Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 137

В. С. Маят и соавторы (1972) приме­

няют в течение первых 5—7 дней амино-

гликозиды. При прогрессировании процес­
са по истечении указанного срока они 
отменяют эти антибиотики и в течение 
3—5 дней вводят внутривенно сигмамицин 

или морфоциклин в сочетании с сульфани­

ламидными и противогрибковыми препара­
тами (нистатином, леворином). Спустя 

4—7 дней после операции из брюшной 

полости высеваются преимущественно ста­

филококки, резистентные к большинству 

распространенных антибиотиков. При 

этом применяют такие антибиотики, как 
рифодин, линкомицина гидрохлорид. 

У большинства больных после 7—10-го дня 

лечения остаются эффективными сульфа­

ниламидные препараты (этазол, мадри-
бон и др.), производные нитрофурана (со-

лафур), а также полусинтетические пени-

циллины (метациклина гидрохлорид, ампи­
циллин). 

При пер-итоните гнилостного характера 

или вызванном анаэробами необходимо 
применять внутривенно 0,5 % раствор 
метронидазола по 100 мл 3 раза в сутки. 

В последнее время широкое распростра­

нение получили гентамицина сульфат, це-

фалоспорины (цефазолин, цефатрексил), 

амикоцин. Антибиотикотерапию проводят 

с учетом чувствительности высеваемой из 
брюшной полости микробной флоры. Анти­
биотики следует сочетать с антисептиками 

(1 % раствором диоксидина, особенно 

при преобладании грамотрицательной 

флоры), сульфаниламидными препаратами, 

производными нитрофурана (0,1 % раст­
вор солафура внутривенно по 250 мл 2 раза 

в сутки), ингибиторами протеаз. Истощен­
ным больным в ареактивном состоянии 
следует проводить неспецифическую имму­

нотерапию пирогеналом по общепринятой 

схеме или продигиозаном по 0,2—0,5 мм 

(не более 1 раза в 3—5 дней). 

Из специфических препаратов, улучшаю­

щих иммунореактивные свойства организ­

ма, применяют внутривенно иммуногло­
булин, антистафилококковый 7"

г л

°булин, 

а также по показаниям лейкоцитарную 
массу, антистафилококковую плазму. 

Наряду с внутривенным введением при­

меняют внутриаортальное введение анти­
биотиков с новокаином. 

При наличии специальной аппаратуры 

антибиотики можно вводить в артериаль­

ное русло кишечника через верхнюю бры­

жеечную артерию с помощью зонда Эдмана 
по методике Сельдингера. При преобла­

дании явлений перитонита в верхнем этаже 

брюшной полости применяют ретроградное 

эндолимфатическое введение антибиотиков 

через дренированный грудной проток. 

Клиническое течение острого перитонита 

сопровождается значительными наруше­

ниями гомеостаза, из которых ведущими 

являются ухудшение центральной и пери­
ферической гемодинамики, функциональная 

недостаточность паренхиматозных органов, 

выраженная интоксикация, нарушение 

кислотно-основного равновесия, обмена 
воды и электролитов. Борьба с интокси­
кацией осуществляется средствами, обес­
печивающими разрушение, разведение, 

связывание и выведение токсинов. Наи­

больший эффект дает управляемая гемо-

дилюция с форсированным диурезом, экс­

тракорпоральная гемосорбция на углесор-
бентах, перитонеальный диализ. 

Основным назначением перитонеального 

диализа является борьба с интоксикацией. 

Его применяют в основном при общем 
перитоните и тяжелой интоксикации. 

Методика проведения перитонеального 

диализа сводится к чередованию струй­

ного и капельного введения диализирую-
щих жидкостей, препятствующих образо­
ванию спаек и чрезмерному выведению 

белка. Такая тактика предусматривает 

изменение скорости введения раствора 

каждые 4 ч в течение 2—5 сут. При выпол­
нении перитонеального диализа важно 
правильно определить суточный объем 

диализирующей жидкости. Его подбирают 

индивидуально с учетом показателей гемо­

динамики, водно-солевого и белкового 

обмена. В растворе поддерживается кон­

центрация антибиотика, способного пода­
вить рост микробной флоры.  Д а ж е только 

механическое вымывание из брюшной 

полости возбудителей инфекции усиливает 

действие защитных сил организма. 

