение введе­
ния контрастного вещества в кишечник. 

Исследование толстой  к и ш к и 

проводят при подозрении на пороки 

развития (болезнь Гиршпрунга, мегадо-
лихосигма и др.), полипоз, илеоцекаль-
ную инвагинацию, рубцовые сужения и 

пр. 

Контрастирование толстой кишки 

может быть достигнуто антеградно 
одним из описанных выше способов 
или ретроградно. Последний путь обе­

спечивает лучшее заполнение, является 
более информативным в плане диагно­
стики и применяется чаще. 

При илеоцекальной инвагинации кон­

трастирования толстой кишки дости­

гают введением через прямую кишку 
воздуха. Последний подается с по­
мощью обычной пневматичесной гру­
ши под давлением не более 40 мм 
рт.ст. Газ заполняет толстую кишку и 
контурирует головку инвагината (диа­
гноз подтверждается) либо проникает 
через баугиниеву заслонку в терминаль­
ный отдел тонкой кишки с характерным 
ячеистым его заполнением (такая карти­
на исключает илеоцекальную инвагина­
цию). Этот метод - пневмоирригогра-
фия - не требует предварительной 
очистки толстой кишки. 

Наличие газа в толстой кишке (он 

попадает туда уже через несколько 
часов после рождения) используют для 
установления протяженности атрезии 
ануса и прямой кишки. Для этого полу­
чают рентгенограмму соответствующей 
области в положении вниз головой с 
металлической меткой (типа монеты) на 
коже промежности соответственно 
отсутствующему анусу. При этом сохра­
нившаяся дистальная часть прямой 

кишки контурируется в виде газового 
купола, а расстояние от его вершины до 
металлической метки соответствует 
протяженности атрезии. 

Для ирригографии с сульфатом бария 

требуется тщательная подготовка, за­

ключающаяся в полном отмывании 

толстой кишки от содержимого с 

помощью сифонных клизм с 1 % рас­

твором хлорида натрия. При значитель­

ном заполнении кишечника плотными 

каловыми массами (например, при 
болезни Гиршпрунга) процедуру прихо­

диться повторять несколько раз, причем 
желательно пользоваться раствором, 
подогретым до 35-37° С, во избежание 
охлаждения и связанных с ним послед­
ствий. 

При анализе ирригограмм обращают 

внимание на топографические особен­
ности толстой кишки, зоны расширения 
и сужения, рельеф слизистой оболочки 
и патологические образования (полипы, 
опухоли, рубцы и т.д.). 

Исследование  ж е л ч н о г о  п у з ы р я , 

желчных и  п о д ж е л у д о ч н ы х прото­
ков производится при заболеваниях и 
пороках развития панкреатобилиарной 
системы. Для исследования желчевыде-
лительной системы контрастное веще­
ство вводят орально, внутривенно или 
непосредственно в желчные протоки. 

При пероральном способе применя­

ются таблетки билитраста из расчета 

0,05 г на 1 кг массы тела. У детей до 

1 года жизни этот метод не применя­

ется из-за несовершенства желчеобра-
зовательной функции и механизмов 

нишечного всасывания. 

2 2