Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 2

М е т о д ы обследования органов  б р ю ш н о й полости 

стенни, кан правило, говорит против 

тяжелых острых воспалительных про­

цессов в брюшной полости. Однано у 
грудных детей и новорожденных выра­
женность этого симптома относительна 
из-за поверхностного и частого дыха­
ния, особенно у тяжелобольных, даже 
при локализации патологичесного про­

цесса вне брюшной полости. У старших 

детей при перитоните и парезах кишеч­

ника 11-111 степени передняя брюшная 
стенка в акте дыхания не участвует. Ак­

тивное надувание живота (симптом Ро­
занова) невозможно при острых про­

цессах в брюшной полости. 

Перкуссия живота определяет выпот в 

брюшной полости: притупление, верхняя 
граница которого имеет вид идущей по­
перечно выгнутой или вогнутой линии 
соответственно в горизонтальном и вер­
тикальном положении больного. Пер­

куссия живота, отлогих его частей, 
выявляющая изменение звука (от тим­
панита до тупости), также указывает на 
выпот. Высокий тимпанит на ограничен­
ном пространстве (симптом Валя) в со­
четании с другими симптомами свиде­

тельствует о кишечной непроходимости. 

Боль при постукивании по реберной 

дуге (симптом Ортнера) характерна для 
заболеваний печени и желчевыводящей 
системы. 

Определение печеночной тупости 

имеет большое диагностическое значе­
ние: в случае релаксации диафрагмы 
невозможно определить край печени; 
при перфорации полого органа исчезает 
притупление. 

Для определения асцита предложен 

метод ундуляции: одну руку исследую­
щий прикладывает с одной стороны 
брюшной стенки, другой рукой произво­
дит отрывистый толчок с противопо­
ложной стороны, нуда при асците 
распространяется волнообразное дви­
жение. 

Пальпацию живота подразделяют на 

поверхностную, с помощью которой 
выявляется напряжение мышц перед­

ней брюшной стенки, степень пере­
растяжения ее при вздутии кишечника 
(разлитом или локальном), и глубокую, 
скользящую методическую пальпацию 
по Образцову-Стражеско. 

При пальпации опухоли важно вы­

яснить, откуда она исходит: из брюш­
ной стенки, органов брюшной полости 
или забрюшинного пространства. Для 
исключения опухолей передней брюш­
ной стенки необходимо напрячь 
мышцы, для чего больному предлагают 

согнуть голову, прижать подбородок к 
туловищу или немного приподняться на 
локтях. При этом опухоли брюшной 
стенки не исчезают, не смещаются. 
Забрюшинные опухоли располагаются 

глубже, имеют широкое основание и не 

определяются при сокращении перед­
них мышц живота. Опухоли тонкой киш­
ки и сальника легче смещаются, чем 
опухоли толстой кишки, особенно легко 
смещаются опухоли, имеющие ножку 
(кисты). 

Важное значение при обследовании 

приобретает выявление симптомов, ха­
рактерных для острых процессов в 
брюшной полости. Описано более 50 
симптомов, харантерных для острого 
аппендицита, хотя в практической дея­
тельности используется лишь неболь­
шая их часть. 

В педиатрической практике особенно 

важно с помощью пальпации опреде­

лить усиление или появление болезнен­

ности в правой подвздошной области и 
пассивной мышечной защиты, возни­
кающей помимо воли ребенка. Необхо­
димо отличать пассивное напряжение 
от антивного, которое может быть ре­
зультатом как негативного отношения 
ребенка к обследованию (беспокойство, 
плач), так и сознательным щажением 
правой подвздошной области из-за 

болезненности, возникшей при пальпа­

ции. Активное напряжение мышц, 

связанное с болью, необходимо также 
принимать во внимание. 

