Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 19

Патология диафрагмы 

кривизне к передней  б р ю ш н о й стенке, 
подшивая при этом дно желудка к диа­
фрагме. Другие авторы предлагают 
фиксировать желудок к задней  б р ю ш ­
ной стенне, сочетая операцию с заостре­
нием угла Гиса. Эта операция проста, но 
чревата опасностью рецидива и реф­
люкса. 

Широкое распространение получила 

эзофагофундораффия, заключающаяся 
в сшивании дна желудка с терминаль­
н ы м отделом пищевода [Huslefdt E., 

1950]. На этом же принципе основана 

операция Belsey, выполняемая чрес-

плеврально: после выделения пищевода 
и подтягивания в рану желудка накла­

дывают ряд швов  м е ж д у пищеводом и 
ж е л у д к о м , затем  м е ж д у пищеводом и 
д н о м желудка, захватывая диафрагму. 

Операция, предложенная J.L.Collis 

(1968), предусматривает изменение 

угла Гиса с образованием внутреннего 

клапана, препятствующего рефлюнсу: 
после  2 3 0 операций рецидив возник 
только в 5 % случаев. 

Особенно трудно лечить  г р ы ж и , 

осложненные вторичным стенозом пи­
щевода. Среди многочисленных мето­
дик наиболее простой является гастро-
стомия с последующим бужированием 
за нить.  М о ж н о прибегнуть к ретроград­

ному расширению сужения через раз­
рез в желудке, дополняя операцию пе­
редней гастропексией [Waterstone D.J., 

1969]. 

При значительных Рубцовых сужениях 

выполняют и более обширные опера­
ции - эзофагогастроанастомоз, эзофаго-
гастрэктомию с кишечной вставкой или 
последующей пластикой пищевода. По­
добные операции у детей не получили 

широного распространения из-за их не-

физиологичности и большой операцион­
ной травмы. 

Множество методик, предложенных 

для оперативного лечения  г р ы ж пище­
водного отверстия диафрагмы, затруд­
няет выбор наиболее рационального 
вмешательства. 

В последние годы наибольшей попу­

лярностью пользуются антирефлюксные 

вмешательства, базирующиеся на опе­
рации по методу Ниссена (1959) (окуты­
вание в виде  м а н ж е т к и  д н о м желудка 
пищевода в кардиальном отделе). 
Н.Н.Ианшин (1967) предложил ориги­
нальную операцию клапанной гастро-
пликации, при которой пищевод удли­
няют за счет кардиального отдела  ж е ­
лудка, сформированного в трубку. Реко­
мендуемые вмешательства очень на­
д е ж н о устраняют рефлюкс; единичные 
рецидивы связаны в основном с по­
грешностями в технике. Для сохранения 
акта рвоты нами предложена модифи­
цированная операция клапанной гастро-
пликации, предусматривающая созда­
ние неполной манжетки, окутывающей 
удлиненную желудочную трубку на две 

трети. Операции у детей выполняются в 
основном абдоминальным доступом. 

По данным M.Rosetti (1965), при абдо­
минальном доступе летальность не пре­
вышает 1,1, а при торакальном - дости­
гает 16,6 %. 

При любом вмешательстве по поводу 

г р ы ж пищеводного отверстия, сопро­
вождающихся желудочно-пищеводным 
рефлюнсом, целесообразно дополнять 
операцию пилоротомией с пилороплас-
тиной (ее применяют некоторые авторы 

и как самостоятельный метод лечения 
небольших грыж). Эта операция целесо­

образна при фундоплинациях, которые 

могут сопровождаться травмой блуж­

дающих нервов с последующим пило-
роспазмом. Рекомендуемая некоторы­
ми авторами ваготомия представляется 
нам у детей нефизиологичной. 

При рубцовом сужении, обусловлен­

ном рефлюнсом, нет необходимости 
прибегать к резекции пищевода. Как по­
казал наш опыт,  у ж е одно устранение 
рефлюкса  м о ж е т привести к обратному 
развитию стеноза или значительному 

улучшению проходимости пищевода. 

