Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 26

Патология желудна 

содержимым без патологических при­
месей или позывы на рвоту. Могут от­
мечаться слабые боли в эпигастрии. 
Диагностика синдрома Мэллори - Вейса 
без эндоскопического исследования при 
желудочных кровотечениях сводилась к 
тщательному собиранию анамнеза и не 
была достоверной. Рентгенологическая 
диагностика в подавляющем большин­
стве случаев безуспешна. Решающим 

методом распознавания синдрома 
признано эндоскопическое исследова­
ние. 

Эндоскопическая картина достаточно 

характерна. В кардиальном и субкар-
диальном отделе желудка выявляются 
продольные трещины слизистой оболоч­
ки; эти разрывы локализуются между 
складками. Размеры повреждений раз­
личны: длина от 1 до 5 см, ширина от 1 
до 4 мм. Встречается один или несколь­

ко подобных дефектов. Дно разрывов 

заполнено сгустками свежей крови, в 

момент эндоскопии может выявиться 
незначительное подтекание крови из 
дефектов слизистой оболочки или до­
вольно интенсивное кровотечение. Ха­
рактерно повреждение не только сли­
зистой оболочки, но подслизистого и 
даже мышечного слоя, сопровождаю­
щееся профузным нровотечением. При 
хорошем освещении во время иссле­
дования можно установить глубину раз­
рывов, осторожно инсуффлируя воздух. 
Однако следует помнить, что при интен­
сивной инсуффляции возникает угроза 
усиления кровотечения и даже разрыва 
желудочной стенки. 

Метод фиброэндоснопии играет глав­

ную роль не только в диагностике, но и 
в лечении синдрома Мэллори - Вейса. 

Лечебная тактика определяется интен­
сивностью нровотечения. Тем не менее 

во всех случаях следует начинать с про­
ведения консервативной гемостатиче-
ской терапии в полном объеме. Для ге­
мостаза используется комплекс времен­
ной и окончательной остановки кровоте­
чения, выполняемых через эндоскоп. И 

временным методам относятся: промы­
вание желудка ледяной водой; инфиль­
трация слизистой оболочки сосудосужи­
вающими препаратами (адроксон, адре­
налин с новокаином) с помощью ин­
жектора; локальное орошение слизистой 
оболочки 96 % спиртом, хлорэтилом, 
эпсилон-аминокапроновой кислотой. Са­
мостоятельная эффективность данных 
методов незначительна, но они позво­
ляют на некоторое время остановить 
кровотечение, с тем чтобы и затем 
выполнить окончательную остановку 
кровотечения с помощью диатермиче­
ской или лазерной коагуляции. При про­
ведении контрольной фиброэндоснопии 

в процессе лечения уже к 5-7-му дню 

разрывы слизистой оболочки покры­
ваются фибрином, имеют вид беловато-
желтых полос, воспалительные измене­
ния вокруг повреждений не выражены. 
Срони заживления глубоких разрывов 

10-14 дней. Если поверхностные разры­

вы заживают бесследно, то после пол­
ного заживления глубоких повреждений 
желудочной стенки остаются плоские 
продольные беловатые рубцы. 

При неэффективности гемостаза ком­

плексом консервативных мер, включаю­
щих диатермическую и лазерную коа­
гуляцию через эндоскоп, показано опе­
ративное вмешательство - высокая гас-
тротомия. Вмешательство заключается 
в тщательной ревизии и ушивании по­
вреждений желудочной стенки. Ушива­
ние разрывов начинают с нижнего угла, 

используя при этом возможность под­

тягивания желудка книзу. При арте­
риальном кровотечении производят пе­
ревязку левой желудочной артерии. 

