Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 138

кишечника. Отсутствие эффекта после 
7—8 сеансов лечения является показанием 
к релапаротомии. 

В настоящее время обсуждается воз­

можность открытого перитонеального дре­
нажа, то есть открытого ведения раны 

брюшной полости в тяжелых случаях обще­

го перитонита. Показаниями к открытому 

перитонеальному  д р е н а ж у  я в л я ю т с я : 

1) тяжелые системные проявления перито­

нита (дыхательная, почечная недостаточ­

ность, стрессовые изъязвления); 2) неэф­

фективное дренирование брюшной полости 

обычными приемами; 3) обширное нагное­
ние или некроз глубоких слоев брюшной 

раны. Одни хирурги сразу не зашивают 
рану брюшной полости, другие — поэтапно 
открывают ее в первые послеоперационные 
дни, удаляют гнойное содержимое, дре­

нируют остаточные абсцессы. 

Методика открытого перитонеального 

диализа заключается прежде всего в хи­

рургической санации очага. Затем брюш­
ную полость по квадратам тщательно 

очищают и промывают изотоническим рас­

твором натрия хлорида до тех пор, пока 

жидкость не станет абсолютно прозрачной 

(используют до 20 л жидкости). После это­

го снимают все легко снимаемые (мягкие) 
наложения фибрина. Органы брюшной по­

лости укрывают лоскутом из искусствен­
ной кожи с отверстиями для оттока секрета, 
который препятствует эвентрации кишечных 
петель. Временно брюшную полость за­
крывают двумя адаптирующими швами. 
Все манипуляции необходимо выполнять 
быстро, избегая травмирования тканей. 

Брюшную полость открывают каждый день 

или не реже чем через день для интен­
сивного промывания и туалета. При этом 

осуществляют контроль за санацией очага 

и течением перитонита. По мнению хурур-

гов, применявших этот метод, такая форма 

дренирования дает хорошие результаты при 
тяжелом перитоните. Трудности примене­

ния этого метода связаны с потерей боль­

шого кличества жидкости из открытой 

раны. 

Отдельные формы перитонита. Желчный 

перитонит представляет собой недоста­
точно изученную проблему неотложной 
хирургии брюшной полости. Он характери­
зуется возникновением воспалительного 

процесса в брюшной полости в результате 
излияния в нее желчи. Летальность при этой 

патологии составляет 32,4 % (Т. А. Малю­

гина, 1973). 

Среди немногочисленных классификаций 

желчного перитонита наибольшего внима­
ния заслуживает классификация, предло­

женная Т. А. Малюгиной (1973). Она раз­

личает прободной и пропотной (разлитой 

и ограниченный) желчный перитонит. 

В течении разлитого и ограниченного 

желчного перитонита можно выделить 

три стадии: острую, под острую и хрони­

ческую. Острая стадия характеризуется 

быстрым, фазовым развитием патологичес­
кого процесса, в котором различают: 1) фа­
зу шока; 2) фазу мнимого благополучия; 

3) фазу печеночно-почечной недостаточ­

ности; 4) терминальную фазу, или фазу 

гнойных осложнений. 

Причинами желчного перитонита чаще 

всего являются деструктивные воспали­

тельные процессы в желчном пузыре и желч­

ных протоках, желчнокаменная болезнь. 

Поступление желчи в свободную брюшную 

полость может происходить как в результа­

те перфорации стенки желчного пузыря, так 

и без нее. В последнем случае, который 

возможен при наличии препятствия в об­

ласти большого сосочка и ампулы двена­

дцатиперстной кишки, имеет место реф­
люкс панкреатического сока в желчный 

пузырь. Под влиянием сока поджелудочной 

железы возникает воспалительный некро­

тический процесс в слизистой оболочке 

с последующим пропотеванием желчи через 

измененную стенку желчного пузыря. Пер­

форация желчного пузыря может воз­

никнуть, особенно у лиц пожилого воз­

раста, в результате некротического холецис­

тита на почве тромбоза пузырной артерии. 

Другими причинами желчного перитонита 

являются различные осложнения после 

операций на желчном пузыре и протоках, 

а также травма живота. 

Для объяснения патогенеза желчного 

перитонита предложен ряд теорий. Соглас­

но токсической и химической теориям, 

желчный перитонит является результатом 

токсического действия желчи на органы 

и ткани. Нейротоксическая теория ведущую 

роль отводит воздействию желчи на веге­

тативную нервную систему с последующим 

нарушением проницаемости и тонуса со­

судов, обильной экссудацией в брюшную 
полость, нарушением электролитного, бел­
кового и углеводного обмена и кнслотно-

551 

основного равновесия. Т. А. Малюгина 

(1973) считает, что в основе нервной 

реакции на поступление желчи в брюшную 

полость лежат рефлекторные реакции 

с нарушением гемодинамики, дыхания 

и умеренными обратимыми местными изме­

нениями. В последующем при всасывании 

желчи развивается деструктивный процесс 
в брюшине, надпочечниках, печени и почках, 
что проявляется нарастающей печеночно-
почечной недостаточностью. В поздних ста­

диях желчного перитонита присоединяется 

инфекционный фактор. 

