Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 139

неуточненном диагнозе. В таких случаях 

удаляют экссудат, брюшную полость облу­
чают кварцевой лампой, орошают раство­

ром стрептомицина и ушивают наглухо. 

Хронический фиброзный осумковываю-

щий перитонит представляет собой свое­
образно протекающую форму хронического 

перитонита. По данным Г. С. Клочкова 

и В. П. Стрельцова (1965), в мировой лите­
ратуре описано около 120 случаев этого 

заболевания. Оно характеризуется тем, что 

все петли тонкой кишки, начиная от связ­
ки Трейтца до дистальных отделов под­

вздошной кишки, заключены в плотную 

фиброзную капсулу, которая по мере 
своего уплотнения становится причиной 

возникновения непроходимости кишечника. 

Единой точки зрения на этиологию 

и патогенез этого заболевания нет. Этио­

логическими факторами могут быть дипло-

кокковая инфекция, ревматизм, брюшной 

тиф, малярия, хронический запор, тубер­

кулезная инфекция. У части больных можно 
предположить связь с гриппом, который 

иногда сопровождается серозным, фибри­
нозным или геморрагическим перитонитом 

(Uebermuth, 1941). Flex (1965) рассматри­

вает хронический фиброзный осумковываю-

щий перитонит как конечную стадию экс-

судативного воспаления брюшной полости 
с первично хроническим течением. 

Существует и другое название этой па­

тологии — «глазурный кишечник», которое 

указывает на то, что большая или меньшая 
часть тонкой кишки и брыжейки (в отдель­
ных случаях — желудка, толстой кишки, 
печени, селезенки) покрыта глазуроподоб-
ной мембраной, образующей своего рода 
мешок, препятствующий перистальтике 
кишечника. Оболочка не срастается ни с 
петлями кишок, ни с окружающими орга­
нами, более интимное сращение происхо­

дит с брыжейкой. Мембрана обычно 
двухслойная, верхний слой беден клеточ­

ными элементами и сосудами, но содержит 
много соединительнотканных элементов, 

нижний — богаче клеточными элементами 
и сосудами. 

Клинически фиброзный осумковываю-

щий перитонит характеризуется явлениями 

хронической непроходимости кишечника, 

урчанием в животе, запором. Н. И. Блю-

менталь (1936) отмечал, что несмотря 

на наллчие непроходимости отсутствуют 

вздутие живота и видимая перистальтика. 

Иногда в брюшной полости пальпируется 

опухолевидное образование. 

Во время лапаротомии создается впечат­

ление, что кишечник располагается забрю-

шинно или в грыжевом мешке. При этом 
начальная петля тонкой кишки входит в 

конгломерат, а конечная — выходит из 
него. Дифференциальную диагностику 
проводят с парадуоденальной грыжей. По­
следняя обычно располагается позади по­
перечной ободочной кишки и корня бры­
жейки и кпереди от поджелудочной желе­

зы. Спереди по грыжевому мешку прохо­

дит нижняя брыжеечная вена. При пара-
дуоденальной грыже приводящая и отво­
дящая кишки выходят через грыжевые 

ворота. 

Лечение хронического фиброзного осум-

ковывающего перитонита оперативное 
и заключается в иссечении капсулы и осво­

бождении из спаек петель кишечника. Пос­

леоперационный период может протекать 

тяжело, с явлениями пареза кишечника. 

ОПЕРАЦИИ 

НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ 

ТРАКТЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ 

И ГИПЕРХОЛЕСТЕРИ-

НЕМИИ 

Борьба с ожирением становится 

актуальной проблемой современного здра­

воохранения. Ожирением называют увели­

чение массы тела на 15 % и более по 

сравнению с предельно допустимой физио­

логической нормой. В ЧССР среди людей 

в возрасте старше 60 лет ожирением стра­

дают 21 % мужчин и около 39 % жен­

щин. В США у 25 % всего взрослого 

населения масса тела выше нормальной, 

при этом у 30 % из них имеется ожире­
ние тяжелой степени. Во Франции 8—10 % 
всего населения страдает от ожирения. По 

данным обследования населения 7 облас­
тей УССР, у 23 % обследованных отме­

чена избыточная масса тела, а у 22 % — 

ожирение I—II степени. Избыточная масса 
тела выявлена у 21 % мужчин и 26 % жен­

щин, ожирение I степени — соответственно 

у 9 и 21 %, ожирение II степени — у 2 и 

15 %. Ожирение III степени наблюдалось 

у 1 % женщин и лишь в единичных слу­

чаях — у мужчин (Л. С. Прикутина и со­
авт., 1975). 

555 

Чаще всего причиной ожирения являет­

ся неправильное, избыточное питание. 

