Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 10

Патология брюшной стенни 

выделяют свищевой ход на всем протя­
жении, проводят клиновидную резек­
цию кишки и накладывают анастомоз 

В

3

/ 4 . 

При операции по поводу мочевого 

протока разрез кожи проводят от пупка 

до лобка, проток выделяют внебрю-

шинно вплоть до слизистой оболочки 
мочевого пузыря, где свищевой ход 
прошивают кетгутом, перевязывают и 

удаляют. Мышечную стенку мочевого 
пузыря ушивают также кетгутом. На 
рану в области пупка с внутренней сто­
роны накладывают нетгутовые швы, пу­
пок подшивают к апоневрозу, затем 
ушивают кожу. 

Неполный свищ пупка 

Это нарушение нередно проявляется 

уже в периоде новорожденности: посто­
янное мокнутие пупка, на дне которого 
обнаруживается красная слизистая обо­
лочка, похожая на грануляции, в центре 
при раздвигании пупка пинцетом уда­
ется иногда видеть и свищевой ход, из 
которого отделяется секрет, чаще сли-
зисто-гнойный. Для установления сви­
щевого хода, изучения его направления 
следует провести осторожное зондиро­
вание пуговчатым зондом до упора. 
Обычно протяженность свищевого хода 
не превышает 2-3 см. Если ход тянется 
по направлению к лону, скорее можно 
думать о неполном свище урахуса. 
Зонд, введенный в свищ и идущий в 
глубь брюшной полости, указывает на 
незаращенный желточный проток. На­
правление и длину свища можно уста­
новить с помощью фистулографии. 
Важно также исключить или подтвер­

дить наличие полного свища или кистоз-

ной полости, с которыми сообщается 
свищевой ход. Фистулографическое ис­
следование в большинстве случаев от­
вечает на эти вопросы. 

Рис. 3. Патология желточного про­

тока и урахуса (схема). 

Неполный свищ пупка приходится 

дифференцировать с фунгусом пупка -
более или менее выраженным грибо­

видным разрастанием грануляций. 
Свищ при этом не удается выявить, са­
нации и прижигания ляписом обычно 
приводят в течение 1-2 нед к заживле­
нию пупочной ранки, чего не бывает 
при свищах. 

Лечение неполных свищей в период 

новорожденности и в течение первых 
месяцев жизни должно быть консерва­

тивным в надежде на самоизлечение. 

По данным Э.А. Суслайниковой (1962), 

тщательный туалет пупка, вымывание 

инфицированного секрета, частые купа­
ния приводят в большинстве случаев в 

течение первого полугодия жизни к са­

мопроизвольной облитерации свище­
вого хода. Для усиления облитерации 
свища в него можно вводить прижига­
ющие и дезинфицирующие вещества. 
Через тупую иглу, введенную в свище­
вой ход, можно впрыскивать 5 % рас­
твор йодной настойки,  1 0 % раствор 
нитрата серебра (до 0,5 мл) 1 раз в 

7-10 дней [Лёнюшкин А.И., Лихтен М.Я., 

1967]. Курс может быть повторен. 

Нередко можно наблюдать периоди­
ческое закрытие свища. Уменьшение 
отделяемого обычно указывает на тен­

денцию к излечению. Мы считаем, что 

консервативное лечение должно огра­
ничиваться 6-месячным сроком, после 
чего отсутствие эффекта является по­
казанием к оперативному лечению. 

Операция заключается в иссечении 
свища на всем протяжении, желательно 
без вскрытия брюшной полости. Обяза­
тельно удаляют ткани, образующие дно 
пупка, с последующим ушиванием 
изнутри кетгутом. 

Кисты пупка 

Эти нарушения являются также ре­

зультатом неполной облитерации жел­
точного или мочевого протоков; 

встречаются значительно реже, чем 

4 3 

Абдоминальная хирургия у детей 

свищи пупка. Кисты урахуса распола­

гаются в толще брюшной стенки между 
пупком и лобком, нисты желточного 
протока лонализуются обычно в брюш­
ной полости, очень редко они ограничи­
ваются областью самого пупка. 

