Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 136

точных труб, мочевого пузыря. В сомни­

тельных случаях применяют лапароскопию, 

которая позволяет выявить экссудат и 

определить его характер, а также степень 

воспалительных изменений самой брю­

шины. 

Острый гнойный перитонит, особенно 

в терминальной стадии, может осложнять­

ся печеночно-почечной недостаточностью. 
Причиной ее являются гиповолемия, ин­

токсикация, сопровождающиеся наруше­

нием микроциркуляции, гипоксией печени 

и почек, ацидозом. Возникновению пече­

ночно-почечной недостаточности способст­

вуют сопутствующие хронические заболе­

вания печени и желчных путей. Клиничес­
ки печеночно-почечная недостаточность 
при остром гнойном перитоните характери­
зуется прогрессирующим ухудшением 
общего состояния, адинамией, гипертер­

мией, повторным коллапсом, желтухой. 

В крови отмечаются гипопротеинемия, ги­

пергликемия, гипербилирубинемия, сни­
жение протромбиновой активности, содер­

жания трансаминаз и других ферментов, 

свидетельствующих о повреждении гепато-

цитов. 

Л е ч е н и е . Современный этап учения 

о перитоните характеризуется, с одной 
стороны, комплексным подходом к его ле­
чению, предусматривающим сочетание раз­

личных способов воздействия на патоге­

нетические звенья, а с другой — поиском 

новых методов и средств лечения. Состав­
ными элементами такого комплексного 

лечения являются: 1) хирургическое вме­

шательство; 2) дезинтоксикационная те­
рапия; 3) коррекция нарушений гомео-

стаза; 4) антибиотикотерапия; 5) гипотер­

мия; 6) борьба с динамической непроходи­

мостью кишечника. Лечение местного и раз­

литого перитонита обычно заключается 

в оперативном вмешательстве с устране­
нием источника перитонита, туалете брюш­
ной полости, внутрибрюшинном введении 
антибиотиков с последующей антибактери­
альной (общей и местной) и дезинтоксика-
ционной терапией в послеоперационный 
период. 

Наибольшие трудности представляет ле­

чение распространенных форм, в особен­

ности общего гнойного перитонита. 

Лечение разлитого и общего гнойного 

перитонита заключается в раннем опера­

тивном вмешательстве, которому должна 

предшествовать недлительная, но доста­

точная предоперационная подготовка 

В предоперационный и особенно в после­

операционный периоды проводят энергич­

ные мероприятия по борьбе с гиповоле.-
мией, нарушениями водно-солевого обмена 
и метаболизма, интоксикацией, инфекцией, 
а также паралитической непроходимостью 
кишечника. 

Как уже было отмечено выше, у боль­

шинства больных с разлитым гнойным 
перитонитом отмечается гиповолемический 
шок. Реже встречается эндотоксический 
шок. Целью предоперационной подготов­
ки является уменьшение интоксикации 
и устранение нарушений гемодинамики, 
водно-электролитного баланса. Длитель­

ность предоперационной подготовки не 

должна превышать 3—4 ч. Для осуществ­
ления дифференцированной терапии пери­
тонита необходимо постоянно контролиро­

вать показатели: 1) гемодинамики (пульс, 
артериальное давление, центральное ве­
нозное давление); 2) содержания калия, 

натрия, хлора в плазме крови и эритро­
цитах; 3) кислотно-основного состояния; 

4) почасового и суточного диуреза; 5) обще­

го белка и его фракций, остаточного 
азота, мочевины, креатинина, аммиака 
в крови; 6) коагулограммы; 7) гематокрита. 

О гиповолемии свидетельствуют сниже­

ние артериального давления (менее 10,7 кПа, 

то есть 80 мм рт. ст.), тахикардия, низкое 

центральное венозное давление (менее 

686 Па, то есть 70 мм вод. ст.), повыше­

ние гематокрита (свыше 45), снижение 

диуреза (менее 25 мл/ч) и такие признаки, 

как сухость кожи, языка, частая рвота. 
Лечение гиповолемического шока заключа­

ется в восполнении объема циркулирую­

щей крови, восстановлении онкотического 

давления и диуреза, без чего невозможна 

коррекция нарушений водно-солевого обме­
на и кислотно-основного состояния. С этой 
целью вливают плазму, альбумин, низко­

молекулярные декстраны, концентрирован­

ные растворы глюкозы (10 %, 20 %) 

При улучшении показателей гемодинами­
ки (повышение центрального венозного 

давления до 686 Па, то есть 70 мм вод. ст , 

повышение артериального давления, уре-
жение пульса), улучшении функции почек 

(диурез до 50 мл) и отсутствии призна­

ков перегрузки, малого круга кровообраще­

ния продолжают вводить концентрирован-

ные растворы глюкозы для восполнения 

дефицита внеклеточной жидкости. Если 

после нормализации центрального веноз­

ного давления функция почек остается 
нарушенной, больному вводят внутривен­

но эуфиллин (2,4 % раствора 10 мл). 

