Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 3

Методы обследовании органов брюшной полости 

нои полости для установления локализа­
ции и возможности метастазирования; 

4) при хроничесних рецидивирующих 
болях в животе неясного генеза с целью 
дифференциальной диагностики; 5) при 

гепатите с целью установления причины, 
проведения прицельной биопсии печени 
и других диагностических манипуляций; 
6) при гермафродитизме для установле­
ния пола; 7) при различных формах 
кишечной непроходимости для диагно­

стики, контроля дезинвагинации и рас­
сечения единичных спаек с целью вос­
становления пассажа по кишечнику. 

Противопоказания к лапароскопии 

разделяются на общие и местные. И 
общим относятся крайне тяжелое об­
щее состояние больного, выраженная 
сердечно-легочная недостаточность, на­
рушение гемокоагуляции. И местным 

- выраженные спайки органов брюшной 

полости с передней брюшной стенкой, а 

также свищ передней брюшной стенки. 

Подготовка, премедикация, анесте­

зия. Объем мероприятий, входящих в 

комплекс подготовки к эндоскопии, 

определяется целью и задачей исследо­
вания, предполагаемой патологией, воз­
растом и общим состоянием ребенка. 

Подготовка к исследованию пищево­

да, желудка, двенадцатиперстной киш­

ки заключается только в отказе от 
кормления ребенка в течение 6-8 ч пе­

ред манипуляцией. При острых массив­
ных кровотечениях предварительно 
тщательно промывают желудок холод­
ной водой для удаления кровяных 
сгустков и создания условий для полно­
ценного осмотра. 

Премедикация проводится путем вве­

дения возрастной дозы 0,1 % раствора 
атропина за 30 мин до исследования. 

При подозрении на заболевание кар-

диальной зоны премедикацию не про­
водят в связи с нежелательным релак-
сирующим влиянием атропина на кар-
диоэзофагеальный сфинктер [Исаков 

Ю.Ф. и др., 1980]. 

Выбор оптимального варианта обез­

боливания при эзофагогастродуодено-
скопии зависит прежде всего от воз­
раста ребенна, его общего состояния и 

цели исследования. 

Эндоскопические исследования верх­

них отделов пищеварительного тракта у 
новорожденных и детей первых 3 мес 
жизни проводят без обезболивания; у 

детей старше 7 лет, как правило, доста­
точно местной анестезии. В возрасте от 
3 мес до 7 лет целесообразно прово­
дить исследования под общим обезбо­
ливанием, оптимальным вариантом 
является назофарингеальный комбини­

рованный фторотано-закисно-кислород-
ный наркоз. Показанием к эндотра-

хеальному наркозу независимо от воз­

раста служит тяжелое общее состояние 

в до- и послеоперационном периоде, а 
также предполагаемая значительная 
продолжительность эндоскопического 

исследования [Исаков Ю.Ф. и др., 1980; 
Мостовая С.С., 1980; Ament M. et. al., 

1977]. 

У детей всех возрастных групп ЭРПХГ 

выполняется под общим обезболива­
нием. 

Рис. 1. Привратник у 

ного (в норме). 

новорожден-

15 

Абдоминальна» хирургия у детей 

Рис. 2. Кардия у новорожденного (в 

норме). 

Проведение колоноснопии требует 

спициальной подготовки желудочно-

кишечного тракта. Накануне исследова­
ния  д н е м ребенку дают внутрь  2 5 - 3 0 
мл касторового масла, вечером ставят 
две высокие очистительные  к л и з м ы с 
интервалом в 1 ч. Утром в день иссле­

дования ставят  т а к ж е две очиститель­

ные  к л и з м ы с часовым интервалом, 
последнюю нлизму желательно сделать 
за час до колоноснопии. Исследование 
проводят натощак. Премединация за­

ключается в введении за 30 мин до ис­

следования 0,1 % раствора промедола и 
0 , 1 % раствора атропина в возрастной 
дозировке. Фиброколоноскопия у детей 

выполняется под  о б щ и м обезболива­
нием, как правило, под масочным фто-
ротано-закисно-кислородным наркозом 
[Долецкий С. Я., Сурикова О. А., 1980; 
Schwaiger С. et al., 1979]. 

Лапароскопия относится к оператив­

н ы м вмешательствам; к этому исследо­
ванию готовят нак к полостной опера­

ции. Премединация проводится за 30 
м и н до исследования  в н у т р и м ы ш е ч н ы м 
введением 1 % раствора промедола и 

0,1 % раствора атропина в возрастной 
дозировке. Лапароскопия у детей 
выполняется под  о б щ и м обезболива­
нием, оптимальным вариантом кото­
рого является эндотрахеальный наркоз 
с применением мышечных релаксантов, 
особенно у детей раннего возраста [Оку­
лов А.Б., 1969; Долецкий С.Я., 1970; Lu-
cian В., 1977; Buldersky M., 1979]. 