Киста может медленно наполняться 

содержимым, инфицироваться и, нако­

нец, прорываться. Картина заболевания 

зависит от возникающих осложнений. 
Общие симптомы: болезненные ощуще­

ния в нижней половине живота, подъем 

температуры, при воспалении могут 

быть явления интоксикации. Пальпатор-
но определяется опухолевидное образо­
вание, прилегающее н брюшной стенке 
в правой половине живота, ближе к 
пупку. При кисте урахуса выявляется 
болезненный инфильтрат в самой стен­
ке живота между пупном и лобком. 

При наличии пупочного свища можно 
наблюдать различное отделяемое, уве­

личивающееся при напряжении ребенка 

или при пальпации этой области. Лече­
ние только хирургическое. При энтеро-
кистоме проводят операцию со 
вскрытием брюшной полости и удаляют 
кисту без нарушения ее оболочки. Кисту 
урахуса вылущивают из тканей брюш­

ной стенки без вскрытия брюшной по­

лости. При абсцедировании нисты ура­
хуса и значительной инфильтрации при­
легающих тканей лучше ограничиться 
вскрытием и дренированием гнойника. 

Через 3-5 мес после стихания воспали­

тельного процесса может быть выпол­
нена радикальная операция - удаление 

кисты или ее оболочки. 

• Фунгус пупна, омфалит 

Фунгус 

Он представляет собой разрастание 

грануляционной ткани в области неза­
живающей пупочной ранки (грибок). 

После отпадения остатка пупови­

ны в норме заживление пупочной 
ранки происходит в течение недели. 

При инфицировании возникает вос­
палительный процесс с появлением 
ранки с влажными грануляциями на 

дне пупочной ямки. Общее состоя­
ние ребенка обычно не страдает, но 

ранка может служить входными во­
ротами для инфекции и генерализа­
ции воспаления. Наиболее часто в 
ранке пупка превалируют пролифе­

ративные процессы, грануляции разрас­
таются в глубине, замещаясь соедини­
тельной тканью, и возникает грибовид­

ное опухолевидное образование с до­
вольно плотным основанием, покрытым 

бледно-розовыми грануляциями со 
скудным отделяемым. 

Дифференцировать фунгус следует с 

выпадением слизистой оболочки неза-
ращенного желточного протона и воз­
можной при этом эвагинацией нишни. 
Слизистая оболочка кишки или незара-
щенного протока имеет более ярко-
красный цвет, чем грануляции при фун-
гусе, в центре можно иногда видеть 
свищевой ход. Эвагинация появляется 
чаще внезапно, при этом ребенок начи­
нает беспокоиться. 

Лечение фунгуса следует начинать с 

ежедневной санации антисептическими 

растворами и прижигания 1 раз в 3-4 

дня  1 0 % раствором нитрата серебра 

(можно использовать ляписный каран­

даш). Заживление наступает в течение 1 

1

/г-2 нед. При больших фунгусах 

можно прибегнуть н хирургическо­
му удалению: ножну фунгуса проши­
вают и перевязывают у основания и от­
секают скальпелем выше лигатуры, ран­
ку прижигают нитратом серебра. 

Омфалит 

Это воспалительный процесс в области 

пупочной ямки, возникающий в резуль­
тате инфицирования гноеродными мик­

робами пупочной ранки в период ее за­

живления после отпадения пуповины. 
По степени выраженности воспалитель­
ного процесса и изменений в тканях 

4 4 

Патология брюшной стенни 

пупна различают 3 формы омфалита: 
простую, флегмонозную, некротичес­
кую. 

Для простой формы характерно за­

медление заживления пупочной ранни с 
очень небольшими признаками воспа­

ления; отделяемое обычно серозное, 

иногда успевают даже образовываться 
скудные корочки над ранкой, но посто­
янно определяется мокнутие пупка; об­
щее состояние не страдает. 