Из всего многообразия симптомов 

11 

Абдоминальная хирургия у детей 

для диагностики острого аппендицита в 
практической медицине используют 
чаще других  с и м п т о м ы Щеткина-Блюм-
берга, Воскресенского, Ровзинга, Сит-
ковского наряду с определением болез­
ненной точки. Однако у детей до 3 лет 
все указанные  с и м п т о м ы в силу ряда 
обстоятельств (отсутствие контакта с 
врачом, неадекватность реакций и т.д.) 
могут оказаться как ложноположитель-
н ы м и , так и ложноотрицательными. 

Таким образом, анализ оценки этих 
симптомов при остром аппендиците в 

этом возрасте и способы их выявления 
имеют особое значение и будут деталь­
но разобраны в соответствующем раз­
деле. 

•  Э н д о с к о п и ч е с к и е 

м е т о д ы  и с с л е д о в а н и я 

Они имеют ведущее значение в диа­

гностике хирургических заболеваний 
органов брюшной полости. Широкое 
распространение получили фиброэндо-
скопия верхних отделов пищеваритель­
ного тракта, колоноскопия, эндоскопи­
ческая ретроградная панкреатохолан-
гиография (ЭРПХГ), лапароскопия. Со­
временные модели эндоскопов по­
зволяют применять эти виды исследо­
ваний у детей всех возрастных групп, 
включая новорожденных. Однако ис­
пользование эндоскопических методов 
только с диагностической целью не 
удовлетворяет требованиям специалис­
тов. Большое практическое значение 
приобрели различные способы опера­
тивной и лечебной эндоскопии: удале­
ние полипов из желудка и толстой  к и ш ­
к и ; остановка кровотечений с примене­
нием диатермокоагуляции, пленкообра­
зующих препаратов, медицинского клея, 
лазерного излучения; местное введение 
лекарственных веществ при язвенном 

поражении пищеварительного тракта и 
некоторые другие методики. 

Анатомические особенности пище­

варительного тракта у детей с пози­
ций эндоскопии. Слизистая оболочка 

пищеварительного тракта у детей очень 

тонкая, нежная, богатая сосудами; 

мышечная и эластическая ткани раз­
виты слабо. Слизистая оболочка легко 
ранима при минимальной травме 

э н д о с к о п о м . 

Средняя длина пищевода у новорож­

денного составляет 10  с м , у детей 1-го 

года  ж и з н и - 12  с м , 5 лет - 16 см, 10 

лет - 18  с м , 15 лет - 19  с м . Диаметр 

пищевода новорожденного - 5-8  м м , 

толщина стенки - 0,2  м м . Анатомиче­
ские сужения пищевода у детей раннего 

возраста выражены слабо: самое узкое 

- верхнее сужение, расположенное на 

уровне прохождения пищевода через 
диафрагмальное отверстие сужение 

выражено менее значительно; сужение 
на уровне бифуркации трахеи у детей 
непостоянно. Внутренняя поверхность 
пищевода у новорожденных гладкая. 
Слизистая оболочка и подслизистый 

слой богаты кровеносными сосудами. 

Мышечные слои выражены слабо. И 
2-2

  1

/г годам  ж и з н и появляется отчет­

ливая складчатость слизистой оболочки. 

Желудок у новорожденного имеет 

длину около 5  с м , ширину - 3  с м , 
средняя физиологическая емкость со­

ставляет  7 - 1 4 мл, но через неделю 
его емкость увеличивается до  7 0 - 9 0 
мл. В возрасте  4 - 7 лет происходит мед­

ленное увеличение желудка, после 7 лет 

наступает период быстрого его роста. 
Желудок у новорожденного еще не 

сформирован: дно, кардиальный и 
пилоричесний отделы выражены слабо. 

Рост и формирование желудка проис­

ходят в определенной последователь­
ности: вначале к 2-3-му месяцу  ж и з н и 
ребенка выделяется пилорическая 
часть, к  4 - 6 - м у месяцу она становится 
относительно оформленной. Область 
дна желудка определяется только к 10 
мес. Вследствие слабого развития  м ы ­

шечного кольца в кардиальном отделе у 

новорожденных довольно часто наблю­
дается забрасывание  с о д е р ж и м о г о  ж е ­
лудка в пищевод. Формирование кар-

1 2 

Методы обследования органов брюшной полости 

диального отдела желудка завершается 
лишь к 8 годам. Слизистая оболочка 
желудка новорожденного относительно 

толстая, с небольшим количеством 
складок, подслизистый слой богат кро­

веносными сосудами, мышечная обо­

лочка развита слабо. 

