Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 17

Патология диафрагмы 

Рис. 12. Истинная диафрагмальная 

грыжа. Видны контуры 

грыжевого мешка, ограничи­

вающие пролабирование орга­

нов брюшной полости. 

а - прямая проекция; б - боковая. 

можно видеть и медиастинальную 
грыжу. 

Для окончательного заключения при­

бегают к контрастному исследованию 
желудочно-нишечного тракта. Исследо­
вание целесообразнее начинать с ирри-
гографии. 

Рентгенологическая картина диа-

фрагмально-плевральных истинных 

грыж отличается от описанной выше на­

личием округлой или овальной тени 
грыжевого мешка с ровным контуром, 
ограничивающим пролабированные ор­
ганы брюшной полости. Этот контур, об­
разованный грыжевым мешком, извес­

тен как пограничная линия (рис. 12). 

Небольшие истинные грыжи почти в 

два раза чаще встречаются справа, чем 
слева. Грыжи со значительным мешком 

почти всегда наблюдаются слева. Не­
большие истинные грыжи сопровожда­
ются выпячиванием ограниченного 

участка диафрагмы. В зависимости от 
лонализации истончения и выпячивания 
участка диафрагмы истинные ограни­

ченные грыжи разделяют на передние, 
задние и центральные. Задние грыжи 
располагаются обычно в пояснично-ре-
берном углу и нередно примыкают н 
средостению, центральные - локали­
зуются в области купола диафрагмы. 

Истинные грыжи значительных разме­

ров захватывают от 30 до 80 % площа­
ди истонченной зоны диафрагмы. Они 
могут располагаться в центральном пе­
реднем и заднем отделах диафрагмы. 

Грыжевой мешок проецируется на фоне 

легочного поля и образует пограничную 
линию овальной или полукруглой 
формы. При этих грыжах коллапс легко­
го и смещение сердца на рентгенограм­
мах всегда выражены. Угол между нор­

мальным отделом диафрагмы и меш­
ком в области грыжевых ворот просле­
живается плохо, особенно на прямых 

7Y 

Абдоминальная хирургии у детей 

Рис. 13. Релаксация диафрагмы. От­

мечается высокое стояние 

диафрагмы на всем протяже­

нии на уровне IV ребра. 

рентгенограммах, в боковой проекции 
он выявляется лучше. Обычно угол 
грыжевых ворот при больших грыжах 
тупой, но в отличие от релаксации диа­
фрагмы он всегда выражен и  м о ж е т 
быть определен при ирригографии, ко­
торая позволяет судить о размере, фор­

ме и расположении грыжевых ворот. 
Подвижность диафрагмы мало измене­
на или несколько ограничена. Смещение 

органов средостения и сердца отсут­
ствует или выражено умеренно. 

При правостороннем расположении 

с о д е р ж и м ы м грыжевого мешка чаще 
всего бывает печень, реже - пролабиро-
ванная  м е ж д у диафрагмой и печенью 
толстая кишка. В последнем случае тень 

печени отодвинута книзу. Иогда часть 
печени входит в грыжевой мешок, она 
принимает полусферическую форму. В 

этом случае тень будет плотной, интен­

сивной, сливающейся в нижних отделах 
с основной тенью печени. Слева содер­
ж и м ы м грыжевого мешка чаще всего 

оказывается дно желудка или тонкая и 
толстая кишка вместе с селезенкой. В 
этих случаях на фоне легочного поля 
ниже пограничной линии определяются 

крупно- и мелкопятнистые полости. 
Иногда желудок почти полностью за­
полняет грыжевое выпячивание и вы­
глядит большой одиночной полостью 

с уровнем  ж и д к о с т и . В зависимости 
от степени наполнения желудка и  к и ш ­
ки изменяется рентгенологическая кар­
тина.  Д в и ж е н и я грыжевого мешка при 
дыхании резко ограничены, а иногда 

носят парадоксальный характер. 

Р е л а к с а ц и я  д и а ф р а г м ы характе­

ризуется  в ы с о к и м стоянием диафрагмы 
на всем ее протяжении. На снимках гру­
добрюшная преграда выявляется в виде 
тонкой тени правильной дугообразной 
или полусферической  ф о р м ы . В пря­

мой проекции эта линия распространя­

ется от грудной стенни до средостения; 
в боковой - от передней до задней 
грудной стенки. Ни углов, ни искривле­

ний этой линии отметить не удается. 