Перитонеальный диализ позволяет мак­

симально удалить токсические вещества 

из брюшной полости и в определенной 

степени нормализовать нарушения гомео­
стаза. Помимо этого, положительными 
сторонами этого метода являются: быстрое 
вымывание экссудата, гноя, сгустков крови, 
фибринных пленок; регуляция водного ба­

ланса в организме за счет изменения 

547 

осмотического давления диализата (дренаж 

через брюшную полость достигается путем 

создания гипертонической среды в Анали­

зирующем растворе); поддержание в брюш­
ной полости необходимой концентрации 
антибиотиков непосредственно по всей по­

верхности воспаленной брюшины; возмож­
ность путем подбора состава диализирую-

щей среды в сочетании с управляемой 
гемодилюцией и форсированным диурезом 

направленно регулировать минеральный 
и белковый обмен под контролем лабо­
раторных исследований; снятие рефлек­

торных влияний с рецепторов брюшины 
добавлением в состав диализата новокаи­

на; предупреждение образования спаек 

благодаря потоку жидкости, омывающей 
всю брюшную полость; возможность вве­
дения в диализат белковых сред и лекар­
ственных препаратов с изменением осмоти­

ческого давления в нем после устранения 
опасности всасывания токсических продук­

тов из брюшной полости. 

Наряду с положительными свойствами 

перитонеальный диализ имеет и отрица­

тельные стороны. Наиболее часто встреча­

ются трудно корригируемые нарушения 
обмена веществ. Особенно тяжелыми явля­
ются расстройства белкового обмена. Су­

точная потеря белка может достигать 
200 г. 

Немаловажным является методика вве­

дения и расположения трубок для пери-
тонеального диализа. Диаметр приводящих 

трубок, по которым в брюшную полость 

вводят диализирующий раствор, равняется 

3—5 мм, а отводящих, по которым раствор 

оттекает из брюшной полости,— 5—8 мм. 

Два верхних дренажа вводят соответст­

венно под правый и левый куполы диафраг­

мы, нижние дренируют малый таз. 

Мы применяем 3 приводящих дренажа, 

располагая два из них в правом и левом 
поддиафрагмальных пространствах, а тре­
тий — у корня брыжейки между петлями 
тонкой кишки. Два отводящих дренажа 

находятся в малом тазу. Брюшную полость 

осушивают, ушивают наглухо. Через верх­

ние дренажи вводят 250- 500 мл 0,25 % 
раствора новокаина с добавлением 0,5 г 
канамицина сульфата. После этого боль­
ного переводят в палату интенсивной те­
рапии и начинают перитонеальный диализ. 

Диализ проводят в течение первых 3— 

4 сут после операции, постепенно уменьшая 

548 

количество вводимой жидкости. К этому 

времени восстанавливается перистальтика 

кишечника, что является показанием к пре 

кращению диализа. На 5 -б-с сутки про­

точный диализ обычно осуществить не 

удается из-за образования спаек. В таких 

случаях при необходимости можно исполь­
зовать фракционное введение диализирую-

щей жидкости. 

При перитоните, развившемся в резуль­

тате острого воспалительного процесса 

в органах малого таза или перфорации 

осумкованного абсцесса малого таза в сво­
бодную брюшную полость, после операции 

можно применять нижнебрюшной диализ 

(Б. С. Данилова, 1974). При этом в малый 

таз вводят одну приводящую и одну 

отводящую трубки через разрезы в под­

вздошных областях, через которые в после­

дующем проводят проточный диализ. 

Для перитонеального диализа используют 

жидкости различного состава. Наиболее 
часто применяют изотонический раствор 

натрия хлорида, раствор Рингера, жид­

кость Петрова, к которым добавляют анти­

биотики, преимущественно аминоглико-
зиды (до 5 г канамицина сульфата или 
3 г мономицина в сутки). Некоторые авторы 

используют растворы более сложного сос­

тава, стремясь более полно использовать 

диализирующис свойства брюшины. 

При проведении перитонеального диали­

за обязательным является строгий учет 

количества введенного и выведенного раст­

вора. Разница при этом не должна превы­
шать 500—1000 мл. В случаях, когда коли­

чество притекающей жидкости значительно 

превышает количество выведенного диали­

зата, Б. С. Данилова (1974) рекоменду­
ет добавлять к диализирующему раствору 

500 мл 2,5 % раствора глюкозы. Повы­

шение осмотического давления в диализи-

рующем растворе способствует дегидрата­

ции организма. Кроме того, учитывают 

количество введенной внутривенно жид­

кости, суточный диурез, потери через 

свищи и трансназальный зонд. Для кор­
рекции возникающих нарушений необхо­

димо контролировать содержание электро­

литов в крови и моче, белка крови, 

показатели кислотно-основного состояния, 
а также электролитный состав диализата, 
содержание в нем белка, производить по­
сев диализата на микрофлору. 

