Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Заболевания органов брюшной поло­

сти в детской хирургической практике 
занимают одно из первых мест. Многие 

из них требуют неотложной диагностики 
и лечения. 

Настоящая монография объединяет в 

одной работе результаты многочислен­

ных исследований в области абдоми­
нальной хирургии. Читатель, вероятно, 

обратит внимание на некоторую нерав­

номерность, неоднотипность написания 
разделов. В одних разделах больше 
внимания уделено особенностям пато­
генеза, в других - оперативной технике, 
в третьих - расширен раздел, касаю­
щийся применения современных мето­

дов исследования. Это объясняется, с 
одной стороны, научными поисками и 

разработками последних лет нашей кли­
ники и естественным желанием авторов 
поделиться результатами этих исследо­
ваний. С другой стороны, внедрение в 
клинику цитохимических, микробиоло­
гических и радиоизотопных методов, 
широкая возможность эксперименталь­
ных исследований позволили углубить 
наши знания в области патогенеза ряда 
заболеваний. 

Примером может служить раздел, 

посвященный меганолон у детей, где 
патогенез, определение уровня пораже­
ния толстой кишки, изучение ее функ­
ции представлены достаточно подробно. 
Данные, посвященные изучению патоге­
нетических механизмов функциональ­
ных видов кишечной непроходимости, 
позволили обосновать и предложить 

хирургам рациональную лечебную так­
тику. 

В последние годы клиника много вни­

мания уделяла лечению новорожден­
ных и детей раннего возраста, поэтому 

этот раздел представлен достаточно 

подробно. Современная анестезиология 
и интенсивная терапия, вопросы кото­

рой постоянно разрабатываются в кли­
нике, позволили заметно расширить 
возможности ранней хирургической 
коррекции пороков развития органов 
брюшной полости, выполнять сложные 
органосохраняющие операции, успешно 
выхаживать детей с тяжелыми острыми 

и осложненными процессами в брюш­
ной полости. 

В книгу введены некоторые общие 

вопросы диагностики заболеваний орга­
нов брюшной полости у детей. Хирургия 

желудочно-кишечного тракта уже не­

мыслима без эндоскопичесних исследо­
ваний, позволяющих быстро ориентиро­
ваться в экстренных ситуациях, точно 

локализовать очаг поражения. Совре­
менная эндоскопическая техника по­
зволяет не только диагностировать, но и 

излечивать ряд заболеваний. Она нахо­

дит применение у детей всех возраст­
ных периодов, начиная с новорожден­

ных. 

Экстренная хирургия брюшной поло­

сти обогатилась таким методом диа­
гностики, как лапароскопия, позволяю­

щим в трудных случаях решать вопрос 
в пользу операции или исключать на­

прасные лапаротомии. 

Разделы хирургической гепатологии и 

детской гинекологии написаны со­
вместно с В.Г.Анопяном и Л.Г.Тумило-

вич, располагающими большим опытом 
в этих областях. Авторы надеются, что 

„Абдоминальная хирургия у детей" на­
йдет своего читателя среди детских 
хирургов, хирургов общего профиля, 
врачей скорой помощи, педиатров и 

послужит на пользу нашим пациентам. 

Авторы 

ГЛАВА 

I Методы обследования 

органов брюшной полости 

• Семиотика 

и клинические методы 

обследования 

Диагностика заболеваний органов 

брюшной полости подразделяется на 
три составные части: 

1) семиотику, т.е. происхождение и 

значимость различных симптомов и 
синдромов, 2) методы исследования 
больного, 3) собственно диагностику, 
т.е. заключение о характере патологи­
ческих процессов, выявленных с по­

мощью диагностических приемов. 

Симптомы заболевания в соответст­

вии с методами, которыми они вы­

являются, бывают субъективными и 
объективными. Роль их в детской 
хирургической практике неоднозначна. 
Чем младше ребенок, тем затрудни­
тельнее выявление субъективных симп­
томов. Особенно это касается отдель­

ных признаков симптома. Например, у 
ребенка до 3 лет трудно выяснить не 

только характер болей в животе, но и их 

интенсивность, локализацию, иррадиа­
цию. Чаще всего приходится доволь­
ствоваться лишь констатацией того или 
иного симптома или выявлением его 
эквивалентов (по поведению ребенка, 
положению в постели во время сна и 

т.д.). При заболеваниях органов брюш­

ной полости наиболее важны для диа­
гностики рвота и нарушение отделения 
кала, при этом несомненное значение 
имеют такие признаки этих симптомов, 
как время возникновения, частота по­
вторных эпизодов, характер рвотных 
или каловых масс. 