Длина двенадцатиперстной кишки у 

новорожденных составляет 7,5-10 см. 

У детей первых лет жизни она имеет 

преимущественно кольцевидную или 
П-образную форму. Условно в двенад­
цатиперстной кишке выделяют 4 части: 
верхнюю горизонтальную, нисходящую, 
нижнюю горизонтальную и восходя­
щую. На задневнутренней поверхности 

нисходящей части кишки располагается 
большой дуоденальный, или фатеров, 

сосочек. 

Толстая кишка у ребенка имеет отно­

сительно большую длину, чем у 
взрослых. Проекция слепой кишки рас­
положена несколько выше. С ростом 
ребенка происходит опущение слепой 
кишки и развитие восходящего отдела 

толстой кишки. Правый изгиб ободоч­

ной кишки у детей грудного возраста 
располагается ниже, чем у взрослых (с 
ростом ребенка она поднимается), у 

детей он более выражен и затрудняет 

прохождение этой зоны колоноскопом. 
Поперечная ободочная кишка значи­

тельно провисает, так как имеет длин­

ную собственную брыжейку, что объяс­
няется более быстрым ростом ее по 
сравнению с увеличением объема 
брюшной полости. Значительная под­
вижность поперечной ободочной кишки 

также объясняется ее длинной брыжей­
кой. Левый изгиб ободочной кишки рас­

положен выше печеночного, в этом 
участке может встречаться дополни­

тельная петля, что также затрудняет 

проведение колоноскопа. Нисходящая 
кишна имеет меньший диаметр и мел­
кую гаустрацию. Длинная брыжейка 
сигмовидной кишки способствует обра­
зованию множества изгибов и переме­
щению кишки вправо далеко за 

среднюю линию. Длинная брыжейка 

сигмовидной кишки может сохраняться у 
детей до старшего возраста, а иногда 

встречается и у взрослых. При переходе 

сигмовидной кишки в прямую отме­
чается участок сужения просвета. Гау-
страция сигмовидной кишки меньше 

выражена, чем в нисходящем отделе 

толстой кишки. Прямая кишка чаще 

располагается по средней линии, стенки 
ее очень тонкие, слизистая оболочка 
более нежная, легко ранимая. 

Эндоскопы. Инструменты. Большое 

значение для успешного проведения 
эндоскопического исследования имеет 

правильный выбор эндоскопа с учетом 

анатомо-топографических особенностей 
пищеварительного тракта, возраста ре­
бенка, целей исследования. 

Для исследования верхних отделов 

пищеварительного тракта оптимальны­
ми являются педиатрические модели 

фиброэндоскопов с торцовым располо­
жением оптики, лишь для выполнения 
ретроградной эндоскопической пан-

креатохолангиографии необходим 
эндоскоп с боковым расположением 
оптики. У новорожденных и детей до 6 
мес для исследования верхних отделов 
пищеварительного тракта применяются: 
гастроинтестинальный эндоскоп GIF-XP 
(диаметр 7 мм) и бронхоскоп BF-ВзР 
(диаметр 5,6 мм) фирмы „Олимпас" 
(Япония). Для обследования детей в 
возрасте от 6 мес до 15 лет можно 
использовать гастроинтестинальный 

эндоскоп GIF-Рз (диаметр 9 мм) фирмы 
„Олимпас" и панэндоскоп АС-Р (диа­
метр 10 мм) фирмы „АСМ" (США). Для 
выполнения ЭРПХГ применяются дуо-
деноскоп IF-B4 (диаметр 11 мм) фирмы 
„Олимпас". 

