Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 130

протеина) для компенсации потерь белков. 
Общее количество вводимых в течение су­

ток белков должно составлять 20—25 % 

общего количества вводимых жидкостей. 
Для покрытия энергетических затрат орга­

низма вводят 600—1000 мл 10 %, 20 % 

растворов глюкозы с добавлением необхо­

димого количества инсулина. Для под­

держания метаболизма миокарда приме­

няют кокарбоксилазу, аденозинтрифос-

форную кислоту, витаминные препараты, 

сердечные гликозиды. 

Большое значение в послеоперационный 

период имеет борьба с динамической 

непроходимостью кишечника. Если во вре­

мя операции была произведена интубация 
кишечника тем или иным способом, то опо­

рожнение желудочно-кишечного тракта 
производят через трубку. В других случаях 
применяют назогастральный зонд, через 
который опорожняют желудок от содержи­
мого. Выведение застойного содержимого 

уменьшает явления интоксикации, улучшает 

тонус кишечника. Восстановление кишеч­

ной перистальтики, появление кишечного 
шума обычно служит сигналом для пре­

кращения отсасывания и удаления зонда. 

Для стимуляции моторики кишечника при­

меняют также медикаментозные средства, 

которые назначают после нормализации 

содержания калия, белка и объема цирку­

лирующей крови. Длительное время для 

стимуляции моторики кишечника применя­

ли преимущественно антихолинэстераз-

ные препараты типа прозерина. В настоя­
щее время используют симпатолитические 

средства, а- и (З-адреноблокаторы. По 

данным Catchpole (1969), тормозное влия­

ние симпатической части вегетативной 

нервной системы на моторику кишечника 

осуществляется а-рецепторами (преиму­

щественно влияют на тонкую кишку) и 
р-рецепторами (оказывают действие на 

толстую кишку). Оптимальное влияние 

на моторику кишечника возникает не в ре­

зультате ее стимуляции, а вследствие 

снятия тормозных влияний. Поэтому в по­
следние годы для раннего восстановления 

моторики кишечника с успехом начали 

применятьгуанетидин (исмелин), изобарин, 

орнид. Орнид вводят внутривенно по 
0,5—1 мл 5 % раствора. 

По данным Ю. Л. Шалькова и соавторов 

(1980), большой активностью обладает 

аминазин (а-адреноблокатор), который 

17+'Л* 

применяют по 1 мл 2,5 % раствора 2 раза 

в сутки. Хороший эффект вызывает пери-

дуральная анестезия, электростимуляция. 

Для борьбы с инфекцией обязательно 

применяют антибиотики, которые вводят 

парентерально или внутрибрюшинно. Пред­
почтение отдают антибиотикам широкого 

спектра действия, в частности амщоьпи^ 

козидам. 

Отдельные формы механической непро­

ходимости кишечника.  З а в о р о т  к и ­

ш е ч н и к а представляет собой перекру­
чивание какого-либо отрезка его на 180— 

360° и более вместе с брыжейкой вокруг 

оси, идущей от основания брыжейки к длин-
нику соответствующего участка кишечни­

ка. В развитии заворота у большинства 

больных играют роль предрасполагающие 

и производящие факторы. К предраспо­

лагающим факторам относятся: удлинение 

кишечника или отдельных его частей, 
значительная длина брыжейки при рубцо-
вом сужении ее корня, врожденное выпрям­

ление линии прикрепления брыжейки тон­

кой кишки, спайки, сращения после 

хирургических вмешательств и воспалитель­

ных процессов, новообразования, глистная 
инвазия, резкое исхудание, способствую­
щее чрезмерной подвижности кишечных 
петель. Производящими факторами являют­

ся: внезапное повышение внутрибрюшного 
давления, усиление перистальтики кишеч­

ника, алиментарный фактор — нерегуляр­
ное питание с приемом большого количест­
ва грубой пищи, приводящее к переполне­
нию и смещению кишечных петель. 

Некоторое значение в возникновении 

заворота имеют травма живота и усиле­

ние перистальтики при энтерите и дизен­

терии. В нормальных условиях кишечные 

петли частично поворачиваются вокруг 
своей оси. При наличии предрасполагаю­
щих факторов, в условиях переполнения 
кишечника пищей дополнительное воздей­
ствие повышенного внутрибрюшного дав­

ления, усиленной перистальтики с переме­

щением кишечного содержимого, газов 

приводит к дальнейшему повороту того 

или иного участка кишечника вокруг своей 

оси. Возникающая вслед за этим усилен­

ная перистальтика способствует дальней­

шему перекручиванию кишечных петель. 