• Ожоги желудна 

Ожоги желудка у детей возникают в 

результате приема едких химических 
веществ, чаще неорганических и органи­
ческих нислот, которые, обладая выра­
женным ноагуляционным свойством, 
образуют при соприкосновении со сли-

107 

Абдоминальная хирургия у детей 

зистой оболочкой поверхностную плот­
ную норну. Разрушение тнаней под кор­
кой происходит при длительном воз­
действии едкого вещества, когда оно 
задерживается в желудке. Вначале об­
разуется струп, затем кислота проникает 
в подслизистый слой, вызывает внутри-
сосудистое свертывание, геморрагии, 
разрушение эритроцитов. Гемоглобин 
превращается в гематин, который про­
питывает струп и придает ему темно-ко­
ричневую окраску. У детей поражение 
желудна щелочами и другими едкими 
химическими веществами встречается 
значительно реже, тан как из-за малого 
количества проглоченного вещества оно 
не доходит до желудка, а фиксируясь 
на слизистой оболочке глотки, пищево­
да, вызывает изменения на этом уров­
не. До применения в остром периоде 
ожога пищеварительного тракта фибро-
дуоденогастроснопии считалось, что по­
ражение желудка у детей встречается 
исключительно редко и выявляется 
лишь при осложненном течении. 

Действительная частота сочетанного 

поражения желудна у детей составляет, 
по нашим данным, 38 % [Степанов Э.А. 
и др., 1981]. Изолированный ожог же­
лудка наблюдается значительно реже (в 

10 % случаев). Очень редко поражаются 

двенадцатиперстная кишка и начальные 
отделы тощей кишки. 

Ожог желудна у детей чаще бывает 

локальным, поверхностным (I-II степе­

ни) с ограниченными фибринозными 
наложениями, мелкоточечными кро­

воизлияниями, умеренным отеком под-
слизистого слоя без тотального ненроза 

всей стенки. Процесс заканчивается 
полным заживлением в течение 2 нед. 
Поражение чаще всего ограничивается 

антральным, реже фундальным, отде­
лом желудка. Ожог III степени 

встречается очень редко (не более 0,1 % 
наблюдений). В этих случаях опре­

деляются более выраженные воспали­
тельные изменения, геморрагии, нек­

розы, эрозии, обширные фибринозные 
наложения, значительный отек. Через 

1

  1

/г-2 нед ненротизированные ткани 

отторгаются и на их месте образуются 
язвы различной глубины с гранули­

рующими поверхностями. Отторжение 
некротизированных тнаней может соп­
ровождаться кровотечением. Процесс 
заканчивается пенетрацией язвы, флег­
моной стенки желудка, эпителизацией 
или рубцеванием. Макро- и микроско­
пические исследования показывают, что 
длительность острых воспалительных 
явлений зависит от глубины и обшир­
ности поражения. Весь процесс вплоть 

до полной регенерации слизистой обо­
лочки может заканчиваться в течение 

2-6 мес; обычно к этому сроку ста­
новятся ясными последствия, вызван­
ные ожогом. 

Клинические проявления и течение 

ожогов зависят от степени поражения 

самого желудка, пищевода, глотки и 
гортани. У детей симптомы отравления 
наблюдаются редко, лишь в тех случаях, 
ногда принято большое количество ед-
ного вещества (чаще органической кис­

лоты). При отравлении очень быстро 

возникают поражения печени, почек, 

сопровождающиеся гематурией. 

Обычно более выражены локальные 

изменения. Очень часто на слизистых 

оболочках губ, мягкого неба, задней 
стенки глотки выявляются гиперемия, 
отек, фибринозные наложения. Дети 
обычно беспокойны, не находят себе 

места, плачут, в возрасте старше 5-6 

лет нередко жалуются на болевые ощу­
щения за грудиной, в эпигастрии, там 
же определяется болезненность при 

пальпации. При значительном пораже­
нии желудна на 2-3-и сутки возможны 
признаки локального мышечного напря­
жения и раздражения брюшины -

симптомы перитонита. В клиническом 
течении заболевания большинство авто­
ров различают три периода: острый -
длится до 7-10 дней; мнимого благопо­
лучия - продолжительностью 2-3, а 

108 

Патология желудка 

иногда 4-8 нед; исход - выздоровление 
или вознинновение Рубцовых деформа­
ций и сужений [Захаров Г.Г., 1957; 
Кальченно И.И., Хохоля В.П., 1977, и 
ДР-]-