Для нолоноскопии у детей раннего 

возраста используется педиатрический 
колоноскоп фирмы „Олимпас" с диа­
метром 11 мм. У детей старше 3 лет 
можно применять модели, предназна­
ченные для обследования взрослых 
пациентов. Для осмотра прямой кишки 

13 

Абдоминальная хирургия у детей 

и дистального отдела сигмовидной киш-
ни используются педиатрические моде­

ли жестких ректороманоскопов ленин­

градского завода „Красногвардеец". 

Для лапароскопии у детей наиболее 

широко используются лапароскопы 
отечественных конструкций (ВНИИМП), 
выпускаемые заводом „Красногвар­
деец", а также педиатрические модели 
лапароскопов ГДР с приставкой „Мик­
рома", фирмы „Шторц" (ФРГ), „Олим-
пас". 

Показания и противопоказания к 

использованию эндоскопических ме­

тодов исследования у детей. Плано­

вые исследования верхних отделов 
пищеварительного тракта следует про­
водить в следующих случаях: 1) при по­
роках развития, заболеваниях и опу­

холях пищевода, желудка, двенадцати­

перстной кишки, желчевыводящих пу­

тей и поджелудочной железы; 2) при 

рецидивирующем болевом абдоминаль­
ном синдроме с целью дифференциаль­
ной диагностики; 3) при рвоте и желу-
дочно-пищеводном рефлюксе у ново­
рожденных и детей раннего возраста. 
Эндоскопические процедуры выпол­
няют после рентгенологического обсле­
дования с контрастным веществом. 

Срочные эндоскопические исследова­

ния показаны: 1) при острых кровотече­
ниях из верхних отделов пищеваритель­
ного тракта для выявления источника 
кровотечения и выполнения манипуля­
ций, преследующих гемостатический 
эффект; 2) при пороках развития пище­
вода, желудка и двенадцатиперстной 
кишки у новорожденных, сопровож­
дающихся симптомами высокой кишеч­
ной непроходимости; 3) для удаления 

инородних тел верхних отделов пище­
варительного тракта. 

Фиброэндоскопические исследования 

верхних отделов пищеварительного 

тракта практически не имеют абсолют­

ных противопоказаний, относительные 
составляют сердечно-легочная недоста­

точность III степени, острые нарушения 

мозгового кровообращения и клиниче­

ские признаки перфорации полого орга­
на. 

ЭРПХГ выполняется по следующим 

показаниям: 1) при гепатите для уста­
новления его причины и выяснения 

состояния желчевыводящих путей в 
случаях неинформативности обычных 

методов исследования (пероральнои 

холецистографии, внутривенной холан-
гиографии); 2) при холецистите, если 
сомнительны данные обычного рент-
геноконтрастного исследования; 3) 
при подозрении на опухоль или кисту 
поджелудочной железы. 

Противопоказаниями к ЭРПХГ служат 

острый панкреатит и холецистит, при 
которых выполнение исследования мо­
жет привести к прогрессированию вос­

палительного процесса. 

Показаниями к плановой колоноско-

пии служат подозрения на порок разви­
тия, приобретенные заболевания и опу­
холи толстой кишки. Экстренные коло-
носкопии проводят при заболеваниях, 
сопровождающихся интенсивным тол­
стокишечным кровотечением, а также 
для удаления инородных тел. 

Колоноскопия противопоказана при 

тяжелых формах неспецифического 
язвенного колита (особенно у новорож­
денных с некротическим язвенным 
колитом), а также при подозрении на 

перфорацию полого органа и перитонит. 

Плановые эндоскопические исследо­

вания толстой кишки, как и верхних 
отделов пищеварительного тракта, про­
водят после рентгенологического иссле­
дования с контрастным веществом 
(ирригографии). 

Лапароскопия показана: 1) при острых 

хирургических заболеваниях органов 
брюшной полости, протекающих с ати­
пичными клиническими проявлениями, 
затрудняющими установление диагноза; 

2) при закрытой травме живота с по­

дозрением на повреждение органов 
брюшной полости; 3) при подозрении на 
опухолевое поражение органов брюш-

14