Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 8

Патология брюшной стенни 

оно отделено от него серозными обо­
лочками и лишь вдается в его просвет. 

Практическое значение больше имеет 

разделение паховых грыж на паховые и 
пахово-мошоночные (когда грыжевое 
выпячивание опускается в мошонку). 
Также важно различать грыжи вправи-
мые, невправимые и ущемленные. В 
отличие от ущемленных невправимые 
грыжи не вызывают острых клиниче­
ских проявлений, так как не сопровож­
даются крайней степенью сдавления 
содержимого. Невправимые грыжи 
встречаются очень редко, в основном у 
девочек. 

Содержимым грыжевого мешка у 

мальчиков чаще всего является петля 

тонкой кишки или сальника, у девочек -

яичник, иногда вместе с трубой. Сколь­
зящие грыжи встречаются довольно 
редко, в основном они локализуются 
справа, где задней стенкой грыжевого 
мешка служит купол слепой кишки или 
еще реже - часть стенки мочевого 
пузыря. Обычно это бывает при боль­
ших грыжах, когда по мере ее увеличе­
ния выпячивание увлекает за собой 
часть пристеночной брюшины. 

При наличии в грыжевом мешке 

дивертикула Меккеля грыжа носит наз­
вание - грыжа Littrie. 

Паховые грыжи проявляются оваль­

ным выпячиванием в паховой области. 
Выполняя наружное отверстие пахового 
канала, почти в 4 % случаев грыжевое 
выпячивание опускается по ходу семен­
ного канатика в мошонку до яичка. У 

девочек значительные перемещения не 
наблюдаются, но большие грыжи могут 
расслаивать клетчатку и занимать всю 
область большой половой губы. Грыже­

вое выпячивание в спокойном состоя­
нии ребенка может отсутствовать, но 
при натуживании, крике, беспокойстве 
обычно проявляется. Выпячивание имеет 

тестоватую консистенцию, слегка болез­

ненное, легко вправимое в брюшную 
полость (при этом нередко удается 
услышать характерный звук урчания). 

Пальпаторно, если даже грыжа опусти­

лась в мошонку, яичко легко отдиффе­
ренцировать от грыжевого содержи­

мого. У девочек может пальпироваться 
в области грыжи плотное округлое обра­
зование (яичник). В некоторых случаях 
содержимое грыжевого мешка (обычно 
отмечаемое у девочек первых месяцев 
жизни), несмотря на подвижность, 
вправить не удается, попытки вправле­
ния не причиняют боли. В этих случаях 
грыжу следует рассматривать как нев-
правимую, что является показанием для 
оперативного вмешательства в ближай­
шие сроки. 

Дифференциальная диагностика пахо­

вой грыжи проводится в основном с 
сообщающейся водянкой семенного 
канатика и яичка, для которых характер­

но постепенное изменение величины 

образования. Утром после сна водянка 

мало выражена, к вечеру после ходьбы 
образование увеличивается. Кроме того, 
при диафаноскопии водянка хорошо 
просвечивается; вправить ее не удается. 

При ущемлении паховой грыжи 

содержимое сдавливается в апоневро-

тичесном кольце и не вправляется в 
брюшную полость. Длительное сдавле-

ние приводит к нарушению кровообра­
щения выпавших в грыжевой мешок 
органов с угрозой развития некроза. 
Частота случаев ущемления во многом 
определяется сроками, в которые ставят 
показания для планового грыжесечения. 

Некоторое „омолаживание" сроков опе­

рации привело к снижению процента 
ущемленных грыж. Сразу же после 
ущемления паховой грыжи у детей 
появляется беспокойство, плач, старшие 
дети жалуются на сильные боли в пахо­
вой области, где определяется резко 
болезненное грыжевое выпячивание. 