Уровень стояния диафрагмы различен, 

наиболее часто она поднимается до 
III-II ребра (рис. 13). Характер движений 
релаксированной диафрагмы самый 
разнообразный. Обычно дыхательные 
энскурсии резко ограничены, но воз­
м о ж н ы и парадоксальные движения: 
пораженная часть диафрагмы опуска­
ется при выдохе и поднимается во 
время вдоха, в то время как здоровая 
половина проделывает обратные движе­
ния. Под истонченной диафрагмой рас­
полагаются обычно газовый пузырь  ж е ­
лудка, петли толстой  к и ш к и и селезенка, 
реже петли тонкой  к и ш к и . 

Для того чтобы с большей определен­

ностью судить о взаимоотношении ор­
ганов, пролабированных в грудную по­

лость, необходимо провести исследова­

ние желудочно-кишечного тракта с ба­
риевой взвесью. 

7 2 

Патология диафрагмы 

Парастернал ьные  г р ы ж и диа­

фрагмы определяются грыжевым вы­
пячиванием - тенью полуовальной 
или нередко грушевидной формы в об­
ласти загрудинного или загрудинно-ре-
берного пространства (чаще справа). В 
прямой проекции она проецируется на 
тень сердца или располагается параме-
диастинально. В боковой проекции тень 

грыжи накладывается на переднее сре­

достение и сливается с тенью сердца. 

При парамедианном расположении уда­

ется проследить пограничную линию 
(мешок) в виде полуокружности в кар-
диодиафрагмальном углу. Обычно в 
грыжевом мешке находятся полые ор­
ганы, вследствие этого в пределах по­
граничного мешка на фоне легкого (а 
иногда и тени сердца) удается выявить 
крупноячеистые тени. В отдельных 
случаях можно видеть и типичную гаус-

трацию толстой кишки. Смещение тон­

кой кишки наблюдается значительно 
реже. Иногда пролабирует только саль­
ник: тень при этом бывает плотной, без 
ячеистых просветлений. Как и при дру­

гих видах грыж, отмечается изменчи­
вость рентгенологической картины. 

При всех грыжах, содержимым кото­

рых являются плотные органы, показано 

с дифференциально-диагностической 
целью наложение пневмоперитонеума. 

Воздух при этом окружает внедрив­
шийся орган и четко указывает на его 
принадлежность к брюшным органам. 

При  ф р е н и к о п е р и к а р д и а л ь н ы х 

г р ы ж а х определяются ячеистые про­
светления на фоне сердечной тени. У 
детей первых часов жизни, когда ки­
шечник еще не заполнился газом, диа­

гностика чрезвычайно затруднена. По­
мочь распознаванию патологии может 
исследование желудочно-кишечного 

тракта с контрастным веществом или 

пневмоперитонеум, однако состояние 

ребенка не всегда позволяет провести 
дополнительные процедуры. 

Рентгенологическая картина  г р ы ж 

п и щ е в о д н о г о  о т в е р с т и я  д и а ­

ф р а г м ы зависит от их формы. Пара-
эзофагеальная грыжа определяется уже 
при обзорном исследовании. Эзофаге-
альная грыжа с приподнятым пищево­
дом выявляется лишь при смещении 
фундального отдела желудка вместе с 
кардией в грудную полость. 

При параэзофагеальных грыжах со 

смещенным дном желудка в грудной 

полости определяется кистозное образо­
вание, чаще с уровнем жидкости. Желу­

док может располагаться справа или 
слева от срединной тени; в боковой про­
екции тень смещенного желудка отхо­
дит кзади. Газовый пузырь желудка, на­
ходящийся в брюшной полости, умень­
шен или отсутствует. Подвижность 
обоих куполов диафрагмы не нарушена. 
Тень грыжевого мешка обычно совпа­
дает с тенью пролабированного желуд­

ка и повторяет его контуры. 

При небольших нефиксированных па­

раэзофагеальных грыжах отмечается 
изменчивость рентгенологической кар­

тины в зависимости от степени переме­

щения желудка в грудную полость. 