После восполнения объема циркулиру­

ющей крови и нормализации функции по­

чек производят коррекцию нарушений 

водно-солевого обмена. При гипсркалиемии 

свыше 5,5 ммоль/л, а также при нарушен­
ной функции почек растворы калия при­

менять не следует, более целесообразно 
введение через каждые 30 мин 20 мл 40 % 
раствора глюкозы с инсулином с добавле­
нием 5 мл 10 % раствора кальция хлорида. 
При гипокалиемии и хорошей функции по­

чек применяют растворы калия хлорида 

из расчета 1 ммоль на 1 кг массы тела вместе 

с раствором глюкозы и инсулина. Одновре­

менно вводят один из антибиотиков широ­
кого спектра действия. 

Лечение эндотоксического шока заклю­

чается во введении антибиотиков широкого 
спектра действия с последующим примене­

нием кортикостероидов. Вводят гипертони­

ческий раствор глюкозы с инсулином и ка­

лием, кокарбоксилазу, витаминные пре­

параты, строфантин, амидопирин. При 

отсутствии эффекта возможно применение 
симпатомиметических средств (эфедрина 

гидрохлорида, адреналина гидрохлорида), 
которые вводят дробными дозами капельно 
в 5 % растворе глюкозы. 

Осуществить полную коррекцию нару­

шений гемодинамики, водно-электролитно­
го баланса во время предоперационной под­

готовки невозможно. Достаточно добиться 
повышения центрального венозного и арте­
риального давления, урежения пульса, 
увеличения диуреза. 

Основным видом обезболивания при 

операции по поводу перитонита является 

поверхностный эндотрахеальный наркоз 

с применением мышечных релаксантов и 

управляемого дыхания. Задачей хирурги­
ческого вмешательства является устра­

нение источника, вызвавшего перитонит. 
После вскрытия брюшной полости макси­
мально удаляют с помощью отсоса экссу­

дат и производят забор выпота для опреде­
ления чувствительности микробной флоры 

к антибиотикам, а затем выполняют реви­

зию брюшной полости. После осуществле­

ния основного этапа операции необходимо 

промыть брюшную полость для максималь­
ного удаления экссудата, содержащего 

гной, частички кишечного содержимого, 
пленки фибрина. Это способствует умень­
шению интоксикации в послеоперационный 
период. При общем гнойном перитоните 
промывают всю брюшную полость, при 

разлитом — лишь пораженную ее часть, 
отграничивая непораженную область сал­
фетками. Промывание выполняют до полу­
чения прозрачного раствора. Обычно для 

этого необходимо около 10 л раствора.  Д л я 

промывания используют 0,02 % раствор 

хлоргексидина, антибиотики широкого 
спектра действия, диоксидин, фурагин раст­

воримый. При каловом перитоните брюш­

ную полость дополнительно промывают 
растворами новокаина и перекиси водо­
рода. 

При наличии паралитической непроходи­

мости кишечника показано постоянное дре­

нирование желудка и кишечника для удале­

ния их содержимого. С этой целью приме­

няют различные зонды. Тонкую кишку дре­

нируют длинной (2—3 м) резиновой или 
хлорвиниловой трубкой у больных без легоч­
ных нарушений через нос, а у ослабленных 

и с легочными нарушениями — через гастро-

стому, как и Ю. М. Дедерер (1962). Мы 

накладываем цекостому через культю чер­
веобразного отростка, если это не ап­
пендикулярный перитонит, оставляя 1 — 

1,5 см отростка. Через культю в просвет 

тонкой кишки проводим 2—3 м полиэти­
леновой перфорированной трубки. Слепую 

кишку фиксируем к передней брюшной 
стенке полукисетными швами, а культю 
с трубкой выводим через прокол в передней 
брюшной стенке. В дальнейшем после вос­
становления перистальтики кишечника 
внутреннее отверстие кишечного свища 

перекрываем путем дополнительного на­

тяжения выведенных на наружную стенку 

живота полукисетных швов. 

Ю. Л. Шальков и соавторы (1977) 

осуществляли декомпрессию кишечника 
у 46,6 % больных через нос, у 27,8 % — 
через слепую кишку, у 10,5  % — ч е р е з 

задний проход, у остальных — через илео-

или гастростому. Авторы не отдают пред­

почтения ни одной из примененных ими 

методик. В последнее время они вводят 

в кишечник трехпросветный зонд. 

