Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 132

внедрившейся петлей кишечника. При 

выраженном сдавлении брыжейки с нару­
шением кровообращения в ней заболева­

ние протекает по типу странгуляции, при 
незначительном сдавлении — по типу 

обтурации. Кроме того, имеют значение 
протяженность поражения, локализация, 

возраст больного. Особенно тяжело проте­

кает инвагинация у грудных детей. По 

клиническому течению различают: 1) сверх­

острую форму с развитием тяжелого шока, 
быстрым омертвением инвагината и ран­
ним возникновением перитонита; если не 
оказана своевременная помощь, больной 

погибает в течение суток; 2) острую 

форму, при которой явления стран­
гуляции выражены менее резко, больной 
может жить 3—7 сут, перитонит развива­

ется позже; 3) подострую форму, проте­

кающую наиболее доброкачественно, пре­
имущественно с явлениями обтурации 

кишечника; такие больные могут жить без 
операции 1—2 нед. 

^ . З а б о л е в а н и е начинается с появления 

сильной схваткообразной боли в животе, 

которая постепенно становится постоян­

ной. Вначале бывает рефлекторная рвота, 

которая возобновляется в выраженных 
стадиях заболевания. Чем выше располо­

жен инвагинат, тем чаще наблюдается рво­

та. Задержка стула и газов также отме­

чается при инвагинации, но в ряде случаев 
этот признак маскируется наличием 

кровянистых выделений из заднего прохода 

(симптом Крювелье). Последнему при­

знаку придают большое значение в диаг­

ностике инвагинации. Иногда кровянистые 

выделения определяются при пальцевом 
исследовании прямой кишки, в других 

случаях они появляются после клизмы 

в виде кровянистых комочков слизи. При 

толстокишечной инвагинации наблюдают­

ся тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий 

при пальпации, напряжение мышц брюш­
ной стенки отсутствует. У многих боль­
ных в брюшной п лости при пальпации 
удается прощупать колбасовидной формы 
эластическое, ограниченно подвижное опу­

холевидное образование. Этот симптом 

встречается у 70—80 % больных. Описан­

ные симптомы (схваткообразная боль 

в животе, выделение крови из прямой 
кишки и определение опухоли в брюшной 

полости) составляют классическую триаду 
симптомов инвагинации. 

Характерными признаками заболевания 

являются усиление боли и тенезмы при 

пальпации опухоли (симптом  Р у ш а ) . При 

слепо-ободочной инвагинации при пальпа­

ции иногда можно определить пустую пра­
вую подвздошную ямку (симптом Шима-
на —  Д а н с а ) . При динамическом наблю­

дении иногда отмечается перемещение 

инвагината. При пальцевом исследовании 
прямой кишки обнаруживают зияние или 
расслабление сфинктера заднего прохода, 
кровянистые выделения, выпавший в пря­
мую кишку инвагинат. Важное значение 

имеют данные рентгенологического иссле­

дования. При наличии инвагината в тол­

стой кишке определяется дефект наполне­

ния в виде кокарды, двузубца или трезуб­

ца. Бариевую взвесь следует вводить 
вне приступов схваткообразной боли. 

Применяемые в настоящее время мето­

ды лечения инвагинации делятся на кон­
сервативные и оперативные. Консерватив­

ное лечение возможно лишь в ранних ста­

диях слепо-ободочной и нисходящей тол­

стокишечной инвагинации. Для расправле­

ния таких инвагинатов вводят бариевую 
взвесь или воздух через прямую кишку под 
рентгенологическим контролем. Ограни­
ченные возможности консервативного ле­
чения, определенный риск (угроза разры­
ва кишки, расправление нежизнеспособной 
кишки) являются причинами нечастого его 
применения. Поэтому основной метод ле­

чения — хирургический. Оперативное вме­

шательство состоит в лапаротомии, ре­

визии брюшной полости и устранении инва­
гинации. С этой целью применяют дезин-

вагинацию или резекцию кишки. Наиболее 
простым методом является дезинвагина-

ция (рис. 184). При этом, надавливая на го­
ловку инвагината, постепенно выводят («вы­

даивают») внедрившуюся часть кишки. 