Малые параэзофагеальные или эзофа-

геальные грыжи с приподнятым пище­
водом, но без внедрения желудка в 
грыжевой мешок, могут не выявляться 
при обзорной рентгеноскопии или 
рентгенографии. 

Окончательно судить о форме грыжи, 

степени смещения желудка и, наконец, 
о функциональных нарушениях можно 
только после исследования пищевода и 
желудка с контрастным веществом. 

У новорожденных жидкую бариевую 

взвесь, разведенную грудным молоком, 
вливают в катетер, проведенный через 
нос до средней трети пищевода. У бо­
лее старших детей бариевую взвесь, 
разведенную жидким киселем, дают 
через рот. Эзофагеальные грыжи с при­
поднятым пищеводом имеют следую­
щие характерные признаки: 1) извитой 

ход пищевода (вследствие смещения 
вверх кардиального отдела); 2) тупой 
угол впадения пищевода в желудок; 3) 

73 

Абдоминальная хирургия у детей 

Рис. 14. Грыжа пищеводного отвер­

стия диафрагмы (исследова­

ния с бариевой взвесью): изви­

той пищевод, тупой угол 

Гиса, расширение пищевода, 

смещение кардии кверху. 

высокое впадение пищевода в желудок; 

4) грубые продольные складки слизи­
стой оболочки в наддиафрагмальной 
части, являющиеся как бы продолже­

нием складок желудка; 5) расширение 
пищевода в нижней трети (рис. 14). 

На несостоятельность функции кар­

дии при эзофагеальной  г р ы ж е указы­
вает рентгенологически выявленный  ж е -
лудочно-пищеводный рефлюкс. У детей 
он определяется значительно легче, чем 
у взрослых. Обследование проводят на­
тощак. После тугого заполнения желуд-

на  ж и д к о й бариевой взвесью контроли­
руют полное опорожнение пищевода от 
контрастного вещества. Ребенка укла­

дывают в положение Тренделенбурга и 

производят умеренную компрессию 
эпигастрия. Затекание бариевой взвеси 
из желудка в пищевод указывает на 

рефлюкс. Кроме того, положение Трен­

деленбурга способствует пролабирова-

нию кардиального отдела желудка в 
грудную полость через эзофагеальные 
ворота и  м о ж е т помочь в установлении 
размеров грыжевого мешка. 

Т р а в м а т и ч е с к и е  д и а ф р а г м а л ь -

н ы е  г р ы ж и в хроническом периоде 
идентичны  т а к о в ы м при врожденных 

диафрагмально-плевральных грыжах. 

При острых травматических грыжах в 

ряде случаев наслаиваются другие 
с и м п т о м ы повреждения внутренних ор­
ганов: гемоторакс, пневмоторакс, гемо-
пневмоторакс, ателектаз или коллапс 

легкого. Только после ликвидации ука­
занных осложнений выявляются харак­
терные для  г р ы ж  с и м п т о м ы . В сомни­
тельных случаях при подозрении на 
травматическую  г р ы ж у целесообразно 

провести рентгенологическое исследо­
вание с контрастированием желудочно-
кишечного тракта. 

Диафрагмальные  г р ы ж и , особенно у 

новорожденных, до проведения рентге­

нологического исследования приходится 

дифференцировать с очень  ш и р о к и м 
к р у г о м заболеваний, вызывающих ре­
спираторные и гемодинамические нару­
шения, вплоть до порока сердца и декс­
трокардии. 

По данным обзорного рентгенологи­

ческого исследования, некоторые труд­
ности для диагностики могут представ­

лять опухоли и кисты средостения, по-
ликистоз легкого, абсцессы. 

Г р ы ж и пищеводного отверстия диа­

фрагмы, особенно эзофагеальные, труд­
но отличить от короткого пищевода. Па-
раэзофагеальные  г р ы ж и иногда прихо­
дится дифференцироваеть с кистами и 
абсцессами легкого. Решающее значе­
ние при этом имеет контрастное иссле­
дование желудочно-кишечного тракта. 

Л е ч е н и е 

При врожденных диафрагмальных 

грыжах у детей проводится хирургиче­
ское лечение. Почти в 20 % случаев 

7 4