Довольно часто встречается конституцио­

нальное ожирение, зависящее от врожден­

ных свойств организма. Склонность к ожи­
рению в известной степени связана с осо­

бенностями высшей нервной деятельности 

человека. В ряде случаев ожирение раз­
вивается вследствие нарушения функции 
эндокринных желез (при диабете, болез­
ни Иценко — Кушинга, гипотиреозе, адипо-

зогенитальной дистрофии, нарушении функ­

ции яичников). Иногда ожирение появля­

ется после травмы мозга, органического 

поражения центральной нервной системы. 

В зависимости от выраженности разли­

чают три степени ожирения. При ожире­

нии I степени масса тела превышает нор­
мальную не более чем на 20 %, II степе­

ни — на 20—40 %, III степени — на 50 % 

и более. 

Далекозашедшее ожирение вызывает из­

менения почти во всех органах. Наиболь­

шим изменениям подвергаются сердце 

и сосуды. При ожирении в молодом воз­

расте развиваются атеросклероз, гиперто­
ническая болезнь. Выраженные изменения 
наблюдаются со стороны легких (эмфизе­
ма, хроническая пневмония), органов пи­
щеварительной системы (повышение желу­

дочной секреции, запор, жировая инфиль­

трация печени). Часто ожирение сопро­

вождается диабетом. 

Консервативное лечение при ожирении 

заключается в назначении диетотерапии — 

уменьшении потребления пищи, ограниче­

нии жиров, углеводов. С этой целью раз­

работаны специальные диеты. Больным 

с ожирением следует вести подвижный 

образ жизни, показаны занятия физкуль­

турой. Лекарственная терапия включает 

препараты, усиливающие обмен (тирео­

идин), снижающие аппетит (металин, гра-
цидин, авикол, обесин), усиливающие выве­

дение воды из организма (мочегонные). 

В настоящее время для лечения тяжелой 

степени ожирения начали применять опе­

ративные вмешательства на тонкой кишке. 
Как известно, всасывание белков, жиров 

и углеводов происходит в проксимальной 

половине кишечника, в подвздошной киш­

ке всасываются витамин Bi2 и желчные 

кислоты (энтерогепатическая циркуляция, 

желчных кислот), участвующие во всасы­
вании жиров. Основная цель операций на 

тонкой кишке заключается в создании 

таких условий пищеварения, при которых 

резко ограничено всасывание и, следова­

тельно, усвоение пищи и ускорен пассаж 

по кишечнику. Это достигается уменьше­
нием всасывающей поверхности тонкой 
кишки путем выключения большей части 

тощей и подвздошной кишок. 

Kremen и соавторы (1954) сообщили, что 

шунтирование дистальной половины тон­

кой кишки вызывает глубокие изменения 
всасывания жиров. 

Payne (1956) предложил использовать 

массивный кишечный шунт. Операция 

заключалась в пересечении тощей кишки 

на расстоянии 40 см от дуоденоеюнальной 

связки и вшивании проксимального конца 

в поперечную ободочную кишку. Таким 
образом, выключались почти вся тонкая 
кишка, правая половина ободочной и часть 

поперечной ободочной кишок. 

Payne (1963) сообщил об отдаленных 

результатах этой операции. У всех больных 
масса тела уменьшилась в среднем на 60 кг. 
У больных с гипертензией нормализовалось 
артериальное давление. Однако у многих 

больных отмечались выраженные наруше­

ния обмена калия и кальция. Главной при­
чиной отказа от применения этой методики 
послужила наблюдавшаяся у многих боль­
ных жировая инфильтрация и дистрофия 
печени. 

Sherman и соавторы (1965) предложили 

вшивать проксимальную часть тощей 
кишки длиной 35 см в бок подвздошной 
кишки на расстоянии 25 см от илеоцекаль-

ного угла. Payne и De Wind (1969) несколь­

ко изменили эту методику. Они разработа­

ли так называемую  1 4 + 4 operation. При 

этом 35 см (14 дюймов) тощей кишки 
анастомозируют в бок подвздошной кишки 

на расстоянии 10 см (4 дюйма) от илеоце-

кального угла. Недостатком этих методик 

является рефлюкс кишечного содержимого 

в выключенную подвздошную кишку.  Д л я 
устранения этого недостатка Lewis и соав­

торы (1966) предложили анастомозировать 
тощую кишку в бок слепой кишки. Однако 

при этом устраняется регулирующая роль 
илеоцекального угла. Поэтому в последнее 
время отдают предпочтение анастомозу 

по типу конец в конец между тощей и под­
вздошной кишками. 