Нельзя производить дезинвагинацию по­

тягиванием за внедрившийся конец, так 

как может произойти отрыв кишки в 
области шейки инвагината. После успеш­
ной дезинвагинации определяют жизнеспо­
собность кишки. Жизнеспособную кишку 

опускают в брюшную полость без фикса­

ции, за исключением подвижной слепой 
кишки, которую фиксируют лоскутом из 
париетальной брюшины. Резекция кишки 
показана при безуспешной дезинвагинации 
или при наличии нежизнеспособной кишки. 

Выполняют резекцию в пределах здоровых 

527 

Рис, 184. Дезинвагинация: 

I — обычный способ; 2 — по Хатчинсону; 3 — по Фельдману 

тканей с наложением анастомоза по типу 

конец в конец. В запущенных случаях 

толстокишечной инвагинации, когда некро­
тически измененный инвагинат находится 

глубоко в малом тазу или выпадает через 

задний проход, возможна резекция кишки 

по Oderfeld с удалением инвагината через 

задний проход (рис. 185). При этом пере­

вязывают брыжейку внедрившейся кишки, 
пересекают кишку ниже шейки инвагината 

и над ней, и инвагинат уходит в отводящий 
отдел кишки. Накладывают анастомоз 
по типу конец в конец, а инвагинат удаля­

ют через прямую кишку. Об успешном 
применении этой методики сообщает 

А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Леталь­
ность после операций по поводу инвагина­
ции составляет 5—14 %. 

Спаечная болезнь. Под спаечной бо­

лезнью понимают заболевание, которое 

развивается в результате спаечного процес­

са в брюшной полости. В последнее время 

этой патологии уделяют большое внимание, 
что обусловлено увеличением удельного 

веса спаечной непроходимости кишечника. 

По данным Д. А. Арапова и В. В. Уман-

ской (1971), спаечный процесс является 

причиной непроходимости у 80 % больных, 

вызывая у 76 % наиболее опасную стран-
гуляционную непроходимость. Спайки, 
возникающие после огнестрельного ране­
ния живота, описал Hunter (I793). В нашей 

стране основоположником учения о спаеч­

ной непроходимости является Н. И. Пиро­
гов, прооперировавший в 1849 г. под эфир­
ным наркозом больного со странгуляцион-

ной непроходимостью на почве спаек. 
В 1887 г. Е. В. Павлов описал случай ранней 

послеоперационной спаечной непроходимости. 

В возникновении спаек играют роль как 

внешние факторы (операция, травма, вос­

палительные процессы и др.), так и свой­

ства организма. По данным Perry и соавто­
ров (1955), у 79 % больных спайки явля­
ются следствием оперативного вмешатель­

ства, у 18 % — результатом воспалитель­

ных процессов и у 3 % они носят врож­

денный характер. Одной из основных при­

чин образования спаек является травма 
брюшины (механическая, химическая, тер­
мическая). Сюда следует отнести само опе­

ративное вмешательство, применение горя­

чего изотонического раствора натрия хло­

рида, этилового спирта, спиртового раст­
вора йода и других антисептиков, сухих 
антибиотиков, концентрированных раство­
ров антибиотиков, электрокоагуляции, 

вызывающих повреждение мезотелиально-
го покрова брюшины. Определенную роль 
играют швы, лигатуры, высыхание кишеч­

ных петель, попадание в брюшную полость 
инородных тел, в частности талька с пер­

чаток хирурга. Имеет также значение 
и закрытая травма живота, приводящая 

к образованию внутрибрюшинных крово­

излияний. Среди различных оперативных 
вмешательств, приводящих к образованию 

спаек, чаще всего встречаются аппендэкто-
мия (около 40  % ) , затем операции по по­
воду непроходимости кишечника (около 

15  % ) , операции на матке и придатках 

(до 20  % ) , травма брюшной полости с по­

вреждением внутренних органов (до 10 %) 
и другие операции (перфоративная язва, 

острый холецистит и  д р . — около 15 %) 

528 

Рис. 185. Резекция инвагината по Oderfeld 

(В. С. Маят, А. А. Гринберг, 1968; Д. П. Чух-

риенко и соавт., 1972, и др.). Окончатель­

но не выяснен вопрос о роли воспалитель­

ных процессов в развитии спаек, поскольку 

опыт показывает, что не всякий воспа­

лительный процесс ведет к развитию 
спаечной болезни. Хирурги неоднократно 

наблюдали отсутствие или незначительное 
количество их в брюшной полости при 
повторных операциях у больных, перенес­

ших в прошлом разлитой перитонит. 