При выраженных органических суже­
ниях антирефлюксная операция должна 

79 

Абдоминальная хирургия у детей 

сочетаться с гастростомией, сужение 
устраняется бужированием за нить в 
течение нескольких месяцев. Тольно 

при резко выраженном стенозе возни­
кает необходимость в оперативном 

устранении его путем эзофагоэзофаго-

анастомоза в 3/4 или конец в конец. В 
этих случаях целесообразен торакаль­
ный доступ; операция сочетается с фун-
доплинацией по Ниссену. 

В послеоперационном периоде, осо­

бенно у новорожденных с диафраг-

мально-плевральными  г р ы ж а м и , чрез­
вычайно важно наладить дренирование 
плевральной полости с пассивной или 

умеренной активной аспирацией в тече­

ние 2-3 сут и проводить профилактику 
пареза желудочно-кишечного тракта пу­

тем назначения лекарственных препара­
тов и декомпрессии желудка. 

И наиболее частым послеоперацион­

н ы м осложнениям относится легочно-
сердечная недостаточность, обусловлен­
ная легочной гипертензией, пневмонией, 
пневмотораксом, ателектазом. 

Наибольшая летальность (почти в 

50 % наблюдений) отмечается у ново­
рожденных, оперированных по поводу 
ложных диафрагмально-плевральных 
грыж. Примечательно, что среди детей, 
поступивших рано (в первые сутки по­
сле рождения), летальность значительно 
выше, чем у поступивших позже. Это 
объяснялось более глубокой морфо-
функциональной неполноценностью лег­

ких у этих детей, и поэтому клини­
ческие проявления выявились у них 
рано, сразу после рождения. 

Основным методом борьбы с дыха­

тельной недостаточностью является 

ИВЛ, которая осуществляется в сроки от 
нескольких дней до 2-3 нед и  д а ж е 
месяца. Многие авторы считают, что 
ИВЛ следует проводить при любой сте­
пени дыхательных расстройств, не до­
жидаясь грубых нарушений газового 
состава крови. Предпочтение отдается 
назотрахеальной интубации. Продолжи­
тельность проведения ИВЛ определяет­

ся темпами расправления гипоплазиро-

ванного легкого, т.е. его способностью 
обеспечивать адекватный газообмен. 
Проведение ИВЛ в течение длительного 
времени целесообразно и в плане пре­
дупреждения послеоперационных реци­
дивов диафрагмальных грыж. 

С целью купирования легочной гипер-

тензии и уменьшения праволевого сбро­
са десатурированной крови применяют 
вазодилататоры, оказывающие воздей­
ствие на легочные сосуды. С перемен­

ным успехом используются морфин, 
преднизолон, хлорпромазин, брадики-
нин и ацетилхолин. Однако все эти 

средства дают побочные эффекты и по­
этому успех достигается только в тех 
случаях, когда сопротивление легочных 
сосудов выражено незначительно, т.е. 

при недлительном применении малых 

доз. Наибольшее распространение полу­

чил талазолин [Korones S.B. et al., 1975; 
Alpert B.S. et al., 1979], который по свое­
му строению относится к симпатомиме-
тическим аминам. По фармакологиче­
с к о м у действию этот препарат является 
адреноблокатором, а  т а к ж е оказывает 

прямой неадренергический релаксирую-
щий эффект на гладкую мускулатуру 

сосудов легкого. 

По некоторым данным, сочетание 

продленной ИВЛ с талазолином дает не­
которую разгрузку малого круга крово­
обращения, позволяет добиться адек­
ватной вентиляции и поддержания уро­
вня газообмена, необходимого для  ж и з ­
недеятельности. Эти меры снижают 
смертность у новорожденных с диа-
фрагмальной  г р ы ж е й почти в два раза 

[Monin P., Vert Р., 1978; Alpert B.S. et al., 

1  9 7 9 ; Mclntosch N. et al., 1  9 7 9 ] . 

Неудачные исходы и отсутствие 

эффекта от ИВЛ и талазолина авторы 
объясняли глубокими изменениями в 
легком и наличием веноартериального 
шунта. Однако попытки перевязки арте­
риального протока заканчивались боль­
шей частью летальным исходом из-за 
правожелудочковой недостаточности. 