Scott и соавторы (1970) предложили 

следующую методку операций. На рас-

556 

стоянии 30 см от дуоденоеюнальной связки 

пересекают тощую кишку. Дистальный ее 
конец ушивают наглухо и для профилак­

тики заворота фиксируют к брыжейке 

поперечной ободочной кишки. Подвздошную 
кишку пересекают на расстоянии 30 см от 

слепой и дистальный ее конец анастомози-

руют с проксимальным концом тощей 
кишки. Проксимальный конец подвздошной 

кишки анастомозируют с поперечной обо­

дочной или сигмовидной ободочной киш­

кой для дренирования выключенного 
отрезка тонкой кишки. 

Buchwald и Varco (1970) дренируют 

выключенный отрезок тонкой кишки в сле­
пую кишку. 

Расе и соавторы (1974) накладывают 

временную еюностому на трубке на про­

ксимальный конец выключенного участка 

тонкой кишки (рис. 190). 

Принимая во внимание роль подвздош­

ной кишки во всасывании желчных кислот 

и холестерина, Buchwaid и Varco (1963) 
предложили выключать дистальные 30 % 

тонкой кишки (подвздошную кишку) для 

лечения атеросклероза и гиперхолестери-

немии. По данным авторов, шунтирование 

Рис. 190. Операции на кишечнике при 

I — по Payne; 2 — по Buchwald; 3 — по Shermt 

6 — по Buchwald, Varco; 7 — по Scott и соавтор! 

подвздошной кишки снижает содержание 
холестерина в крови. , 

Изучение отдаленных результатов шун­

тирования кишечника показывает, что пос­
ле этой операции больные значительно 
теряют в массе (50—100 кг). Чем больше 
ожирение, тем быстрее и больше уменьша­
ется масса тела. К положительным резуль­
татам этой операции относится также 

снижение артериального давления, умень­

шение содержания липидов в сыворотке 
крови, нормализация сахарной кривой. 

Неблагоприятными сторонами операции 

являются изменения в печени (жировая 

и воспалительная клеточная инфильтра­

ция и диффузный фиброз; явления фибро­

за и цирроза печени отмечены у 5 % боль­

ных), выраженный понос, образование 

конкрементов в мочевых путях, поли­

артрит. 

Для сохранения энтерогепатической цир­

куляции желчных кислот и борьбы с диареей 

Hallberg (1979) предложил соединять прок­

симальный конец выключенной тонкой киш­

ки с желчным пузырем. Scopinaro и соав­

торы (1979) разработали для лечения 

ожирения билиопанкреатический шунт. Опе-

ожирении: 

п и соавторам; 4 — по Lewis и соавторам; 5 — по Payne, De Wind: 

\м; 8 — по Salmon 

557 

5 6 7 8 

Рис. 191. Операции на желудке при ожирении: 

I — по Mason; 2 — по Griffen; S — по Mason; 4 — по Alden; 5 — по Gomez; 6 — по Расе, Martin, Carey; 7 — по La Fane, 

Alden; 8 — no Tretbar, Mason 

2 

рация заключается в резекции —- желудка 

О 

и наложении гастроэнтероанастомоза по Ру 

с тонкой кишкой, пересеченной на расстоя­

нии 250 см от илеоцекального угла. Тощую 
кишку вшивают в бок подвздошной на рас­

стоянии 50 см от слепой кишки. При этом 
способе происходит избирательное наруше­

ние всасывания жира и крахмала без нару­

шения энтерогепатической циркуляции желч­

ных кислот. Кроме того, желчь и панкреати­
ческий сок, проходя через выключенный 

участок тонкой кишки, предотвращают 
размножение микроорганизмов в нем. 

Операции на желудке при ожирении по­

лучили распространение в последнее десяти­

летие. При этом в области дна или малой 

кривизны создается малый желудочек ем­

костью 50—100 мл с узким выходом из него. 

Из-за небольшой емкости резко ограничи­
вается количество принимаемой пищи и 

больной теряет избыточную массу тела 

(рис. 191). 

Первыми подобную операцию предложили 

Mason и Ito (1966). Они полностью пере­

секали желудок горизонтально в области 

дна, не резецируя дистальную его часть 

(шунтирование желудка). Созданный таким 

образом малый желудочек соединяли с не­
пересеченной (Mason, 1966) или с выклю­

ченной по Ру (Griffen, 1979) петлей тощей 

кишки. Alden (1977) не пересекал желудок, 
а прошивал его двухрядным механическим 
швом и соединял малый желудочек с петлей 
тощей кишки. Linner (1984) с помощью 
механического шва формирует малый желу­

дочек из передней стенки желудка, соединяя 

его с выключенной по Ру петлей тощей 
кишки. 

В 1971 г. Mason применил горизонталь­

ную гастропластику. Она заключается в 
неполном пересечении желудка от малой 

558