В основе образования спаек лежит спо­

собность брюшины вырабатывать в ответ 

на повреждение склеивающий экссудат. 
При этом на поврежденную поверхность 
откладываются нити фибрина, клетки экс­
судата. Из последних начинает образовы­

ваться сеть эластических, коллагеновых 
волокон, покрывающаяся слоем мезоте-

лиальных клеток. Таким образом, спустя 
2—3 ч дефект серозной оболочки брю­

шины восстанавливается. При нарушении 
процесса мезотелизации и восстановления 
перистальтики кишок на лишенных сероз­
ной оболочки поверхностях фибрин не рас­

сасывается, между нитями фибрина появ­

ляются коллагеновые, а позже эластичес­

кие волокна, образующие нежные пленча­

тые плоскостные спайки, расположенные 

между ближайшими десерозированными 
участками. Начиная с 7—10-го дня в эти 
спайки прорастают кровеносные сосуды, 
а еще позднее из сращенных органов — 

нервы. Под влиянием перистальтики ки­
шечника спайки начинают растягиваться, 
располагаясь в зависимости от тяги кишеч­

ных петель, происходит уплотнение спаек, 
образование плотных тканей, шнуров. 

Отдельную группу составляют врожден­

ные спайки. К ним относятся описанные 

Lane (1909) спайки в области илеоцекаль-

ного узла и конечного отдела подвздош­

ной кишки, а также мембраны или пере­

тяжки, располагающиеся в поперечном 

направлении по восходящей ободочной 
кишке. Существует несколько точек зрения 
о происхождении этих образований. Одни 
авторы считают, что они являются допол­

нительным фиксирующим аппаратом для 

подвздошной, слепой и восходящей ободоч­

ной кишок, другие рассматривают их как 
вспомогательный источник кровоснабже­

ния. Удельный вес врожденных спаек 

незначителен. 

Важное практическое значение имеет 

профилактика образования спаек. Методы 

предупреждения образования спаек можно 

разделить на две группы. К первой отно­

сятся мероприятия, направленные на умень­

шение травматизации брюшины во время 

операции, а именно: щадящая техника 
оперирования, бережное обращение с тка­

нями, тщательный гемостаз и перитони-

зация десерозированных участков, точные 

показания к применению тампонов и дре­
нажей, отказ от применения сухих анти­

биотиков. Во вторую группу входят мето­

ды предупреждения образования спаек 

с помощью введения различных растворов 

в брюшную полость. Из большого коли­

чества веществ, применявшихся внутри-
брюшинно, в последние годы широкое 
распространение получили антикоагулян­
ты, ферментные препараты и кортикосте-

роиды. Применение антикоагулянтов (ге­
парина, фибринолизина, поливинилпирро-

лидона), а также ферментных препаратов 

(стрептокиназы, гиалуронидазы) основы­

вается на стремлении уменьшить количе­
ство фибрина в брюшной полости, а исполь­

зование стероидных гормонов (кортизона, 
гидрокортизона) связано с их способ­

ностью угнетать пролиферативную актив­

ность мезенхимальной ткани и задержи­
вать образование грануляционной и рубцо-
вой ткани. 

529 

Р. А. Женчевский (1965), Т. А. Мака­

ренко (1968) рекомендуют применять 
раствор фибринолизина в поливинилпир-
ролидоне или полиглюкине (10 000 — 

20 000 ЕД фибринолизина в 100 мл поли-

глюкина) с добавлением 75—125 мг гидро­

кортизона, который вводят в брюшную 
полость до 5 раз после операции. Т. Т. Дау-
рова и С. Д. Андреев (1974) используют 
препараты дюрантного действия — тром-

болитин и гепарин, применяя их внутри-
брюшинно и внутримышечно в убывающей 

дозировке в течение 10 дней под контро­
лем показателей коагуло- и тромбоэласто-

граммы. Кроме того, в послеоперационный 

период для предупреждения образования 

спаек применяют физиотерапевтические 

методы лечения (диатермию, электрофо­

рез лидазы, ультразвук с__ гщщокортл^ 

зоном). 