Применение метода перитонеального 

диализа и длительное промывание брюш­

ной полости привели к улучшению резуль­

татов лечения распространенных форм пе­

ритонита, снижению летальности. Вместе 

с тем в последнее время появились сообще­

ния о целом ряде осложнений, в особен­

ности развивающихся после введения 

большого количества жидкости при про­
точном способе. К ним относятся ослож­

нения, связанные с предварительной заго­

товкой сложных диализирующих раство­

ров, нарушения водно-солевого обмена, 
проявляющиеся задержкой воды в орга­
низме, выраженная потеря белка с диали­

затом. Поэтому одни авторы (В. С. Савель­
ев и соавт., 1974) суживают показания 
к перитонеалыюму диализу, применяя его 

только при терминальной фазе перитонита, 

другие (В. И. Филин и Б. И. Саламатин, 

1981)  — п р о м ы в а ю т брюшную полость 

небольшим количеством (3 л в сутки) раст­

вора Рингера — Локка с добавлением ново­
каина и антибиотиков. Противопоказания­

ми к проведению диализа являются пнев­
мония, отсутствие уверенности в надежном 

ушивании прободных отверстий полых 
органов. 

Для уменьшения интоксикации и сни­

жения концентрации токсинов в кровяном 

русле перитонеальный диализ целесооб­
разно сочетать с управляемой гемодилю-
цией и форсированным диурезом. Опти­
мальный реологический эффект достигает­

ся при разведении крови на 20—30 % 
от должного объема циркулирующей крови. 

Кроме того, в каждом конкретном случае 

при определении количества и состава 
инфузионных сред учитывают стадию пери­

тонита, степень обезвоженности, состояние 

сердечно-сосудистой системы, возраст 

"больного. В качестве гемодилютантов в 

основном применяют растворы коллоидов 

(полиглюкин, гемодез, желатиноль, реопо-

лиглюкин) с добавлением некоторых крис-

таллоидов. Адекватная гидратация тканей 

уже сама по себе увеличивает диурез. При 

тяжелом состоянии, больного и малой 

эффективности названных мероприятий 

для стимуляции диуреза используют осмо­

тические диуретики (маннитол, сорбитол), 

реже — салуретики (фуросемид), дробные 

дозы эуфиллина, гипербарическую оксиге-

нацию. Эффект только гемодилюции и фор­

сированного диуреза значительно умень­
шается при безуспешности перитонеально-

го диализа (например, из-за неправиль­

ной установки дренажей в брюшной полос­

ти, не обеспечивающих полноценного про­

мывания очага инфекции). К недостаткам 

гемодилюции следует отнести возникающую 

иногда усиленную потерю электролитов 
с мочой, для компенсации которой в со­

став гемодилютантов вводят солевые 
растворы. 

Среди существующих способов детокси-

кации организма (перитонеальный диализ, 
форсированный диурез на фоне гемодилю­
ции) все большее место завоевывают мето­

ды, основанные на непосредственном из­

влечении из крови токсических веществ 

и метаболитов и их фиксации на сорбен­

тах. Гемосорбция является эффективным 
лечебным методом или в ряде случаев — 

необходимым компонентом комплексной 
терапии, в частности при перитоните. 

Гемосорбцию больным перитонитом мы 

проводим при отсутствии эффекта от опи­

санного комплекса лечебных мер в течение 
2—3 дней, а также если по каким-либо 

причинам перитонеальный диализ не при­
меняли. Ее используют при нарастании 

явлений печеночно-почечной недостаточ­

ности либо прогрессировании панкреатита, 

септицемии, тяжелой интоксикации, осо­
бенно сопровождающейся психоневроти­
ческими нарушениями. 

Д л я осуществления гемосорбции экс­

тракорпоральная циркуляция крови под­
держивается роликовым насосом с регули­

руемыми параметрами производительности. 

Для поддержания температуры крови 

в нормальных пределах в экстракорпораль­
ный контур включают теплообменник. Дли­

тельность процедур и частота их приме­

нения зависят от состояния больного 

и свойств используемых в колонке углей — 
их массы, времени «спекания» гранул. При 

применении гемосорбентов СКН-60, СКН-

90, СКН-110, СУГС время перфузии со­
ставляет 40—60 мин. Объемная скорость 

кровотока через м.ассообменник равна 

50—150 мл/мин. Количество подключаемых 

к одному больному колонок — от 2 до 7. 

Выраженность детоксикационного эффекта 

контролируют по биохимическим показате­

лям и биологическим тестам (парамецийное 

время). 

Выделение токсинов при дренировании 

грудного протока можно усилить путем 
воздействия на микроциркуляторное звено 

549 

микрососудистого русла методами стимуля­
ции лимфообразования и лимфооттока. 