Вправить его в брюшную полость не 

удается. Длительность заболевания 
влияет на характер клинической карти­
ны. В сроки до 12 ч жизни не возникает 
резких циркуляторных нарушений в 
стенке ущемленной петли кишки, но это 

35 

Абдоминальная хирургия у детей 

обычно касается детей старше 5-6 мес. 
У новорожденных и детей первых меся­
цев жизни нарушение микроцирнуляции 
ущемленных петель кишки возможно и 
в более ранние сроки. Симптомы непро­
ходимости, интоксикация и перито-
неальные явления определяются в пер­
вую очередь состоянием жизнеспособ­
ности и уровнем ущемления кишки. В 
поздние сроки - через 1 сут от начала 
ущемления - ребенок становится 
вялым, адинамичным, нарастает инток­
сикация, рвота может стать неукроти­
мой, присоединяются явления кишеч­
ной непроходимости, отмечаются взду­
тие кишечника, местные признаки вос­
паления, увеличивается отечность тка­
ней, могут возникнуть и перитонеаль-
ные симптомы. 

Дифференциальный диагноз чаще 

приходится проводить с остро возник­
шей кистой семенного канатика, пахо­
вым лимфаденитом. При остро возник­
шей кисте семенного канатика болез­
ненные ощущения не выражены, роди­

тели обращаются лишь по поводу слу­

чайно обнаруженной припухлости. Паль­
пация кисты безболезненна, она хорошо 
смещается, нередко удается определить 
свободное паховое кольцо. Ряд авторов 
придает значение в дифференциальной 
диагностике пальцевому ректальному 
исследованию внутреннего пахового 
кольца, обычно этот прием удается 
использовать у детей раннего возраста. 
При малейшем сомнении вопрос дол­
жен быть решен в пользу срочного опе­
ративного вмешательства по поводу 
подозрения на ущемленную грыжу. 

Паховому лимфадениту, как правило, 

присущи все признаки воспалительного 
процесса, и нет той остроты болевых 
ощущений, которые отмечаются при 

ущемленных паховых грыжах. При сом­

нении вопрос также должен решаться в 
пользу операции. . . 

При неущемленных паховых грыжах 

операцию проводят по установлении 
диагноза, учитывая возраст и общее 

состояние ребенка. У детей в возрасте 
до 6 мес жизни в период адаптации 
лучше избегать плановых операций, по 

возможности также следует отклады­
вать вмешательство и у детей с пораже­
нием центральной нервной системы 
(ЦНС), ослабленных, перенесших какие-

либо заболевания. При этом нужно 

учитывать и характер грыжевого 
выпячивания. Частые ущемления неред­
ко, даже у новорожденных, приводят к 

необходимости выполнения оперативно­
го вмешательства. Не следует допускать 

формирования больших пахово-мошо-

ночных грыж, которые в какой-то степе­
ни нарушают режим физического раз­
вития. Невправимая грыжа служит 
показанием для выполнения операции в 

ближайшие сроки. 

При ущемлении грыжи необходима 

энстренная операция. У грудного 

ребенка при наличии относительных 
противопоказаний к операции (пораже­
ние ЦНС, инфекция или остаточные 
явления после перенесенной инфенции) 

допускается проведение консервативно­
го лечения в течение 12 ч от начала 
заболевания: в возрастных дозировках 

вводят атропин, промедол, делают теп­

лую ванну и через 15-20 мин после 

введения лекарственных препаратов 
осуществляют легкий массаж паховой 

области. Подобная терапия служит и 
предоперационной подготовкой. У 
детей первых 2-3 мес жизни нужно 
особенно осторожно проводить подоб­

ную терапию и быстрее решаться на 

операцию. Более чем у половины детей 

подобные консервативные меры поз­
воляют добиться вправления грыжевого 
выпячивания и затем через 2 дня, если 
нет противопоказаний, выполнить пла­
новое грыжесечение. 

Предлагаются различные методики 

грыжесечения. До недавнего времени 
наиболее распространенным видом опе­
ративного вмешательства было выделе­
ние из элементов семенного канатика 
грыжевого мешка и его ампутация с 

36 

Патология брюшной стенни 

последующим укреплением апоневроза 
и уменьшением наружного кольца с 
помощью наложения 1-2 шелковых 
швов на апоневроз (по Ру-Краснобаеву). 