Рвота характерна для многих абдоми­

нальных заболеваний. Однако сама по 

себе рвота не позволяет разобраться в 

причине ее возникновения. Особенно 

это относится к новорожденным. Воз­

раст (в часах и днях), когда появился 
симптом, может подсказать вид и уро­
вень непроходимости пищеварительно­
го тракта. Так, появление застойной 
рвоты с первых часов жизни говорит о 
высокой непроходимости, которая 
сформировалась уже внутриутробно. 
Чем ниже уровень непроходимости, тем 
позже появляется рвота застойного 
характера. В понятие „застойная рвота" 
входят следующие характеристики: 1) 
количество рвотных масс, превышаю­

щее объем однократно принятой пищи, 
2) в рвотных массах пища, частично 
подвергшаяся воздействию желудочно­
го и панкреатического соков, имеет 
кислый запах, 3) более или менее выра­
женная примесь к рвотным массам 
желчи, слизи или зелени. При непрохо­

димости выше большого дуоденального 
соска этих примесей не бывает. 

Появление рвоты „фонтаном" с 3-4-й 

недели жизни ребенка характерно для 
пилоростеноза. Странгуляционная не­
проходимость, вызванная незавершен­
ным поворотом кишечника, и острое 
развитие рвоты характерны для ново­
рожденного в возрасте 4-6 сут. 

Рефлекторная рвота может возник­

нуть при болевом приступе в ранней 

стадии воспаления или непроходимости 

нишечника. Для оценки этого симптома 
очень важна его динамика. Нарастание 
признаков (учащение, появление патоло­
гических примесей) свидетельствует о 
прогрессировании непроходимости, раз­
витии такой ее стадии, когда рефлектор­
ная рвота сменяется застойной в ре­
зультате развития кишечного стаза. 
Такая стадийность рвоты характерна 

Методы обследования органов брюшной полости 

для инвагинации, ногда сначала в ре­
зультате странгуляции и болевого син­
дрома рвота носит рефлекторный ха­
рактер, а к концу первых суток при на­
растании явлений механической непро­
ходимости рвота становится застойной, 
с примесью желчи и зелени. 

При желудочных кровотечениях 

вследствие взаимодействия гемоглоби­
на с соляной кислотой образуется соля­
нокислый гематин и рвотные массы 
приобретают вид кофейной гущи. На­

личие в рвотных массах свежей крови 

или кровяных сгустков указывает на 
остроту и массивность кровотечения. 

Для новорожденных и грудных детей 

характерно преобладание функциональ­

ных нарушений, объясняющих частоту 
рвоты в этом возрасте. У детей раннего 
возраста ритмическая функция пище­
варительного тракта в силу анатомо-
физиологических особенностей ее цен­

тральной регуляции и строения отдель­

ных фрагментов легко нарушается. 

Страдает равновесие между ее пери­
стальтикой и антиперистальтикой на 
одном из участков пищеварительного 
тракта. Возникновению рвоты способ­
ствуют особенности функции кардиаль­

ного отдела желудка: еще не выражен 

угол Гиса и клапан Губарева, недораз­
виты мышечные слои кардиального 
отдела и в области дна, легко нарушает­
ся механизм, координирующий пери­
стальтику пищевода и деятельность 

всех сфинктеров. Необходима тщатель­
ная оценка отдельных нюансов этого 

симптома, чтобы вычленить хирургиче­
скую патологию из многообразия дру­

гих заболеваний, сопровождающихся 
рвотой. 

Следует дифференцировать рвоту от 

регургитации: последняя нередко наб­

людается у детей вследствие органи­
ческой или функциональной несостоя­
тельности нардиоэзофагеальной зоны. 

При регургитации в содержимом ни­
когда не бывает примеси желчи, желу­

дочной слизи с кислым запахом; вы­

деляется практически не переваренная 

пища. 

При диагностике заболеваний органов 

брюшной полости придается большое 
значение оценке характера стула. 

Для периода новорожденности важны 

даже минимальные отклонения от 
нормы. Задержка отхождения мекония 
более чем на сутки после рождения, из­

менения количества, окраски и качества 
мекония могут свидетельствовать о 
врожденной нишечной непроходимости. 
Примесь крови в кале на фоне выра­
женного пареза кишечника у новорож­

денного наблюдается чаще всего при 

некротическом энтероколите или ин­
фаркте кишечника. 

По окраске и характеру каловых масс 

можно судить об уровне поражения 
кишечника и интенсивности кровотече­
ния. 

При кровотечениях из язв, локализую­

щихся в верхних отделах желудочно-
кишечного тракта, кал дегтеобразный 
(мелена); при кровотечениях из деверти-
кула Мекнеля кал напоминает вишневое 
желе, причем как в первом, тан и во 
втором случае нет нормально сформи­
рованного кала. Кровотечение из тол­
стой кишки характеризуется примесью 
алой крови н каловым массам или 
кровь появляется в конце дефекации. 