Особенности эндоскопических ис­

следований у детей. Техника исследо­

вания верхних отделов пищеварительно­
го тракта у детей не отличается от тако­
вой у взрослых пациентов, следует лишь 

подчеркнуть необходимость очень осто­
р о ж н о г о введения эндоскопа под по­
стоянным визуальным контролем, так 

как велика опасность повреждения 
нежной и тонкой слизистой оболочки 
пищевода, желудка и двенадцатиперст­
ной  к и ш к и [Васильев Ю.В., Лукашева 

Т.В., 1972; Исаков Ю.Ф. и др., 1977; 

Buldersky M., 1979]. 

Исследование верхних отделов пище­

варительного тракта следует начинать с 
осмотра слизистой оболочки пищевода. 

Вход в пищевод имеет вид сомкнутой 
щели, легко раскрывающейся при ин-

суффляции воздуха. Продвижению 
фиброскопа по пищеводу должна пред­

шествовать инсуффляция. Слизистая 

оболочка пищевода бледно-розового 
цвета, блестящая, с несколько сглажен­

н ы м и продольными складками. Чем 
младше ребенок, тем менее выражены 
складки пищевода. В грудном отделе 
пищевод округлой формы, слизистая 

оболочка гладкая. При переходе грудно­

го отдела в  б р ю ш н о й (в месте прохож­
дения пищеводом отверстия в диафраг­
ме) у детей старшего возраста отме­
чается кольцевидное сдавление извне и 
небольшое расширение пищевода над 
ним. Брюшной отдел пищевода имеет 
вид цилиндрической воронки,  д н о м 
которой является кардия. В норме кар­
дия имеет вид плотно сомкнутой розет­
ки с правильными  с и м м е т р и ч н ы м и 
складками. При инсуффляции кардия 

1 6 

Методы обследования органов брюшной полости 

раскрывается, при этом отчетливо вид­
на граница слизистой оболочки пищево­

да и желудка, имеющая вид зубчатой 
линии (с разной высотой зубцов) у де­
тей старшей возрастной группы и плав­

но изогнутой линии у детей первого го­

да жизни. Слизистая оболочка пищево­
да в зоне перехода приобретает белесо­

ватый оттенок, что подчеркивает более 
яркую, блестящую слизистую оболочку 
желудка (рис.1.). При осмотре слизистой 
оболочки желудка следует придержи­
ваться определенной последовательно­
сти. Исследование начинают с малой 
кривизны субкардиального отдела с 
прилегающими к нему передней и зад­
ней стенками, осматривают большую 
кривизну, дно желудка. Затем следует 
обзор тела и угла желудка. Угол желуд­
ка у детей имеет вид полукруглой арки, 
соединяющей нижние отделы передней 
и задней стенок желудка. Слизистая 
оболочка субкардиального отдела блес­
тящая, розовая, гладкая, в области дна 
желудка появляются невысокие про­
дольные складки. Полость желудка 
имеет овальную форму, на передней и 
задней стенках складки слабо выраже­

ны, имеют неправильную форму. На 

большой кризизне складки четкие, 
имеют вид длинных параллельных вали­

ков. По направлению к антральному от­

делу количество и высота складок 
уменьшаются, в антральном отделе 
складки сглажены. Антрум выглядит 

как усеченный конус, вершиной кото­

рого является привратник. Вид приврат­
ника зависит от тонуса мышц и степени 

расправления воздухом. Иак правило, у 

детей привратник представлен круглым 
или овальным отверстием (рис. 2). Луко­

вица двенадцатиперстной кишки имеет 
овальную форму, слизистая оболочка ее 
светло-розовая, бархатистая, гладкая. 
Осмотр всей двенадцатиперстной киш­
ки у детей не представляет трудностей, 
слизистая оболочка в постбульбарных 
отделах бледно-розовая, с правильными 
циркулярными складками, наиболее 

выраженными в верхней и нижней 
горизонтальных ветвях. На внутренней 
стенке нисходящей ветви двенадцати­
перстной кишки хорошо виден большой 
сосочек, располагающийся на вершине 
продольной складки. Слизистая оболоч­
ка большого дуоденального сосочка 
ярко-розовая, на верхушке его видно 
отверстие желчного и панкреатического 

протоков. После осмотра нисходящей 
ветви двенадцатиперстной кишки при­

ступают к осмотру нижней горизонталь­

ной, затем восходящей ветви. Переход в 

тощую кишку определяется по резкому 

изгибу и уплощенности, а также по 
высоким, соприкасающимся своими 
верхушками складкам слизистой обо­

лочки и энергичной перистальтике. 