Существует очень много способов 
укрепления передней стенки пахового 
канала у детей; одним из них является 
его ушивание после рассечения гофри­
рующими швами [Рошаль Л.М., 1979]. 
Некоторые авторы ограничивались 
простой ампутацией грыжевого мешка 
[Бокастова O.K. 1977]. Некоторые из 
специалистов считали наиболее надеж­
ным укрепление задней стенки пахового 
канала по методу Бассини и его моди­
фикации [Биезинь А.И., 1964]. А.Г. Пу-

латов, Х.М. Мусаев (1972) предлагают 
дифференцированный подход: они 

рекомендуют детям до 3 лет проводить 

типичную операцию по Ру-Ираснобаеву, 

после 3 лет - пластику пахового канала 
по Мартынову: после рассечения апо­
невроза укрепляют переднюю стенку 
пахового канала, как полы пальто, путем 
наложения швов на апоневроз и пупар-

тову связку. При диаметре пахового 

кольца свыше 3-3,5 см необходимо 
укрепление задней стенни пахового 
канала путем подшивания нижнего края 
внутренней косой мышцы к пупартовой 
связке позади семенного канатика. 
Рецидивы после грыжесечения 
встречаются редко и не превышают 

1,2-4% [Шелко И.М., 1957; Барышни­

ков А.И., 1965]. Примечательно, что 
частота рецидивов у детей не связана с 
методикой укрепления пахового канала, 
а в основном обусловлена технически­
ми погрешностями (оставление грыже­
вого мешка). Такие осложнения после 
операции, как высокое стояние и атро­
фия яичка, продолжают встречаться, они 
зависят в первую очередь от травмы 
семенного канатика и сдавления его в 
паховом канале швами или рубцами. 

Мы полагаем, что чем проще методика 

операции, тем меньше возможностей 
для технических погрешностей, и при­
держиваемся, как и С.Я. Долецкий, А.Б. 

Окулов (1978), Duhamel В. (1957 г.), 

принципа разобщения грыжевого меш­
ка с брюшной полостью. Этого дости­
гают путем выделения шейки грыжево­
го мешка на протяжении 1,5 см, проши­
вания ее тонким кетгутовым швом и 
пересечения без последующего выделе­

ния и удаления мешка, затем проводят 
укрепление пахового канала. 

Если при малом грыжевом мешке 

отделение его шейки сопровождается и 
выделением самого дна, мешок удаля­
ется целином. Лучше всего отделять 
семявыносящий проток от грыжевого 
мешка в непосредственной близости к 
внутреннему паховому кольцу. Укрепле­

ние как передней, так и задней стенки 
пахового канала считаем нецелесооб­
разным даже при некотором расшире­
нии пахового кольца, поскольку устра­
нение причины, а именно пересечение 
вагинального отростка, приводит к лик­
видации грыжевого выпячивания и нор­
мализации анатомических соотношений 
этой области. 

С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов по виду 

операции разделяют больных на 4 
группы. В первой группе - у детей до 5 
лет - проводят операцию только на гры­
жевом мешке. Во второй - от 5 до 14 
лет - для выделения грыжевого мешка 
у внутреннего канала рассекают апонев­
роз, затем мешок в области шейки 
пересекают и ушивают обычным швом. 

В третьей - у детей любого возраста с 

анатомическими дефектами в апонев­

розе или тканях - производят пластику 
по Мартынову. Четвертую группу со­
ставляют девочки, у которых очень 
важно сохранить связочный аппарат 
матки, поэтому выделяют и отсекают 

только стенки грыжевого мешка. 