Чем интенсивнее кровотечение, тем 
отхождение каловых масс происходит 

чаще, а кровь в них менее изменена. 

В практике детской хирургии часто 

прибегают к ректальному исследова­
нию. Отсутствие содержимого на фоне 

соответствующей клиники чаще всего 

говорит о нишечной непроходимости. С 
помощью этого исследования можно 
определить и характер кала, наличие 
патологических примесей, прощупать 
объемные образования в области мало­
го таза, выявить локализацию болей. 

При заболеваниях брюшной полости 

некоторые симптомы, имеющие общее 
происхождение, сочетаются друг с дру­
гом. Подобные сочетания генетически 

9 

Абдоминальная хирургии у детей 

связанных между собой симптомов 

носят название синдромов. Некоторые 
синдромы имеют наследственно обус­

ловленный характер (синдром Петца-

Егерса, Видемана-Беквита и т.д.), другие 
могут встречаться при приобретенных 
болезнях. Тан, синдром портальной 
гипертензии у детей наблюдается при 
циррозе печени, пороках развития и 

тромбозах портальной вены, опухолях 
брюшной полости. 

Ряд симптомов имеют очень сходные 

признаки при самых разных заболева­
ниях. В детском возрасте очень важно 
выявление особенностей, нюансов 
симптома и их сочетаний. Так, при кро­
вотечениях из желудочно-кишечного 
тракта важно учитывать возраст (от не­
скольких часов и дней жизни ребенка), 
в котором этот симптом появился впер­
вые, вид и количество крови в рвотных 
массах, в стуле и т. д. 

У новорожденных этот симптом чаще 

встречается при геморрагическом диа­

тезе, в грудном возрасте - при инваги­

нации или изъязвлении слизистой обо­

лочки дивертикула Меккеля, в возрасте 

5-7 лет - при внепеченочной форме 

портальной гипертензии, у подростков 
причиной кровотечений может быть 
язвенная болезнь желудка и двенадци-

типерстной кишки. Появление алой кро­

ви из прямой кишки в конце акта дефе­
каций характерно для ювенильных по­

липов прямой кишки. 

Симптомы, выявляемые при осмотре, 

пальпации, перкуссии, несмотря на 
прогресс современной медицинской 
диагностической техники, не потеряли 
своего главенствующего положения. 

Ибо только данные, полученные при 
первом осмотре ребенка, расспросе ро­
дителей, дают возможность наметить 
план применения более сложных диа­
гностических процедур. 

Чем меньше ребенок, тем сложнее их 

проведение, тем чаще результаты его 

зависят от тщательности и методично­
сти клинического обследования. 

Осмотр больного начинается с оцен­

ки общего состояния и самочувствия. 
Интоксикация организма при острых 
процессах в брюшной полости проявля­

ется вялостью, адинамией, снижением 
физиологических рефлексов (если речь 
идет о новорожденных), бледностью 

кожных покровов, их серым оттенком, 
мраморностью, которые свидетель­
ствуют об особенно тяжелой интоксика­
ции. 

Осмотр следует начать с кожи и сли­

зистых оболочек. Цвет ножных покро­
вов, наличие высыпаний, кровоизлия­

ний, гнойничковых элементов позво­

ляют составить предварительный план 
дальнейшего обследования и проведе­

ния дифференциально-диагностических 
приемов. Обложенность, сухость языка 

отражают состояние пищеварительной 
системы, степень обезвоживания. Сле­
дует обращать внимание на состояние 

периферических лимфоузлов, особенно 
если есть основания заподозрить опу­
холевый процесс. 

При осмотре живота обращается вни­

мание на его форму. Равномерное уве­

личение характерно для болезни Гирш-

прунга, для опухолей, занимающих 
большую часть брюшной полости или 
забрюшинного пространства, наличия 
асцита. 

Выраженная дряблость передней 

брюшной стенки в сочетании с 
мочевым синдромом характерна для 
синдрома Prune Belly („сливовый жи­

вот"). В этих случаях показано тща­

тельное урологическое обследование. 

Расширение подкожных вен вокруг пуп­

ка („голова медузы") свидетельствует о 
портальной гипертензии, выявление 
шума при ауснультации в этой области 
указывает на высокую степень порталь­
ной гипертензии (синдром Нрювелье-

Баумгартена). Расширение вен нижней 

трети передней брюшной стенки 

выявляется при тромбозе подвздошной 
вены. 

Участие в акте дыхания брюшной 

10