Клиника перфоративного желчного пери­

тонита в острой стадии заболевания 
довольно характерна. В момент перфора­

ции возникает резкая боль в правой поло­
вине живота, наступает двигательное воз­

буждение, появляются одышка, тахикар­

дия, цианоз кожи, больной покрывается 

холодным потом.  П о я в л я е т с я рвота 
желчью. Эта фаза шока длится 5—6 ч. 

После этого состояние больного улучша­

ется, уменьшается боль, исчезают явления 

дыхательной недостаточности. При пальпа­

ции определяются болезненность в правой 
половине живота и признаки раздражения 
брюшины. Этот период мнимого благопо­

лучия может длиться до суток. Затем 
состояние больного ухудшается, вновь воз­

никают тахикардия, одышка, появляются 
вялость, заторможенность. Начинает раз­
виваться печеночно-почечная недостаточ­
ность (желтуха, резкая гипопротеинемия, 

олигурия, увеличение содержания остаточ­

ного азота, мочевины, трансаминаз в кро­
ви). Нарастают явления обезвоживания 

(жажда, сухость кожи и слизистых оболо­

чек), появляется многократная рвота 
желчью, прогрессирует паралитическая 

непроходимость кишечника. Фаза пече-
ночно-почечной недостаточности длится 

4—5 сут. В последующем с 6—7-го дня при­

соединяются явления гнойного перитонита 
с прогрессирующим ухудшением состояния 
больного. 

Подострое течение заболевания харак­

теризуется постепенным развитием симп­
томатики. Оно наблюдается при излиянии 

небольшого количества желчи и наличии 

отграничивающих сращений или воспали­
тельного инфильтрата. Очень редко желч­

ный перитонит принимает хроническое 

течение, характеризующееся неясной кли­

нической картиной перфорации и скопле­

нием большого количества желчи в брюшной 

полости. 

Послеоперационный желчный перитонит 

обычно развивается очень медленно и отли­
чается стертой клинической картиной. 
О возможности этого осложнения свиде­

тельствует неудовлетворительное течение 

послеоперационного периода с длитель­

ным парезом кишечника, болью, диспеп-

тическими явлениями, интермиттирующей 

лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом 
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 

Желчный перитонит без перфорации или 

пропотной желчный перитонит в отличие 
от перфоративного характеризуется более 

спокойным течением. Отмечаются ухудше­

ние общего состояния больного с острым 
холециститом, прогрессирующая общая 

слабость, адинамия. Усиливается боль в жи­

воте, нарастает температура тела. Выра­

женные сердечно-легочные нарушения, ха­
рактерные для перфоративного желчного 

перитонита, отсутствуют. Рано развивается 

и быстро прогрессирует печеночно-почеч­
ная недостаточность. Характерны нарас­

тающий парез кишечника, наличие свобод­

ной жидкости в брюшной полости на фоне 

воспалительного процесса в правом под­

реберье, повышение лейкоцитоза. 

Первичный перитонит является довольно 

частым заболеванием у детей. Он вызывает­
ся диплококком, пневмококком или ста­
филококком. Наблюдается первичный пе­
ритонит преимущественно в возрасте от 3 до 

12 лет. Из общего числа больных 85—90 % 

составляют девочки- У 10—12 % больных 
развитию перитонита предшествуют различ­

ные заболевания, главным образом острая 
респираторная инфекция (А. Л. Трошков, 

Б. Ю. Сяурусайтис, 1972). Заболевание 

начинается внезапно с появления сильной 

боли в животе, повышения температуры 

тела до 39—40 °С, рвоты, иногда поноса. 

При объективном исследовании отмечаются 

умеренно выраженное напряжение мышц 

брюшной стенки, болезненность, тахикар­
дия, иногда herpes labialis. Содержание 

лейкоцитов в крови достигает (30—40)X 
X 10

9

/л. 