При флегмонозной форме воспали­

тельный процесс выходит за пределы 

пупочной ранки. Пупочная ямка пред­
ставляет собой язву с фибринозно-гной-
ными наложениями, инфильтрирован­
ным дном, окруженную утолщенным 
кожным валиком. Кожа в окружности 
пупна также может быть инфильтриро­
ванной и покрасневшей. Общее состоя­
ние ребенка ухудшается: он становится 
беспокойным, хуже ест, может под­
няться температура. Воспалительный 
процесс при этой форме может рас­
пространяться в стороны по брюшной 
стенке, образуя флегмону, при которой 
имеются не только выраженные мест­
ные изменения, но и значительно стра­
дает общее состояние. Токсикоз стано­
вится выраженным, температура подни­
мается выше. 

Некротическая форма является следу­

ющей стадией ненупированного воспа­

лительного процесса, когда он распро­
страняется не только в стороны, но и в 

глубь тканей, иногда на всю толщу 

брюшной стенки, при этом даже может 
возникнуть эвентрация нишечных пе­
тель. 

При выраженном омфалите (флегмо­

нозной или некротической формах) не 
исключается и генерализация воспали­
тельного процесса с переходом на пу­
почные сосуды, развитием гнойного 
флебита и даже пупочного сепсиса. Ом-
фалит может служить источником раз­
вития (контактным путем) перитонита, 
абсцессов печени, перифлебита. 

Омфалит приходится дифференциро­

вать с фунгусом пупка, свищами и каль-
цинозом, которые особенно часто воз­
никают после реанимационных меро­
приятий, сопровождающихся введе­
нием растворов в пупочную вену у ро­
дившихся в асфиксии новорожденных. 
Пальпаторно в зоне воспаления при 
этом можно ощутить участок каменис­
той плотности, а рентгенологически 
выявить кальцификат. 

Лечение при простой форме омфали­

та местное, оно складывается из ежед­

невной тщательной санации ранки пупка 
путем промывания раствором перекиси 
водорода с последующим прижиганием 

10 % раствором нитрата серебра, рас­

твором перманганата калия. Сильно 
действующим антисептиком, под воз­
действием которого очень быстро очи­
щается рана, является диоксидин, кото­
рый может быть с успехом применен в 
этих случаях. 

При флегмонозной форме лечение 

значительно усложняется и наряду с 
местными включает общие мероприя­
тия. Лечение следует осуществлять в 

условиях стационара, так как, помимо 
общей антибактериальной терапии, про­

водят и внутривенное переливание 
плазмы, крови, инфузию различных 
сывороток, растворов, повышающих 
сопротивляемость организма. 

В ранние срони заболевания, до 

выявления нагноения, область пупка об­
калывают раствором антибиотиков, ин­

фильтрируя ткани из 2-3 точен. Обычно 
вводят суточную дозу в 15-20 мл рас­
твора. При появлении флюктуации дела­
ют 2-3 разреза, дренируя резиновой по­
лоской рану, накладывают повязку с ги­

пертоническим раствором до прекраще­
ния отхождения гноя. Проводят физио­
терапевтические процедуры (УВЧ, УФО). 

При некротической флегмоне, поми­

мо общей интенсивной терапии, 
включающей прямое переливание кро­
ви, особенно от донора, иммунизиро­
ванного соответствующим анатоксином, 
плазмы, сыворотки, антибиотиков (с 

45 

Абдоминальная хирургия у детей 

учетом чувствительности к высеваемой 
флоре), проводят хирургическое вмеша­
тельство. После обкалывания раствором 
антибиотиков инфильтрированных 
участков тканей в окружности зоны 

некроза производят множественные на­

сечки  к о ж и по всей пораженной по­
верхности, включая и границу со здоро­

вой  к о ж е й . 