8 0 

Патология диафрагмы 

Первые удачи спонтанного занрытия 

отнрытого артериального протока были 
достигнуты только при использовании 
экстракорпорального кровообращения с 
мембранным оксигенатором (ЭКМО). 
Общее легочное давление во время 
ЭКМО снижалось так, что устранялся 
любой другой потенциальный легочный 
сосудосуживающий фактор. Поддержка 
оксигенации мембранным оксигенато­
ром допускала (по времени) расправле­
ние контралатерального легкого с увели­
чением альвеол и улучшением вентиля­
ции. В связи с этим устранялся другой 
потенциальный легочный сосудосужива­
ющий фактор - альвеолярная гипоксия. 
Улучшение системной оксигенации, сни­
жение объема кровотока по боталлову 
протоку и уменьшение легочного сосу­
дистого сопротивления приводили н 

спонтанному закрытию протока. 

• Паралич диафрагмы 

Паралич диафрагмы характеризуется 

ее высоким стоянием и отсутствием 

нормальных дыхательных экскурсий. 
Эта патология диафрагмы описывается 
под различными названиями: эвентра-
ция, релаксация, парез и, наконец, пара­

лич [Долецкий С.Я., 1960]. 

Некоторые авторы рассматривают ре­

лаксацию как приобретенную диафраг-

мальную грыжу. Это неверно, посколь­
ку отсутствуют компоненты грыжи: 
грыжевой мешок и грыжевые ворота. В 
отличие от истинной релаксации следует 
выделять паретичную диафрагму, хотя 
ее мышечно-сухожильные отделы при­
крепляются к грудной стенке на обыч­
ном уровне, часть брюшных органов 

поднимается вслед за паретичной диа­

фрагмой. С течением времени возмож­

на атрофия всех мышечных слоев паре­

тичной диафрагмы и превращение ее в 

мембрану, состоящую из плеврального 
и брюшинного листков с тонкой прослой­
кой соединительной ткани. Эксперимен­

тально доказано и клинически под­

тверждено, что пересечение диафраг-

мального нерва через 1-1

  1

/г г приво­

дит н полной атрофии мышечно-нервно-
го аппарата диафрагмы и она по мор-
фофункциональным свойствам уже не 
отличается от врожденной гипоплазиро-
ванной диафрагмы - релаксации [Пет­
ровский Б.В. и др., 1966; Завгород-
ний Л.Г. и др., 1 979]. С другой стороны, 
возможно восстановление функции па­
ретичной диафрагмы, чего никогда не 
бывает при релаксации. 

Параличи диафрагмы у новорожден­

ных, как правило, возникают при родо­
вой травме в результате повреждения 

диафрагмальных нервов, нередко со­

провождающегося повреждением пле­
чевого нервного сплетения с развитием 
пареза верхних конечностей. По дан­
ным Г.Ф. Холкиной, А.Н. Гусевой (1979), 
у 5,9 % детей с неонатальной травмой 
выявлялся парез диафрагмы; примеча­

тельно, что среди 24 детей с этим диа­

гнозом у 20 из них был анушерский па­
ралич руки (у 12 двусторонний). Во всех 
случаях при родах оказывались следую­
щие акушерские пособия: вакуум-экс­

тракция за головку, энстранция за тазо­

вый конец, наложение щипцов. У груд­
ных и детей старшего возраста паралич 

диафрагмы возникал в результате по­
вреждения диафрагмального нерва при 
выполнении различных операций (чаще 
всего на сердце, пищеводе), пункций 

подключичных вен и т.д. 

Наиболее тяжело клинически проте­

кает паралич диафрагмы у новорожден­
ных, так как у большинства из них он 
сочетается с симптомами поражения 

ЦНС, выраженной дыхательной недо­

статочностью с одышкой и цианозом. 
Дыхание нередко аритмичное (с втяже-
нием уступчивых мест грудной клетки), 
обычно жесткое, ослабленное, могут 

прослушиваться крепитирующие хрипы 
в нижних отделах легкого. Грудная клет­
ка асимметрична - некоторое уплоще­
ние отмечается на стороне поражения 

диафрагмы. Границы сердца смещены 

6 Ю.Ф. Исанов и др. 