Различают локализованную, токсическую 

и септикопиемическую формы первичного 
перитонита (Н. Л. Куш. и соавт., 1973). При 

локализованной форме общее состояние 

больного остается удовлетворительным. 
Отмечаются бледность кожи, вялость, по-

552 

вышение температуры тела до 38 °С, уме­
ренный лейкоцитоз. Живот резко болезнен 
и напряжен в нижних отделах. Положи­

тельны симптомы раздражения брюшины, 

отмечаются гиперемия слизистых оболочек 

вульвы и слизисто-гнойные выделения 
из половой щели. 

Токсическая и септикопиемическая фор­

мы протекают тяжело с выраженными и 

быстро нарастающими явлениями инток­
сикации. Обращает на себя внимание 
бледность кожи. Температура тела повы­

шается до 39—40 °С, отмечается высокий 

лейкоцитоз. Живот несколько вздут, бо­

лезнен при пальпации, симптом Щеткина— 

Блюмберга положительный, не прослуши­
вается перистальтика кишечника. При 
пальцевом исследовании прямой кишки 

отмечается болезненное нависание перед­

ней стенки кишки. Во время операции 

определяется белесоватый, мутный, лип­

кий экссудат без запаха. При бактериоло­
гическом исследовании чаще всего обнару­

живают диплококк, гемолитический стафи-

локкок, кишечную палочку. Тяжелое 
течение чаще наблюдается при заболе­

вании, вызванном грамположительным 

диплококком или смешанной микробной 

флорой, более легкое — при высевании ки­

шечной палочки (А. А. Трошков, Б. Ю. 

Сяурусайтис, 1972). 

Брюшнотифозный перитонит в настоящее 

время встречается редко. Перфорация 

брюшнотифозной язвы может произойти 

в различные сроки заболевания, но чаще 
всего на 3—4-й неделе. В легких случаях 

диагностика перфорации обычно не вызы­

вает затруднений и больных своевременно 

оперируют. При длительном и тяжелом те­

чении брюшного тифа перфорация проте­
кает с незначительно выраженными симп­

томами, что приводит к запоздалой диаг­

ностике и развитию разлитого гнойного 
перитонита. Клинически перфорация брюш­
нотифозной язвы характеризуется болью 
в определенном участке живота. Имев­
шаяся ранее брадикардия сменяется тахи­
кардией. При объективном исследовании 
находят болезненный, умеренно вздутый 
живот. Соответственно месту перфорации 

определяется напряжение мышц брюш­

ной стенки, положительный симптом Щет­

к и н а — Блюмберга. При бактериологиче­

ском исследовании экссудата обычно вы­

севают кишечную палочку. 

Гонококковый перитонит развивается 

в результате инфицирования брюшной 
полости гонококком. Инфекция в брюш­
ную полость попадает непосредственно 
из маточных труб или по лимфатическим 

путям из воспаленных яичников и матки. 
У мужчин гонококковый перитонит возни­

кает очень редко при гонококковом эпиди-

димите или простатите. Начало заболе­

вания острое. Появляются резкая колико-

образная боль внизу живота, высокая 

температура тела, выраженная интоксика­

ция. При пальпации определяются резкая 

болезненность внизу живота и напряжение 

мышц передней брюшной стенки. Мондор 

(1937) отмечал у больных с гонококковым 

перитонитом резкий цианоз лица. Экссудат 
обычно серозный, мутный, иногда корич­
невый, слизистый, с большим количеством 

свободно плавающего и покрывающего 

петли кишечника фибрина. Несмотря на 
бурное течение, гонококковый перитонит 

обычно имеет благоприятный исход. 

Кандидамикозный перитонит. Это забо­

левание появилось после открытия антибио­

тиков. Кандидамикозный перитонит может 

возникнуть в период массивной антибиоти-
котерапии, в особенности при исполь­

зовании антибиотиков широкого спектра 

действия. В каждом конкретном случае 

имеет место связь между основным заболе­
ванием, хирургическим вмешательством, 
с одной стороны, и путем .проникновения 

грибковых клеток,— с др^г^й. Описаны 
случаи кандидамикознопо 1 перитонита 
после перфорацией, язвы, /недЬсргггочности 
кишечного анастомоЗат Канкшды могут 
проникать в брюшную полостьЧю дренажу. 

Клинический диагноз кандидамикозного 

перитонита очень труден, поскольку забо­

левание не имеет патогномоничных призна­

ков. Его симптоматика обычно замаски­

рована основным заболеванием или воз­
никшим послеоперационным осложнением. 

О возможности кандидамикозного пери­

тонита следует думать в том случае, если 

в процессе длительной антибиотикотерапии 
появляются боль в животе, ощущение 
распирания, метеоризм, понос или явления 

частичной непроходимости кишечника. В не­

которых случаях возникает беспричинный 
асцит. 