Частота заворота тонкой кишки в послед­

нее время заметно снизилась и составляет 
около 5 % (М. М. Ковалев, В. П. Рой, 

519 

1981). Заворот тонкой кишки обычно проис­

ходит по ходу часовой стрелки. Тяжесть 

заболевания обусловливается как длиной 

вовлеченной в заворот кишки, так и углом 

поворота. Чем больше поворотов соверша­
ют кишечные петли, тем быстрее и сильнее 

нарушается кровообращение, скорее на­
ступает некроз и тяжелее течение заболе­
вания. Длина пораженных кишечных петель 
может быть различной. При редко встре­

чающемся тотальном завороте перекручи­
вается вся тонкая кишка. 

В установлении диагноза заворота тон­

кой кишки определенное значение имеют 

данные анамнеза. Многие больные отмеча­

ют подобные, но менее сильные приступы 

боли, исчезающие после применения кон­
сервативных мероприятий. Иногда за не­

сколько дней до заболевания больные от­
мечают явления дискомфорта, ощущение 

тяжести в животе, нарушение аппетита, 

жидкий стул. Начало заболевания обычно 
острое, внезапное и характеризуется воз­

никновением резкой боли в животе. Боль­
ной мечется, принимает различные поло­

жения (на спине, на боку с притянутыми 
к животу коленями, коленно-локтевое), 
пытаясь уменьшить боль. Сразу же возни­
кает рефлекторная рвота, обычно съеденной 

пищей. В последующем по мере развития 

пареза кишечника возникает частая рвота 

застойным кишечным содержимым, пере­

ходящая в поздних стадиях в каловую 
рвоту. Задержка стула и газов отмечается 
всегда, хотя вначале иногда бывает одно­
кратный стул, не приносящий облегчения. 

При объективном исследовании живот уме­

ренно вздут, болезнен при глубокой паль­
пации, видимая перистальтика отсутствует. 

Определяются положительные симптомы 

Склярова, Обуховской больницы (при за­
вороте сигмовидной ободочной кишки). При 

перкуссии в брюшной полости обнаружи­
вается свободный выпот. При аускульта-
ции в начальных стадиях заболевания 
может выслушиваться большое количество 
кишечных шумов, которые по мере прогрес-

сирования пареза кишечника быстро исче­
зают. При рентгеновском исследовании 

видны раздутые кишечные петли с неболь­
шим количеством чаш. 

Объем и характер оперативного вмеша­

тельства при завороте тонкой кишки зави­
сят от анатомических изменений и состоя­

ния кишечных петель. В ранние сроки 

заболевания операция состоит в расправ­

лении заворота, что приводит к восстанов­
лению кровообращения, перистальтики. 

Кишечные петли быстро розовеют, актив­

но сокращаются, что свидетельствует об 
их жизнеспособности. При наличии спаек, 

способствовавших завороту, последние рас­
секают. При явных признаках некроза 
кишки, характеризующегося черной окрас­
кой, тусклостью серозной оболочки кишки, 
наличием геморрагического выпота в 

брюшной полости, показана резекция 

кишки. 

Заворот слепой кишки представляет со­

бой сравнительно редкую форму непро­
ходимости кишечника. Описанные выше 

патогенетические факторы имеют значение 

и при завороте слепой кишки. Из них следу­

ет отметить наличие как собственной, так 

и общей с подвздошной кишкой брыжей­

ки, удлинение и увеличение слепой кишки, 

наступающие с возрастом, а также вслед­
ствие хронического колита, сопровождаю­

щегося запором, застоем каловых масс, 

обильным газообразованием. Имеют 

значение также спайки, тяжи, рубцовые 

изменения удлиненной брыжейки, сбли­

жающие соответствующие отрезки кишеч­

ника. Непосредственными причинами за­

ворота слепой кишки обычно являются 
обильная еда, употребление слабительных 

средств, понос. Иногда заворот слепой 

кишки может быть вызван острым аппенди­
цитом или илеоцекальной инвагинацией 

или сочетается с ними. 

Различают три основных вида заворота 

слепой кишки: 1) заворот слепой кишки 

вместе с подвздошной кишкой вокруг их 

общей брыжейки. При этом наблюдается 
типичная картина странгуляционной не­

проходимости; 2) заворот слепой кишки 
вокруг ее продольной оси. Этот вид заво­

рота возможен при наличии собственной 

брыжейки слепой кишки. Если перекручи­
вание происходит же места впадения 
подвздошной кишки, наблюдается атипич­

ная клиническая картина, поскольку от­

сутствует нарушение проходимости кишеч­

ника; 3) заворот и перегиб слепой кишки 

вокруг ее поперечной оси. В этих случаях 
слепая кишка смещается в верхний отдел 

брюшной полости. 

