Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 133

выраженную лабильность психики. Харак­

терны данные рентгенологического иссле­
дования. Задержка контрастного вещества 

в желудке более 5 ч, в тонкой кишке — 

более суток или характерное скопление 
бариевой взвеси в отдельных участках 

кишечных петель (симптомы галактики, 

ленты, наличие перистости) типичны для 
спаечной болезни. Контрастное вещество 
задерживается в вышележащем отрезке 

кишечника до тех пор, пока имеется 

депо его в нижележащих отделах кишки 

(симптом очередности). 

Хроническая^ спаечная,- -болезнь—лаще 

всего протекает по типу перивисцерита, 

который характеризуется наличием сраще­

ний, перипроцессов, охватывающих различ­
ные органы и вызывающих нарушение их 

функции. Наиболее частой причиной пери­

висцерита является оперативное вмеша­

тельство по no^o^jL-авяендиццта, на матке 

и придатках. Клинически заболевание 

характеризуется болью в животе, диспеп-

тическими явлениями, периодическим 

вздутием, задержкой стула_и газов. Ухуд­
шение состояния обычно возникает после 
погрешностей в питации (обильная гру­
бая пища7. При установлении диагноза 

перивисцерита учитывают следующие 

симптомы. Симптом Розенгеима  ( 1 8 9 7 ^ — 

оттягивание левой реберной дуги при нали­

чии спаек желудка и брюшины вызывает 

боль в животе; симптом Карно — усиление 
боли при резком разгибании туловища; 
симптом Леотта — усиление боли при 
оттягивании и смещении кожной складки 
живота; симптом Бондаренко — смещение 

пальпируемого органа перпендикулярно 

его оси при наличии спаек вызывает боль; 

симптом Кноха — усиление боли в животе 

при создании гиперлордоза и уменьшение 

ее в коленно-локтевом положении больного. 

Л е ч е н и е . Эффективных методов кон­

сервативного лечения спаечной болезни, 

в особенности в межприступный период, 
не существует. При возникновении боле­
вого приступа и явлений непроходимости 
кишечника больных госпитализируют _ 
в хирургическое отделение, где проводят 
описанный выше комплекс консервативных 

мероприятий. При отсутствии эффекта 
в течение 2^-3, ч больных оперируют^ 
Объем оперативного вмешательства при 

острой спаечной непроходимости должен 

быть минимальным. При гангрене кишки 

показана ее резекция. При наличии мас­

сивных конгломератов кишечных петель, 

когда из-за тяжести состояния больного 
и выраженности спаечного процесса рас­
соединение спаек рискованно, применяют 
обходные анастомозы, хотя при этом 

имеется риск выключения значительной 
части кишечника. Более радикальные опе­

рации (интестинопликация) при острой 
спаечной непроходимости выполняют 
редко. 

Единственным методом лечения хрони­

ческой рецидивирующей спаечной непро­

ходимости кишечника является интести­

нопликация. Суть этой операции заключа-

ется в использовании самого процесса 

спайкообразования для фиксации упоря­

дочение расположенных во время операции 

петель кишечника. Впервые об операции 
подобного типа сообщил Wichmann в 

1934 г., который у больной после 12 опера­

ций, в том числе и резекций кишки, сшил 
между собой оставшиеся петли тонкой 
кишки. Больная умерла через 4 мес от не­

проходимости, вызванной неудаленным 
рубцово измененным сальником. Даль­
нейшая разработка этой операции и внед­
рение ее в широкую клиническую практи­
ку связаны с именем Noble, который 

в 1937 г. отметил хорошие отдаленные 
результаты применения интестиноплика-
ции у 100 больных. В 1956 г. он отметил 
хорошие результаты после 1000 интестино-

пликаций. 

Техника операции Нобля заключается 

в следующем (рис. 186). После разъедине­
ния спаек и сращений, отступя 12—15 см 

от илеоцекального угла, укладывают пет­
ли тонкой кишки вертикальными витками 
длиной до 20 см и сшивают непрерывным 

серо-серозным швом хромированным кет­

гутом. Противоположные стенки кишечных 

петель сшивают таким образом, чтобы 

шов переходил на брыжейку (на 5—6 см). 
Таким образом сшивают и последующие 
петли тонкой кишки до связки Трейтца, 
в результате чего весь кишечник приобре-

_ т а е т вид батареи. 

В последующем появились различные 

модификации этой операции (рис. 187). 

Lord (1951) рекомендовал вместо непре­

рывного шва производить пликацию узло­

выми швами из нерассасывающегося ма­

териала, Raymond (1952) накладывал узло­
вые швы по свободному краю кишки и толь 

531 

Рис. 186. Операция по Ноблю 

ко вблизи углов складываемых петель, 

Seabrook и Wilson (1954)  — н а середине 

расстояния между свободным и брыжееч­
ным краями кишки, Ю. Т. Коморовский 

( 1 9 6 1 ) — н а уровне 1/3 полуокружности 

кишки от брыжеечного края. 

Недостатками операции Нобля являют­

ся нарушение перистальтики и ограниче­
ние подвижности кишечных петель, обу­
словленные непрерывным кишечным швом, 
что проявляется тяжелыми послеопера­

ционными парезами, болью, явлениями 

дискомфорта в отдаленный период. Приме­

нение же узловых швов не всегда надеж­
но фиксирует петли кишок между собой. 
В связи с этим начали производить чрез-

брыжеечную интестинопликацию. В 1960 г. 