81 

Абдоминальнан хирургия у детей 

в здоровую сторону. При перкуссии 
справа в нижних отделах за счет пече­
ночной тупости отмечается укорочение 
звука, при левостороннем парезе звун 
меняется в зависимости от заполнения 
желудка. На стороне пареза часто воз­
никают ателектазы, воспалительные 
процессы в легких. У большинства де­

тей отмечаются симптомы сердечно­
сосудистой недостаточности. 

Рентгенологически при параличе диа­

фрагмы можно видеть высокое стояние 
купола, обычно выше нормы на два-три 
ребра, контур купола имеет четную по­

лусферическую форму, органы средо­
стения смещены в здоровую сторону. 
Синусы неглубокие и плохо прослежи­
ваются из-за тесного прилегания релак-
сированных боковых отделов диафраг­

мы к грудной стенке; они не раскры­
ваются, так как эта половина диафраг­
мы не участвует в дыхании. Могут быть 
парадоксальные движения. Парез диа­

фрагмы значительно чаще бывает спра­
ва, в этих случаях контур диафрагмы 
сливается с тенью печени, при левосто­
ронних парезах контур диафрагмы на 
фоне газового пузыря желудка очень 
четко дифференцируется, может опре­
деляться и тень смещенной селезенки. 
Описаны двусторонние парезы диафраг­
мы. Дифференцировать приходится 
наиболее часто с истинной диафрагмаль-
ной грыжей, когда отмечается гипопла­
зия всего купола диафрагмы (релакса­
ция), и значительно реже с новообразо­
ванием. 

В анамнезе важно учитывать наличие 

родовой травмы, характер родовспомо­
жения. При осмотре следует обращать 
внимание на сопутствующие параличи 
конечностей, форму живота: при релак­

сации он запавший, ладьевидный. При 
опухолях на стороне поражения грудная 
стенна может выбухать. При рентгено­
логическом исследовании релаксацию в 
отличие от пареза чаще обнаруживают 
слева, купол выстоит обычно значитель­

но выше, нередко поднимается до купо­

ла плевральной полости и определяется 
значительно хуже (очень тонкий), часто 
о контуре диафрагмы можно судить 
лишь по высоте сместившихся в груд­
ную полость брюшных органов. 

При родовой травме в сочетании с па­

резом диафрагмы лечение должно быть 

направлено на поддержание сердечно­
сосудистой деятельности, адекватной 

легочной вентиляции, стимуляцию репа-

ративно-восстановительных процессов, 

улучшение трофики мышц и проводи­

мости импульсов по нервным стволам. 
Следует проводить массивную витами­
нотерапию перорально или парентераль­
но, назначать препараты антихолинэсте-

разного действия (дибазол, прозерин, 
оксазил). Обязательно надо применять 
шейный электрофорез с прозерином, 
алоэ, лидазой, йодидом калия. При па­
раличах Эрба показаны парафиновые 
аппликации, массаж,  Л Ф К 

При нарушении легочной вентиляции, 

помимо постоянной оксигенотерапии, 
периодически проводят дыхание с по­
вышенным сопротивлением на выдохе, 
что способствует расправлению спав­
шихся альвеол. При отсутствии эффекта 

от подобной терапии подключают вспо­
могательное или искусственное дыха­

ние. Постепенно через 3 нед ребенка 
переводят на спонтанное дыхание. По 
мере восстановления функции диафраг­
мы регрессируют и симптомы дыха­

тельной недостаточности. Восстановле­
ние уровня диафрагмы наступает 
обычно раньше, чем констатируется 
клиническая компенсация дыхания. От­
сутствие эффекта от подобной терапии 
заставляет прибегать н более радикаль­
ным, хирургическим, методам лечения. 
Дискутируется только срок проведения 
операции: некоторые авторы при выра­

женных дыхательных расстройствах 
вообще считают нецелесообразным 
проводить консервативную терапию, 

особенно если стоит вопрос о ИВЛ 
[Symbas P.N. et al., 1977]. Подобную тан-
тину лечения практикуют и у больных с 

8 2