В анамнезе больных с заворотом слепой 

кишки отмечают приступы схваткообраз­
ной боли, склонность к запору и вздутию 

520 

живота. Клиника заворота слепой кишки 
зависит от его вида. При первом виде заво­

рота она существенно не отличается от кли­

ники заворота тонкой кишки, второй и тре­

тий виды заболевания протекают по типу 

обтурационной непроходимости. Заворот 
слепой кишки возникает у большинства 
больных внезапно и характеризуется острой 

болью в животе без определенной локали­
зации. У ряда больных она носит схватко­
образный характер и локализуется в пра­

вой половине живота. При перегибах и пово­
ротах слепой кишки вдоль продольной оси 

боль может быть умеренной. Постоянными 

признаками являются многократная рвота, 
задержка стула и газов. При объективном 

исследовании характерным симптомом 
является выраженная асимметрия живота, 

возникающая вследствие резкого вздутия 
и смещения слепой кишки. Вздутие оваль­

ной или шаровидной формы часто выражено 

в верхнелевом квадранте живота или 

в области пупка. Соответственно локали­

зации раздутой слепой кишки отчетливо 
определяется симптом Валя. При пальпа­

ции в этом месте определяются болезнен­

ность и резистентность. Положителен 
симптом шума плеска. Патогномоничным 
для заворота слепой кишки считают симп­
том  Ш и м а н а — Д а н с а — ощущение пустоты 

при пальпации в илеоцекальной области 

вследствие смещения слепой кишки. При 
аускультации определяются усиленный ки­

шечный шум, урчание. У многих больных 

определяются положительные аппендику­

лярные симптомы, что нередко является 

причиной диагностической ошибки. При 
рентгенологическом исследовании видна 

шаровидная или овальная раздутая петля 

с выраженными гаустрами, характерным 

широким (15—20 см) горизонтальным 

уровнем жидкости и небольшими уровнями 
в тонкой кишке. При введении контрастной 
клизмы барий доходит только до середины 
восходящей ободочной кишки. 

Хирургическое лечение заключается 

в нижнесрединной лапаротомии, извлече­
нии и раскручивании завернувшихся петель 
кишечника. Если кишка жизнеспособна, 
выполняют фиксацию слепой кишки (цеко-
пексию) и укорачивают общую брыжейку. 

П. А. Герцен (1911) рекомендовал для 
уменьшения объема и укорочения расши­
ренной слепой кишки выполнять цекопли-

кацию путем сшивания передней и боковой 

taenia libera с погружением выпячиваний 

кишки. После этого слепую кишку фикси­

руют лоскутом париетальной брюшины, 
выкроенным из заднебоковой стенки жи­
вота. К- С. Симонян (1956) предлагает 
метод гофрированной цекопликации, кото­
рый заключается в наложении параллель­

но taenia libera 2—3 рядов непрерывных 

серозно-мышечных швов. После завязыва­

ния нитей расширенная слепая кишка 

значительно укорачивается. После этого 

фиксируют слепую кишку лоскутом парие­
тальной брюшины. К. Д. Иоакимис (1980) 

при жизнеспособной слепой кишке реко­

мендует выполнять разработанную им 

забрюшинную иммобилизацию слепой и 

восходящей ободочной кишок. При этом 
брюшину рассекают по наружному краю 
слепой и восходящей ободочной кишок. 
Отодвигая правую половину ободочной 

кишки к средней линии, обнажают сухо­
жилие малой подвздошной мышцы, к ко­

торому отдельными швами через taenia li­

bera подшивают восходящую ободочную 

кишку. Затем восходящую ободочную кишку 

покрывают отслоенным лоскутом париеталь­
ной брюшины, который подшивают узловыми 

швами к кишке. При сомнении в жизнеспо­

собности кишки или ее явной гангрене 

производят резекцию илеоцекального 

угла. Летальность при заворотах слепой 

кишки остается высокой (по данным^ 

М. А. Элькина, 1974 — 27,3  % ) ' . Заворот 

поперечной ободочной кишки встречается 

очень редко. К предраспшгагающим фак­

торам относятся удлинение связочного 
аппарата, брыжеек, рубцовые изменения 
taenia libera, брыжейки кишки, изменения 

величины и формы толстой кишки (бо­

лезнь Гиршспрунга, мегадолихоколон). 

К способствующим факторам относятся 

внезапное повышение внутрибрюшного 
давления, усиленная перистальтика. За­

болевают преимущественно мужчины. 

В заворот иногда вовлекаются сальник, 
сигмовидная ободочная кишка, петли тон­
кой кишки, что резко отягощает течение 
заболевания. Клиническая картина заворо­

та поперечной ободочной кишки протекает 

по типу непроходимости толстой кишки, 
в связи с чем чаще ставят диагноз заво­

рота сигмовидной ободочной кишки. Лишь 
рентгенологическое исследование с по­
мощью бариевой клизмы, при котором 
отмечается задержка контрастного вещест-

521 

ва на уровне левого изгиба ободочной 
кишки, позволяет определить уровень не­

проходимости. Лечение заключается в 

деторсии кишки, эвакуации кишечного 

содержимого с помощью зонда, введенного 

через прямую кишку. При наличии жизне­
способной кишки операция на этом закан­

чивается. При гангрене кишки выполня­

ют резекцию кишки с выведением обоих 

концов ее в виде двустволки. Методика 
подобной операции описана в разделе, по­

священном раку толстой кишки. 