Обычно выполняют диагностическую ла-

паротомию, во время которой в брюшной 

полости находят ярко-желтую или окра-

553 

шенную кровью жидкость. Брюшина по­

крыта белесоватыми налетами, которые 

очень трудно дифференцировать с карци­

ном атозным поражением брюшины. Обяза­

тельно исследуют асцитическую жидкость 

на грибки и производят биопсию брюши­

ны. При микроскопическом исследовании 
отмечается картина хронического воспали­

тельного процесса. При этом наряду с диф­
фузной инфильтрацией лимфоцитами и 
плазматическими клетками наблюдается 

выраженная эозинофильная инфильтрация. 

Определяется  т а к ж е гранулематозная 

реакция с наличием клеток Лангханса и 

образованием полостей возле них. Лечение 

кандидамикозного перитонита заключает­

ся в отмене антибиотиков и назначении 
больших доз противогрибковых препаратов 

(нистатина, леворина, амфотерицина). 

Туберкулезный перитонит. Источником 

поражения брюшины обычно являются лег­
кие, кишечник, кости, суставы. Изолирован­
ное туберкулезное воспаление брюшины 

встречается редко. Оно бывает у детей и 

лиц молодого возраста и редко наблюдается 

в возрасте старше 40 лет. 

Пути проникновения микобактерий ту­

беркулеза в брюшину разнообразны. 

Чаще они попадают гематогенным путем, 

реже — лимфогенным и очень редко про­
исходит прямое распространение их с жен­

ских половых органов, кишечника, брыже­
ечных лимфатических узлов. 

Выделяют три основые формы туберку­

лезного перитонита: 1) экссудативную 

(асцитическую); 2) сухую (слипчивую); 

3) казеозно-гнойную. Чаще встречается 

первая форма. Она характеризуется нали­
чием мелких, просовидных высыпаний на 
брюшине и образованием серозного или 
серозно-фибринозного экссудата.  Д л я 
жидкости туберкулезного происхождения 
характерны высокая относительная плот­
ность, содержание белка выше 30 г/л, лим-

фоцитарный клеточный состав. Сухая фор­
ма отличается наличием мощных плотных 

сращений между петлями кишечника, саль­

ником и брюшиной. При казеозно-гнойной 

форме в брюшной полости образуются 

инфильтраты, содержащие полости с гноем 
и казеозными массами. 

Заболевание начинается с общих неопре­

деленных жалоб. Больной отмечает сла­

бость, отсутствие аппетита, небольшую 
боль в животе, диспептические явления. 

Кожа бледная, субфебрильная температу­

ра тела. Боль в животе может быть схват­

кообразной или тупой. Наблюдается соче­

тание туберкулезного перитонита и острого 
аппендицита. 

При значительном количестве жидкости 

в брюшной полости живот увеличен в объ­
еме, что часто объясняется асцитом на 

почве цирроза печени, опухоли яичников. 
При казеозно-гнойной форме выражено 
нарушение общего состояния, при паль­
пации в брюшной полости определяются 
плотные опухолевидные множественные 

образования. -

Туберкулезный перитонит является хро­

ническим заболеванием, протекающим 

с периодами обострения и улучшения. 

Экссудативная форма имеет наиболее 

благоприятное течение. Казеозно-гнойная 

форма может явиться причиной гематоген­
ной диссеминации, привести к образованию 

сужения кишечника, внутренних и наруж­

ных свищей. 

Для установления правильного диагноза 

большое значение имеют анамнез, наличие 

туберкулезного поражения какого-либо 
органа, а также результаты серологичес­

кого исследования экссудата и тканей, взя­

тых во время операции. 

Лечение туберкулезного перитонита 

должно быть комплексным. Оно включает 

гигиенические мероприятия, диетотерапию, 
медикаментозные средства и оперативное 
вмешательство. Диетическое лечение за­

ключается в назначении высококалорий­

ной, богатой белками, жирами и углевода­
ми пищи. Из медикаментозных препаратов 
используют препараты группы стрептоми­
цина, натрия пара-аминосалицилат, фти-
вазид, десенсибилизирующие средства 

(кальция хлорид, аскорбиновую кислоту 

и др.). 

Длительное время лапаротомия являлась 

общепринятым методом лечения, в особен­
ности экссудативных форм туберкулез­
ного перитонита. Лечебный эффект лапа-

ротомии обусловлен комплексом факторов: 

аэрацией, воздействием света, освобожде­
нием брюшной полости от экссудата. В на­

стоящее время хирургическое лечение 

обычно применяют при казеозно-гнойной 

форме, а также при кишечной непроходи­
мости,, вызванной сужением просвета ки­
шечной трубки. При экссудативных фор­

мах лапаротомию обычно выполняют при 

554