Ободочную кишку дренируют, прово­

дя резиновую трубку через задний проход. 

544 

При ограниченном перитоните необхо­

димо дренировать брюшную полость. По­

казаниями к дренированию при перитоните 
являются: 1) невозможность ликвидации 
первичного источника перитонита; 2) позд­

ние фазы общего разлитого гнойного пери­

тонита; 3) наличие очагов гнойно-некро­
тического процесса, которые не могут быть 

удалены; 4) анаэробный характер инфек­

ции; 5) неостановленное диффузное крово­
течение. Поскольку каждая форма перито­

нита отличается своими особенностями 
распространения инфекции, место нало­

жения контрапертуры должно быть опреде­

лено индивидуально. Мы используем пер-

чаточно-трубочные дренажи, которые обе­

спечивают фракционное введение антибио­
тиков и антисептиков и отток содержимого 

брюшной полости. 

Многие хирурги считают, что в ранних 

фазах перитонита, когда нет значительной 

интоксикации, хирургическая санация 
очага инфекции ведет к благоприятному 

течению послеоперационного периода. При 
этом рекомендуется периодически вводить 
в брюшную полость через микроиррига­
торы растворы антибиотиков. 

Для стойкого уменьшения микробного 

загрязнения брюшной полости требуется 

повторное промывание. При ограниченном 
перитоните с наличием капсулы абсцесса, 

удалить которую не представляется воз­
можным, применяют перчаточно-трубочные 

дренажи. При разлитом общем гнойном 

перитоните используют герметичные труб­
чатые дренажи, которые вводят в верхний 
и нижний этажи брюшной полости для 
выполнения перитонеального диализа. 
Если дренирование брюшной полости не 

обеспечивает правильного и достаточного 

ее промывания, то все последующие меро­

приятия не дают должного эффекта. 

В послеоперационный период к наруше­

ниям гомеостаза, вызванным разлитым 
гнойным перитонитом, присоединяются из­
менения, связанные с обезболиванием 
и оперативным вмешательством. Возни­

кают тяжелые расстройства со стороны 

жизненно важных органов и систем. 

Основу лечебной тактики в этот период 

составляют коррекция расстройств водно-
солевого и белкового обмена, а также улуч­

шение гемодинамики и микроциркуляции. 

В общее количество вводимой жидкости 

входят белковые препараты для воспол­

нения дефицита белка плазмы крови 
и обеспечения онкотического давления, 
препараты парентерального питания (кон­
центрированные растворы глюкозы, фрук­

тозы или инвертного сахара, растворы 
электролитов, витаминные препараты), 

а также препараты, улучшающие микро­
циркуляцию, усиливающие диурез, умень­

шающие интоксикацию (гемодез, реополи-
глюкин, маннитол). Расчет потерь жид­
кости основывается на суммировании 

выделения жидкости почками (суточный 

диурез), с рвотой, с перспирацией (15 мл/кг 

в сутки), из зондов и дренажей. При повы­
шении температуры тела необходимо до­
полнительно вводить жидкость из расчета 

500 мл на каждый градус повышения 

температуры. Суточное количество вводи­

мой жидкости, таким образом, представля­
ет собой сумму средней суточной потреб­
ности в воде, суточных потерь и дополни­
тельных 500 мл на каждый градус повыше­

ния температуры. Содержание калия, 
хлора и натрия необходимо контролировать 
2—3 раза в сутки. Расчет количества 

электролитов производят на основании 

определения их потерь и должного содер­

жания во внеклеточном секторе. Поскольку 
в повседневной практической работе при 

определении потерь электролитов (в про­
свет кишечника, брюшную полость, с отде­

ляемым из свищей) встречаются опреде­
ленные трудности, возможно восполнение 

дефицита ионов путем назначения раство­

ров калия хлорида и натрия хлорида 
в суточном объеме глюкозы в количестве, 
превышающем суточную потребность здо­
рового человека в 2—3 раза (суточная 
потребность калия 1 ммоль/кг, натрия — 
2 ммоль/кг,  х л о р а — 1,5 ммоль/кг). Такие 

дозы вводят при наличии значительных 

потерь жидкости и при выраженном паре­

зе кишечника, при их отсутствии покрыва­

ют суточную потребность в этих ионах 

с учетом содержания их в сыворотке крови 

и выделения с мочой. Для возмещения 

значительного дефицита белка плазмы 

крови необходимо вводить большое коли­
чество белковых препаратов (плазма, 

альбумин, протеин). Белковые препараты 

составляют 20—25 % общего количества 

вводимой жидкости, их количество должно 

достигать 1000—1500 мл. Однако парен­

теральным питанием невозможно компен­

сировать значительные количественные 

545 

и качественные нарушения белкового об­

мена, так как таким путем можно ввести 

около 150 г усвояемого белка в сутки. 