Заворот сигмовидной ободочной кишки 

встречается часто, он занимает третье 

место среди всех форм острой непроходи­

мости кишечника, уступая по частоте 

только спаечной непроходи?лости и заворо­
ту тонкой кишки. Большое значение в воз­

никновении и развитии заворота сигмо­
видной ободочной кишки имеют врожден­
ные и приобретенные анатомические осо­

бенности этого отдела кишечника. Возник­

новению заворота способствуют длинная 

петля сигмовидной ободочной кишки 

с узкой у основания брыжейкой, спайки, 
фиксирующие верхушку петли кишки, 

переполнение каловыми массами, воспале­

ние брыжейки (мезосигмоидит). Особое 

значение имеет сближение колен сигмо­

видной ободочной кишки с образованием 

«двустволки», укорочение линии прикреп­

ления ее брыжейки к задней брюшной 

стенке и рубцовые изменения корня бры­

жейки. Рубцевание происходит преиму­

щественно в тканях брыжейки и ее корне, 
в меньшей степени оно выражено в 

стенке кишки. В результате рубцового 

мезосигмоидита расстояние между петля­

ми сигмовидной ободочной кишки у осно­
вания может уменьшиться до 2—5 см. Имеет 
значение также факт удлинения сигмовид­

ной ободочной кишки с возрастом. В меха­
низме заворота сигмовидной ободочной 

кишки важную роль играет переполнение 

дистальных отделов толстой кишки газами 

и калом. При этом часть сигмовидной обо­

дочной кишки, заполненная газами, рас­

полагается вверху, а другая часть, содер­
жащая кал, смещается книзу. Дополнитель­

ное воздействие повышенного внутрибрюш-
ного давления, усиленной перистальтики, 

травмы приводит к закручиванию сближен­

ных колен сигмовидной ободочной кишки. 

Степень заворота составляет от 180 до 720°. 

В диагностике заворота сигмовидной 

ободочной кишки важное значение имеют 

данные анамнеза. М. А. Элькин (1974) 

описывает длительно существующую 

триаду симптомов у таких больных — по­

стоянная боль в левой подвздошной облас­

ти, запор с частым вздутием живота и при­

ступы боли. По клиническому течению раз­
личают острую и подострую формы, заво­
рот сигмовидной ободочной кишки с шо­
ком и без шока, что зависит от степени 
перекручивания брыжейки и сдавления ее. 
При плотной, рубцовоизмененной брыжей­

ке ее сосуды и нервы меньше подвержены 
сдавлению. При острой форме или завороте 

с шоком заболевание начинается внезапно 

с появления очень сильной схваткообраз­

ной боли в левой половине живота. Состоя­
ние больного быстро ухудшается, он стано­
вится беспокойным; пульс частый, артери­
альное давление низкое, лицо покрыто хо­

лодным потом. При подострой форме боле­

вой синдром выражен слабее, больной 

может ходить, пульс, артериальное давле­

ние в пределах нормы, и лишь по мере 
нарастания интоксикации состояние боль­
ного начинает прогрессирующе ухудшать­

ся. В начале заболевания может быть 

одно- или двукратная рефлекторная рвота, 

лишь спустя много часов возникает застой­

ная рвота. Ранним и ведущим признаком 

является задержка стула и газов. 

При объективном исследовании сразу 

же обращает на себя внимание асиммет­

ричный «перекошенный» или «косой» жи­
вот с контурирующейся валикообразной 
вздутой кишкой. При пальпации отмечает­
ся болезненная резистентность в левой по­

ловине живота. Положительный симптом 

Склярова. Характерным для заворота сиг­
мовидной ободочной кишки считают симп­

том Кивуля (высокий тимпанит с механи­

ческим оттенком). Кроме того, при аускуль-
тации можно обнаружить «шум падающей 

капли» (симптом Вильмса), биение сердца 
и дыхательные шумы (симптом Лотай-

зена). При пальцевом исследовании пря­

мой кишки определяется пустая ампула 

(симптом Обуховской больницы). Положи­

тельный симптом Цеге—Мантейфеля (в пря­

мую кишку с клизмой удается ввести 
не более 500 мл жидкости). При рентгено­
скопии определяется так называемый свет­

лый живот — раздутая сигмовидная обо­

дочная кишка выполняет всю брюшную 

полость. В обоих коленах кишки опреде-

522