Большое разнообразие внутрибрюшных 

спаек в зависимости от происхождения, 

формы, строения и локализации явилось 

причиной создания многочисленных клас­

сификаций. К. С. Симонян (1966) по кли­

ническому течению различает три формы 

спаечной болезни: острую,.интермиттирую-

щую и хроническую. Последняя имеет" 

три варианта клинического течения: 1) спе­

цифическая спаечная болезнь (туберкулез­
ной этиологии), перивисцеритная (вы­

званная различными перипроцессами), 
аномальная (вызванная лейновскими сра­
щениями, джексоновскими мембранами). 
Интермиттирующая форма характеризу­
ется короткими приступами и относитель­

но длительными ремиссиями. 

Е. О. Непокойчицкий (1974) различает 

четыре степени распространения внутри-
брюшинных спаек: I степень — отдельный 
тяж или ограниченный процесс поражает 

не более 50 см тонкой кишки, чаще всего 
нижний ее отдел. Возможны сращения тон­

кой кишки с париетальной брюшиной пе­

редней брюшной стенки и соседними орга­
нами (толстая кишка, мочевой пузырь, 
матка с придатками); II  с т е п е н ь — в спа-_ 

ечный процесс вовлечена тонкая кишка 

на протяжении до 1 м. Выявляются сраще­
ния с операционным рубцом париетальной 

брюшины передней и боковых стенок 
живота, с толстой кишкой и другими сосед­

ними органами; III степень — внутри-

брюшные спайки поражают тонкую кишку 
на протяжении от 1 до 3 м. Имеются 

обширные сращения с сальником, опера­

ционным рубцом, париетальной брюшиной, 

органами брюшной полости. Свободной 
от спаек оказывается только верхняя часть 

тонкой кишки; IV степень — тотальный 

спаечный процесс поражает всю серозную 
оболочку брюшной полости. 

В а р и а н т ы  к л и н и ч е с к о г о  т е ­

ч е н и я  с п а е ч н о й  б о л е з н и . Ост­

рая спаечная непроходимость в настоящее 
время является наиболее частой формой 
механической непроходимости кишечника. 
Спаечная болезнь является единственным 
вариантом непроходимости кишечника, ко­

торый встречается чаще у женщин, чем 

у мужчин. Острая спаечная непроходи­
мость кишечника может протекать по типу 

странгуляционной и обтурационной непро­

ходимости. Странгуляционная спаечная 

непроходимость возникает в результате 

ущемления или заворота петель с брыже­
ечной шнуровидной спайкой, тяжелыми 
плоскостными сращениями. Наиболее час­

тым местом препятствия является дисталь-

ная половина тонкой кишки. Клинически 
имеет место картина быстро прогресси­
рующей странгуляционной непроходимости 
с выраженной постоянной болью по всему 
животу. Рано возникает рвота. На брюш­

ной стенке обычно видны послеоперацион­
ные рубцы. Живот умеренно вздут на всем 
протяжении, иногда имеет место локальное 
вздутие. Положительные симптомы Валя, 
Склярова. При рентгенологическом иссле­

довании определяется раздутая фиксиро­

ванная петля кишки, содержащая жид­

кость и газ. 

Обтурационная спаечная непроходимость 

возникает вследствие перегиба или сдав-

ления кишки спайками без вовлечения 

в процесс брыжейки и характеризуется 
периодической схваткообразной болью 
и рвотой. Могут наблюдаться видимая 
перистальтика и симптом Склярова. 

По данным К. С. Симоняна (1966), 

.интермиттирующая форма___спаечной 

__бшнэащ1_характеризуется рецидивирующим" 

течением. Частые рецидивы спаечной не­

проходимости протекают по типу обтура-
ции и исчезают под влиянием консерватив­
ного лечения. В промежутках между при­

ступами больные отмечают постоянную 

изнуряющую боль, явления желудочного 

дискомфорта, диспептические явления, на­

рушения функции кишечника, похудание, 

530