Причем он утилизируется не сразу, а в те­

чение нескольких дней. Энергетические 

потребности организма покрываются за 

счет введения 10 %, 20 % растворов глю­

козы и жировых эмульсий. 

На достаточную коррекцию гиповолемии, 

циркуляторной недостаточности указывают 

показатели центрального венозного давле­
ния (686 Па, то есть 70 мл вод. ст., и 

выше), суточный диурез (более 1000 мл) 
при достаточном выделении натрия с мо­

чой (около 100 ммоль/сут). Если гемоди­

намика и электролитный баланс будут 
восстановлены, кислотно-основное равнове­

сие восстанавливается автоматически, по­
этому отпадает необходимость в коррекции 

кислотно-основного состояния буферными 
растворами. 

При явлениях гиперкоагуляции и высо­

ком содержании фибриногена в плазме 
крови применяют раствор фибринолизина 

(20000 ЕД) с гепарином (10000  Е Д ) . 

Кроме широко используемых методов 

введения жидкостей (венепункция, вене­

секция, катетеризация периферических 
вен), применяют катетеризацию подклю­
чичной вены, предложенную Aubaniac 

(1952). Этот способ позволяет проводить 

длительную и нфузионно-трансфуз ионную 
терапию, осуществлять контроль за про­

водимым лечением путем забора крови 

для анализа. Техника пункции подключич­

ной вены состоит в следующем. Больной 

лежит на спине с валиком под лопатка­

ми. Рука повернута наружу и отведена 

в сторону. Под местной анестезией остро­

конечным скальпелем прокалывают кожу 

под нижним краем ключицы несколько 

латеральнее границы между внутренней и 

средней третью грудины, через это отвер­
стие вводят толстую иглу (лучше иглу 

Сельдингера). Иглу направляют внутрь 
и несколько вверх, непосредственно по 

нижнему краю ключицы, в самую выпуклую 

точку грудинного ее конца под углом около 

30° к плоскости грудной стенки. На глуби­
не 3—3,5 см прокалывают переднюю 

стенку подключичной вены, о чем свидетель­
ствует появление крови из просвета иглы. 
Через иглу в просвет подключичной вены 

вводят специальный проводник, после 
чего иглу удаляют. На проводник наде­

вают катетер, который вращательными дви­
жениями вводят на необходимую глубину. 
Вслед за этим проводник извлекают и кате­

тер присоединяют к капельнице. 

В тяжелых случаях разлитого гнойного 

перитонита описанная терапия малоэффек­

тивна. М. П. Вилянский и соавторы (1973) 

применяли вспомогательное кровообраще­
ние с помощью АИК РП-64 через катетер, 
проведенный в нижнюю полую вену, со ско­
ростью 10—12 мл/мин. В состав инфузата 

входили 200—400 мл оксигенированной 
крови, 300 мл 5 % раствора глюкозы, 
200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбо­

ната, 10 мл 10 % раствора натрия 

хлорида, 10000 ЕД гепарина, 30—60 мг 
преднизолона и антибиотики. По данным 
авторов, подключение АИК является эф­
фективным методом коррекции тяжелых 

нарушений гемодинамики и устранения 
циркуляторной гипоксии. 

Борьба с инфекцией является одной из 

основных задач лечения перитонита. 

С этой целью применяют антибиотики, 

сульфаниламидные и антисептические 

препараты, а также специальные средства. 

Антибиотикотерапия при перитоните пре­

следует две цели: во-первых, воздействие 
на микробную флору брюшной полости, что 

достигается орошением брюшной полости 

растворами антибиотиков, во-вторых, 
создание достаточно высокой концент­

рации антибиотика в крови для борьбы 

с бактериемией, являющейся одной из при­
чин интоксикации при перитоните. Weidner 

и соавторы (1968) показали, что резкое 

нарушение гемодинамики при перитоните 
наблюдается почти у половины больных. 
Выделяемые микроорганизмы обладают вы­
раженной устойчивостью к препаратам 
группы пенициллина,тетрациклину и неред­
ко к стрептомицину. 

По мнению большинства авторов 

(М. И. Кузин и соавт., 1973; В. С. Савель­

ев и соавт., 1974), наибольшей эффектив­

ностью при перитоните отличаются пре­
параты неомицинового ряда (канамицина 

сульфат, мономицин). Под влиянием внут-

рибрюшинного введения этих антибиотиков 
резко снижается высеваемость бактерий 
из экссудата. При сохранении микробной 
флоры в отделяемом из брюшной полости 
и в крови выделяемые культуры к 4—5-му 

дню приобретают выраженную устойчивость 

ко всем антибиотикам. 

546