При хирургических заболеваниях пи­

щевода и желудка, кроме прямой эзо-

фагогастродуоденоскопии, широко при­

меняют и ретроградную гастроэзофа-
госкопию - весьма ценный дополни­

тельный метод исследования. Проведе­

ние ретроградной гастроскопии через 
гастростому показано при рубцовых 

сужениях пищевода, а также после эзо-
фагопластини в ближайшем послеопера­

ционном периоде с целью контроля и 
диагностики осложнений. Ретроградную 
гастроэзофагоскопию выполняют фиб­
роскопом с небольшим диаметром (7 
мм) и торцовым расположением опти­
ки. Исследование проводят под общим 
обезболиванием, в положении ребенка 
на спине. Фиброскоп вводят через гаст­
ростому в полость желудка, первона­
чально осуществляют обзорный осмотр. 
Для удобства осмотра антрального 
отдела желудка и привратника больного 
поворачивают на левый бок, затем при­
дают исходное положение, фиброскоп 

подтягивают из желудка до гастросто-
мического канала. Дистальный конец 
эндоскопа изгибается кверху, продви­
гается по направлению к средней линии 
живота и вверх, вскоре в поле зрения 
появляется кардия. Дистальный отдел 

аппарата несколько распрямляется и 

2 Ю.Ф. Исанов и др. 

17 

Абдоминальная хирургия у детей 

фиброскоп легко входит в пищевод. При 

исследовании большое внимание уде­

ляют оценке функционального состоя­

ния кардии, что особенно важно при 

дифференциации стенозов пищевода 
различной этиологии (рефлюксных, 

врожденных, послеожоговых). 

Интраоперационную эндоскопию про­

водят с целью получения информации, 
которая может повлиять на ход опера­
ции (при ангиоматозном поражении же­
лудочно-кишечного тракта и пр.), или 
для контроля выполненной интраопера-
ционной манипуляции (например, во 
время интраоперационного бужирова-
ния - для наблюдения за разрывом руб­
цов пищевода). Интраоперационное ис­
следование проводят в положении 
больного, необходимом для оператив­

ного вмешательства. Техника интраопе-
рационной эндоскопии не имеет су­
щественных отличий от применяемой 
при обычном исследовании пищевода, 
желудка и двенадцатиперстной кишки, 
исследование может быть прямым или 

ретроградным (у детей с гастростомой). 

ЭРПХГ выполняют с помощью дуо-

деноскопа, который вводят в положе­

нии ребенка на левом боку, после обна­
ружения фатерова соска аппарат распо­

лагают напротив него и осуществляют 
катетеризацию ампулы тефлоновым 
зондом, введенным через биопсийный 

канал эндоскопа. Тефлоновый зонд 
предварительно заполняют 0,25 % рас­

твором новокаина, чтобы в протоковую 
систему поджелудочной железы и 
желчевыводящих путей не попали пу­
зырьки воздуха, затрудняющие интер­

претацию рентгенологической картины. 
Исследование проводят на специально 
приспособленном для рентгенотелеви-
зионного наблюдения столе. Исполь­
зуют водорастворимые контрастные 
вещества (верографин, урографин и др.). 

Как правило, для исследования панкреа­

тической протоковой системы и желче­
выводящих путей необходимо 20-40 
мл контрастного раствора. Его введение 

шприцем осуществляют под рентгено-
телевизионным наблюдением за пра­
вильностью и интенсивностью заполне­
ния панкреатических и желчевыводя­
щих путей. Обычно сначала заполняется 

вирсунгов проток, а затем общий желч­
ный проток, внутрипеченочные протоки 
и желчный пузырь. Для селективного 
контрастирования билиарного тракта 
катетер следует вводить в устье боль­
шого дуоденального сосочка в косом 

восходящем направлении и глубоко 
проводить его в ампулу. При выполне­
нии исследования, кроме рентгенотеле-
визионного наблюдения, проводится 

рентгенография. После ЭРПХГ в течение 

1-2 дней надо следить за уровнем 

диастазы мочи, так как изредка воз­

можно возникновение диастазурии. У 

детей ЭРПХГ является достаточно 
сложным исследованием, однако при 
соответствующей подготовке эндоско­
писта, правильном отборе больных и ак-
нуратном проведении процедуры она 
достаточно безопасна и высокоинфор­
мативна. 

Осложнения при проведении фибро-

эзофагогастродуоденоскопии связаны 
обычно с нарушением методики иссле­
дования, неправильным выбором моде­
ли фиброскопа и способа анестезии. 
Осложнения могут быть результатом 
реакции на местный анестетик. В связи 
с этим у детей ограничено применение 
для местной анестезии высокотоксич­

ных анестетиков (кокаина и динаина). 
1 % раствор динаина используют для 
местной анестезии только у детей стар­
ше 10 лет. 

Повреждения стенки полого органа во 

время исследования могут варьировать 

от травмы слизистой оболочки до пер­
форации полого органа. Наиболее 

грозным осложнением является перфо­
рация пищевода, которая дает леталь­
ность выше, чем перфорация других 

полых органов. Собственный опыт про­
ведения более 10 000 фиброэзофаго-
гастроскопий без осложнения свиде-

18