При ущемленных паховых грыжах 

также следует соблюдать принцип мак­

симального щажения тканей. Если во 
время операции грыжевое содержимое 
вправилось без рассечения кольца, то 
следует ограничиться выделением шей­
ки грыжевого мешка и пересечением 

37 

Абдоминальная хирургия у детей 

после его прошивания. При вскрытии 
грыжевого мешка и рассечении пахово­
го кольца грыжевое содержимое 
вправляют в брюшную полость, а 
грыжевой мешок выделяют, у шейки 
прошивают и пересекают, не удаляя его 
полностью. Накладывают 2-3 шва на 
рассеченный апоневроз и рану заши­
вают наглухо. 

В грыжевом мешке у мальчиков чаще 

всего находят петли кишки, сальник, 

купол слепой кишки с червеобразным 
отростком, яичко, стенку мочевого 
пузыря. У девочек обычно содержи­
мым является яичник, труба, иногда и 
матка. Вправление в брюшную полость 
возможно только в тех случаях, когда 
имеется полная уверенность в сохран­
ности кровообращения органа. В про­
тивном случае проводят резекцию в 
пределах здоровых тканей, но перед 

этим принимают меры, направленные 

на восстановление кровообращения в 
ранее ущемленных тканях: вводят в 
брыжейку кишки или в связку трубы 
0,25 % раствор новокаина, полезно 
завернуть яичник или кишну и некото­
рый период подержать в салфетке, смо­
ченной теплым изотоническим раство­
ром хлорида натрия. 

У девочек, особенно при двусторон­

них паховых грыжах, содержимым 
мешка может оказаться не яичник, а 
яичко. В подобных ситуациях нужно 

считать, что имеется тестикулярная 
феминизация и яичко не следует уда­

лять, так как его гормональная деятель­

ность в основном определяет физиче­
ское развитие ребенка [Хубер А., Хирше 

Г.Д., 1981]. Операция должна быть 

закончена ликвидацией грыжевого 

мешка, при этом необходимо провести 
открытую биопсию яичка с целью опре­

деления его морфологической зрелости. 

Целесообразно фиксировать яичко в 

подкожной клетчатке паховой области, 

что значительно упрощает его удаление, 

когда заканчивается рост ребенка 

(16-17 лет). При сочетании паховой 

грыжи с пороком развития наружных 
половых органов и крипторхизмом у 
мальчиков дети должны быть детально 

обследованы с позиций половой при­

надлежности. 

Технические сложности могут встре­

титься при поисках пахового нольца, 
особенно когда сделан маленький кож­

ный разрез. Ориентиром всегда должна 
служить пупартова связка, после ее очи­
щения от клетчатки можно легко выя­
вить наружное паховое кольцо, которое 

располагается чуть выше места при­
крепления связки к лонной кости. Для 

выявления грыжевого мешка ориенти­
ром может служить семявыносящий 
проток. Если грыжевой мешок повреж­

ден у шейки, необходимо наложить кру­

говой гофрирующий шов изнутри на 

брюшину, переходящую в шейку меш­
ка, и на этом закончить операцию, при 
этом шейку грыжевого мешка пересе­

кают по всей окружности. 

Тяжелые осложнения в послеопера­

ционном периоде чрезвычайно редки и 
исчисляются десятыми долями процен­

та. Они встречаются в основном после 

экстренных грыжесечений по поводу 
ущемления у детей первых недель жиз­

ни. Эти осложнения чаще неспецифич­
ны. После перехода на упрощенную 

методику операции такие осложнения, 
как отек яичка, гематома, перестали 
встречаться. Рецидивов, связанных с 
методикой вмешательства, мы не встре­
тили, выполнив свыше 2000 операций. 

Не наблюдали также высокого стояния 
и атрофии яичка. Между тем еще в 

1972 г., по данным А.А. Русанова, С.Н. 

Гисак, после герниопластини по Марты­

нову в 10 % случаев отмечалось высо­
кое стояние яична, а в 4 % - его гипо­

трофия. 

• Бедренная грыжа 

При бедренных грыжах выпячивание 

выходит под пупартовой связкой через 

бедренный нанал в подкожную клетчат-

3 8