Наиболее эффективными препаратами, по­

зволяющими ускорить движение лимфы 

от тканей к грудному протоку и наружу, 
являются маннитол, полиглюкин, гемодез. 

В комплексе лечебных мероприятий 

при остром перитоните мы применяем мест­

ную гипотермию брюшной полости. Боль­
ным с местно-ограниченным перитонитом 
в течение 2—3 сут охлаждаем живот с по­
мощью пузырей со льдом. При общем пери­

тоните осуществляем комбинированную 

гипотермию, а именно: 1) перитонеальный 

диализ охлажденной жидкостью в соче­

тании с гипотермией желудка и наруж­

ным охлаждением живота; 2) гипотермию 
желудка и наружное охлаждение живота; 

3) наружное охлаждение живота и внутри­

венное введение охлажденных жидкостей. 

Важную роль в развитии интоксикации 

и паралитической непроходимости кишеч­

ника играют протеолитические ферменты 

типа трипсина. 

В связи с этим в последнее время в 

комплекс лечения больных разлитым пери­

тонитом включают антиферменты. 

Для борьбы с интоксикацией, недоста­

точностью функции паренхиматозных орга­

нов, парезом кишечника, развивающими­

ся при распространенных формах перито­

нита, в последние годы применяют гипер­

барическую оксигенацию. 

Большое значение в комплексной тера­

пии тяжелых форм перитонита имеет 

борьба с печеночной недостаточностью. На­

ряду с обычным рекомендуют внутрипор-

тальное введение лекарственных зеществ: 

20 %, 4к % растворов глюкозы, тиамина, 

пиридоксина, аскорбиновой кислоты с инсу­

лином, кокарбоксилазы, гидрокортизона, 
антибио

г

иков. Показано вливание глута-

миновой кислоты (до 500 мл 1 % раство­
ра), метионина (по 20—-30 мл 3—5 % 
раствора! эссенциале, липоевой кислоты. 

Устранение динамической непроходи­

мости кишечника является одним из сущест­
венных моментов лечения разлитых форм 

перитонита. Терапия пареза кишечника 

должна включать средства, направленные 

на улучшение деятельности вегетативной 

нервной системы (новокаиговая блокада, 

перидуральная анестезия), антихолинэсте-

разные препараты — прозерин, убретид, 

симпатолитические средства — изобарин, 

орнид, аминазин при нормальных показа­
телях артериального давления в сочетании 
с гормоно- и витаминотерапией, а также 

коррекцию водно-солевого и белкового 

обмена. Медикаментозную стимуляцию 

перистальтики кишечника (прозерин, 10 % 
раствор натрия хлорида, вазопрессин, окси-

тоцин, убретид, карбохолин, внутривенное 

введение 20 % раствора сорбитола по 

200—300 мл 3 раза в день) следует соче­

тать с различными методами декомпрессии 

желудочно-кишечного тракта (постоянная 
аспирация желудочного содержимого, 

трансназальная интубация кишечника на 

протяжении, интубация через гастро-, ап-
пендикостому).  Д л я стимуляции моторики 
желудочно-кишечного тракта при перито­

ните целесообразно также применять 

электростимуляцию. 

При панкреатогенном перитоните можно 

применять электростимуляцию через элект­

роды, подшитые непосредственно к стенке 

кишки. Для этого используют игольчатые 

электроды кардиостимулятора. Один из них 

подшивают к тощей кишке на 10 см ниже 

связки Трейтца, а другой — к подвздошной 
кишке в 10—12 см от илеоцекального угла. 

Их концы через проколы брюшной стенки 
выводят на поверхность живота. Стимуля­
цию начинают на вторые сутки после опера­
ции и уже после 1—3 сеансов обычно 

удается добиться устойчивой перисталь­

тики. 

В случаях местыо-ограниченного перито­

нита, когда во время операции еще нет 

явлений полного пареза кишечника, можно 

применить способ многоканального про­

граммируемого электровоздействия для 

стимуляции моторики кишечника. Преиму­
щество метода состоит в том, что не тре­

буется вживления электродов в стенку ки­

шечника, их накладывают на кожу. При 

этом основные электроды накладывают так, 

чтобы оперированный орган находился в 

зоне их воздействия, а вспомогательные — 

в различных рефлексогенных зонах с обя­

зательным воздействием на спинной мозг, 

так как мы считаем, что парез кишечника 

возникает в результате запредельного 

торможения в нейронах центральной нерв­

ной системы. Многоканальное программи­

руемое электровоздействие начинаем 

обычно через 48—72 ч после операции. 

Уже после 1—3 сеансов (по 15—20 мин 

1 раз в день) появляется перистальтика 

550