В остром периоде заболевания на ос­

новании клинических признаков диффе­
ренцировать уровень и глубину пораже­
ния пищеварительного тракта невоз­
можно. Нередко развивается отен 
подсвязочного пространства и на пер­
вый план выступают дыхательные нару­
шения: одышка, затрудненное дыхание, 

анроцианоз, нашель. Характерны нару­
шения глотания, снопление слизи в глот­
ке, саливация, рвота. Одним из призна­
ков поражения желудка, хотя и недос­

товерным, является примесь в рвотных 

массах крови в виде „кофейной гущи". 

Тяжелый ожог пищеварительного 

тракта обычно сопровождается повы­
шением температуры, иногда до 39-
40 °С. И концу 1-2-й недели острые явле­
ния постепенно стихают, наступает пе­
риод мнимого благополучия; перечис­
ленные симптомы исчезают, дети начи­
нают глотать не только жидкую, но и 
твердую пищу. В удовлетворительном 
состоянии их обычно выписывают до­
мой. У некоторых больных через 2-4 
нед возникают признаки стенозирова-
ния желудка: вновь нарушается пассаж 
пищевых масс из желудка, возникает 
рвота через разные сроки после приема 
пищи; застойные рвотные массы без 
примеси желчи. Дети начинают отмазы­
ваться от пищи; появляется отрыжка, 
икота, вздутие в эпигастральной обла­
сти. Быстро наступает исхудание за счет 
истинного истощения и обезвоживания. 

У детей возможны отклонения в цик­
личности клинических проявлений. Не­

редко острая стадия непосредственно 
переходит в стадию стенозирования же­

лудка, особенно при значительных пора­

жениях, когда отек и инфильтрация же­

лудка долго не уменьшаются из-за про­
должающегося воспалительного процес­
са, постепенно по мере стихания воспа­

ления язвенные поверхности замеща­
ются гранулирующей тканью, переходя­

щей в рубцовую. 

В остром периоде могут наблюдаться 

осложнения: кровотечение, флегмона, 
перфорация желудка на почве некроза 
с исходом в перитонит. 

У взрослых профузное кровотечение 

и перфорация встречаются при ожогах 
желудка в 2-3 % случаев, у детей по­
добные осложнения наблюдаются еще 
реже, не более чем в 0,1 % наблюдений. 

Обычно они выявляются в первые 2-3 
сут после ожога и обусловлены некро­
зом стенки желудка на всю глубину. 
Состояние быстро ухудшается, нараста­

ют явления эксикоза и токсикоза; тем­
пература повышается. Появляется бе­

спокойство, нередко отмечается 
кряхтящее дыхание. Живот обычно 
вздут, болезнен, выявляется симптом 

Щеткина. 

Диагностика ожогов пищевода и же­

лудка основывается на данных фибро-

гастродуоденоскопии, проведенной в 
первые 2 сут после приема прижигаю­
щего яда. При исследовании устанавли­
вают распространенность и локализа­
цию поражения, в значительной степени 
прогнозируют исход заболевания и 

определяют методы лечения. Большин­
ство детей с ожогом желудка I-II степе­

ни не нуждаются в лечении и выписы­
ваются под амбулаторное наблюдение. 
Принципиально важно периодическое 
проведение фиброгастроскопии до пол­
ного заживления ожоговой поверхности 
в пищеводе и желудке. Исследования 
надо проводить не менее чем через 
8-14 дней. 

Рентгенологические исследования в 

остром периоде следует проводить 
только при осложненном течении забо­

левания. При перфорации можно обна­

ружить свободный воздух в брюшной 
полости, затек контрастного вещества; 
судить же о протяженности поражения 

не представляется возможным. Особую 
ценность этот метод приобретает при 

109 

Абдоминальная хирургия у детей 

развитии постожоговых стенозов. В этот 
период рентгеноконтрастные исследова­
ния выявляют уровень и степень стено­
за, деформацию желудка и двенадцати­
перстной  к и ш к и , чаще всего подобные 
изменения обнаруживают в дистальном 
отделе желудка. 