Прогноз при флегмонозной и некроти­

ческой формах во  м н о г о м определяется 
запущенностью заболевания и интен­
сивностью применяемой терапии. При 
присоединении осложнений, таких как 
перитонит, сепсис, абсцессы печени, 
прогноз серьезный, летальность боль­
шая. 

• Аплазия мышц 

передней брюшной стенки 

Это тяжелый порок развития, первое 

описание которого относится к 1833 г. 
С 1901 г. этот порок описывают кан 
синдром Prune Belly („сливовый живот"), 
характеризующийся аплазией  м ы ш ц пе­
редней  б р ю ш н о й стенни в сочетании с 
обструктивными уропатиями, возникши­
ми в период эмбриогенеза, крипторхиз-
м о м у мальчиков (Welch K.I., 1969). 

Синдром встречается преимуществен­

но у мальчиков (95 %), он не является 
наследственным. Известно наблюдение 

тройни, из которых только у одного ре­

бенка диагностирована аплазия  м ы ш ц 
живота. Наибольшим количеством наб­
людений располагает K.I. Welch (1969): 
собственных 38 и собранных в литера­
туре 184. 

Существуют различные взгляды на 

причины, способствующие развитию порока. 
Авторы, считающие, что первичным является 
нарушение закладки нервных стволов перед­
ней брюшной стенни, объясняют дилатацию 
и атонию мочевых путей отсутствием нор­
мального внутрибрюшного давления. J.Jon-
ston (1972), S.Arap и соавт. (1978) считают, 
что аплазия или дисплазия мышц живота 
первична, и объясняют ее тератогенным воз­

действием на миотомы в период 6-10-й не­

дели внутриутробной жизни, в результате ко­
торого нарушается формирование всей мы­
шечной ткани передней брюшной стенки и 

мочевых путей. Эта теория подтверждается 
макро- и микроскопоческими исследования­
ми, доказавшими, что спинной мозг, нервы 
малого таза и мышц брюшной стенки у боль­
ных с синдромом Prune Belly сформированы 
правильно. 

R.F.Rendolf (1977) считает, что задержка 

развития вентральных миотомов способст­
вует дилатации мочевого пузыря и верхних 
отделов мочевыводящей системы, a R.Re-
don, D.Smith, F.Shepfard (1979) высказы­
вают мнение о полиэтиологичности аплазии 
мышц живота, развивающейся вторично на 
фоне резкого увеличения живота у плода. 
Среди прочих причин называют асцит плода 
вследствие недоразвития лимфатической 
системы, асцит неясной этиологии, синдром 
Беквита-Видемана, полинистозные почки, об­
струкцию уретры. В основе возникновения 

Prune Belly, no мнению этих авторов, лежит 
резкое увеличение объема живота в эмбрио­
нальном периоде с последующей регрессией 

еще в периоде внутриутробной жизни - в 
результате перерастянутая передняя брюш­

ная стенка оказывается истонченной, мышцы 
ее недоразвиты, кожа растянута, морщинис­

та, собирается в снладки. 

Следует отметить, что еще в 1903 г. была 

выдвинута теория, согласно которой обструк­
ция уретры в эмбриогенезе приводит н уве­

личению мочевого пузыря и лежащих выше 

отделов мочевыделительной системы, что в 
свою очередь способствует перерастяжению 

брюшной стенки, истончению ее мышечной 
части и препятствует нормальному процессу 

опускания яичек. 

Сторонники этой теории считают, что толь-

но недостаточно детальное и целенаправлен­
ное исследование было причиной того, что не 
у всех детей с Prune Belly обнаружена об­
струкция уретры. 

Из сочетанных пороков развития 

чаще встречаются дефекты опорно-дви­
гательного аппарата, атрезия кишечника, 
пороки развития лица, грудной клетки, 
ЦНС. 

Сразу после рождения обращает на 

себя внимание резное увеличение  ж и ­
вота и его распластанность 

46