Child и Phillips разработали в эксперимен­

те следующую операцию. Петли тонкого 

кишечника укладывают отдельными вит­

ками до 20 см и затем с помощью длин­
ной иглы через все листки брыжейки на 

расстоянии 3 см от кишки проводят шелко­

вую нить. Затем на расстоянии 3 см нить 
проводят обратно. Таким образом, получа­

ется горизонтально расположенный П-
образный шов через все листки брыжей­

ки (рис. 188). Накладывают несколько та­

ких швов. Для прикрытия брыжеечных 
карманов Poth и соавторы (1962) предло­

жили прикрывать «батарею» петель свер­

ху и снизу краевыми петлями. Однако по­
перечное расположение швов в оригиналь­

ной методике Чайльда — Филлипса созда­

ет опасность развития нарушения крово­
обращения в кишке. Поэтому Ю. Т. Комо­

ровский (1962) предложил накладывать 
П-образные петли в продольном направ­

лении (рис. 189). Для предупреждения 

прорезывания П-образных швов через 

ткани брыжейки Д. П. Чухриенко (1965) 

рекомендует накладывать П-образные швы 
с применением опорных лавсановых поло­

сок. 

D'Andressian (1971) рекомендует фик­

сировать при чрезбрыжеечной интестино-

пликации не весь кишечник, а 2—3 мезен-

териальными блоками. 

Merquet (1973) предложил проводить 

через брыжейку двойную нить. Одну из 

двойных нитей протягивают лишь через 
2 последних листка брыжейки с обоих 

концов, после чего нити завязывают на 

обоих концах. Достаточно двух таких нитей, 

чтобы фиксировать тонкую кишку. 

Внутренние ущемленные грыжи также 

являются причиной возникновения непро­
ходимости кишечника. Точный диагноз не­
возможен до операции, за исключением 

диафрагмальных грыж. Клинически внут-

532 

Рис. 187. Основные методики интестинопликации: 

I— пристеночные: I— непрерывный шов по брыжеечному краю кишки (по Ноблю); 2— узловые швы на уровне 

1/3 полуокружности от брыжеечного края (по Ю. Т. Коморовскому); 3 — швы на середине расстояния между 

свободным и брыжеечным краями (по Seabrock, Wilson); 4 — швы по свободноми краю кишки (по Filhoutand, 

Raymond); 5 — непрерывный матрацный шов по брыжеечному краю кишки (по Poth и соавторам); 6 — непрерывный 

гофрирующий шов с предварительным нанесением продольных разрезов серозной оболочки в области шва (по 

К. С. Симонян); II — чреэбрыжеечные; I — поперечные П-образные швы (по Чайльду — Филлипсу); 2 — продольные 

П-образные швы (по Ю. Т. Коморовскому); 3— продольные П-образные швы с применением лавсановых упорных 

полосок (по Д. П. Чухриенко); 4— сшивание с образованием 2—3 мезентеральных блоков (по D'Andressian); 

5 — двойной шов со связыванием конечных участков нити (по Merguet); 6 — поперечные П-образные швы с при­

крытием карманов брыжейки краевыми петлями кишки: 7 — узловые швы на брыжеечный край кишки и поверхностный 

листок брюшины брыжейки (по И. X. Геворкяну); 8 — узловой шов на поверхностный листок брыжейки (по Barron, 

Fallis) 

533 

Рис. 188. Интестинопликация по Чайльду — Филлипсу: 

!— проведение нитей через брыжейку; 2 

к прямым сосудам кишки 

дополнительная фиксация петель, 3 — расположение швов по отношению 

ренние ущемленные грыжи проявляются 

картиной странгуляционной непроходи­
мости соответствующего участка кишечни­

ка, чаще всего тонкой кишки. По классифи­
кации Ю.Ю. Крамаренко (1956), внутрен­
ние брюшные грыжи подразделяются сле­

дующим образом. 

Рис. 189 Интестинопликация по Чайль­

ду Филлипсу в модификации Ю. Т Ке­

меровского: 

П-образные швы проведены через брыжейку тон­

кой кишки; 2 - расположение швов по отношению к 

сосудам брыжейки 

I. Предбрюшинные: 1) надчревная; 2) над-

пупочная; 3) околопузырная атипическая. 

II. Позадибрюшинные: 1) парадуоденальная; 

2) околослепокишечная; 3) околоободочная; 

4) межсигмовидная; 5) подвздошно-подфасци-

альная. 

III. Внутрибрюшинные: 1) брыжеечно-присте-

ночная; 2) сальникового отверстия: 3) срединная 

через брыжейку поперечной ободочной кишки или 

чрезободочная грыжа сальниковой сумки, 4) в раз­

личных отверстиях сальника, брыжейки тонких 

кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки 

червеобразного отростка; 5) в отверстии или кар­

мане серповидной связки печени; 6) прямо­

кишечно-маточного или прямокишечно-пузырного 

углубления; 7) перепончато-сальниковая. 

IV. Внутренние в области тазовой брюшины. 

V. Внутренние в области диафрагмы. 

Предбрюшинные внутренние ущемлен­

ные грыжи встречаются редко. Относитель­
но чаще наблюдаются надпузырные грыжи, 
которые возникают вследствие попадания 
кишки в аномалийные карманы брюшины, 
располагающиеся над верхушкой моче­
вого пузыря в правой или левой надпузыр-
ной ямке. Заболевание протекает по типу 
механической непроходимости кишечника. 
Лечение оперативное и заключается в рас­
сечении ущемляющего кольца и ликвида­
ции грыжевого кармана. 

Чаще всего среди внутренних грыж 

встречается парадуоденальная грыжа. 
Различают левостороннюю и правосторон­

нюю парадуоденальные грыжи. При лево­

сторонней грыже грыжевые ворота образо­

ваны сверху складкой брюшины, в которой 
проходит нижняя брыжеечная вена, снизу 

и сзади — париетальной брюшиной, по­
крывающей поджелудочную железу. Гры­

жевой мешок (брюшинный карман) рас­

пространяется иногда от позвоночника 

534