Консервативное лечение должно быть 

к о м п л е к с н ы м и включать быстрейшее 

удаление яда из желудка, борьбу с шо­

к о м , отравлением, интоксикацией и пре­

дупреждение развития стенозирования. 

Как  у ж е упоминалось, у детей часто 

обычных признаков отравления не на­
блюдается, местные проявления ограни­

чиваются поражением пищевода и в 
меньшей степени желудка. В этих 
случаях терапия складывается из мер 
профилактики рубцового процесса в пи­
щеводе и достижения заживления пос-

леожоговых поверхностей. 

Принципиально важно еще до уста­

новления локализации ожоговой по­
верхности промыть желудок и пищевод 
через зонд большим  о б ъ е м о м  ж и д к о ­
сти (2-5 л и более чистой воды). При от­
равлении кислотами предлагают промы­
вать желудок 2-3 % раствором натрия 
гидрокарбоната. При отравлении щелоч­
н ы м и растворами лучше использовать 
обычную воду. У детей  м о ж н о прово­
дить промывание путем обильного 
питья и одновременной эвакуации  ж и д ­
кости из желудка  з о н д о м , введенным 
через носовой ход [Пулатов А.З., 1981]. 

В а ж н ы м условием терапии является 

обезболивание (путем введения раство­
ра промедола) и налаживание инфу-
зионной терапии (плазма, реополиглю-

кин, растворы глюкозы, натрия гидро­
карбоната, гемодез). При этом обяза­

тельно надо измерять почасовой диу­
рез. При  з а д е р ж к е  ж и д к о с т и вводят 
эуфиллин, лазикс. Обязательно назна­
чают антибиотики, особенно когда по­
дозревается обширная постожоговая 

поверхность. Применение гормонов 

является спорным, по-видимому, целе­
сообразно их назначать на несколько 

дней только при шоке. Через рот реко­

мендуется применять растительное мас­

ло с антибиотиками, растворы новокаи­

на, альмагель, обильное питье, особенно 
растворы гидрокарбоната натрия, мине­
ральные щелочные воды, подавляющие 
желудочную кислотность. 

Хирургическое лечение при ожогах 

желудка выполняют как экстренно, так 
и в плановом порядке. Экстренно при­
ходится оперировать, когда возникает 
профузное кровотечение, которое не 

удается остановить консервативно, или 

перфорация на почве некроза. Вид опе­

ративного вмешательства определяется 
обширностью поражения. При локализо­

ванных перфорациях и кровоточащих 
язвах лучше производить иссечение в 
пределах здоровых тканей с последую­
щ и м ушиванием стенки желудка [Мура-
шев И.К., 1953]. К месту ушивания сле­
дует подвести тампон и дренажную 
трубку. При обширных некрозах прихо­
дится производить субтотальную резек­
цию желудна с подшиванием кардиаль­
ного отдела желудка к  к о ж е на перед­
ней брюшной стенке. Двенадцатиперст­
ную  к и ш к у у луковицы пересекают и 

ушивают наглухо, накладывают подвес­

ную энтеростому с  м е ж к и ш е ч н ы м со­

устьем по методу Мейо-Робсона. 

При нарастании стеноза желудка при­

меняют гастростомию с интубацией и 
реканализацией стенозированного отде­
ла желудка, пилоропластику, еюносто-
м и ю , гастроэнтеростомию, резекцию 
желудна. 

Существует мнение, что у детей пред­

почтительна гастроэнтеростомия [Бай-
дилинов В.П., Норицын В.Н., 1967; Каль-
ченко И.И., Хохоля В.П., 1977, и др.], кан 

менее травматичная операция. Мы по­

лагаем, что противопоставлять разли­

чные методы оперативного вмешатель­

ства не следует. Выбор метода зависит 
от степени истощения ребенка и сроков, 
прошедших со времени ожога. Если сте-
нозирование возникает в ранние сроки 
(в первые 2-3 мес), спешить с ради-

1 1 0