Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 129

спазмолитических средств. Постоянную 

аспирацию желудочного содержимого для 

лечения пареза желудочно-кишечного трак­

та впервые применил в 1910 г. Westermann. 

В 1931 г. Wangesteen предложил длитель­
ную аспирацию из верхней половины тон­

кой кишки с помощью зонда. Был пред­

ложен целый ряд различных одно- и дву-

просветных зондов, из которых наиболее 

широкое распространение получил зонд 

Миллера —Абборта. Зонд подобного типа 

снабжен на конце раздувным баллончиком 
или мешочком со ртутью для облегчения 

прохождения его по кишечнику. После 
анестезии носовой части глотки дикаином 

зонд проводят в желудок, удаляют желу­

дочное содержимое. При этом больному 
дают пить, что облегчает удаление застой­

ного желудочного содержимого и облегча­
ет прохождение зонда к привратнику. Боль­

ного укладывают на правый бок для облег­
чения прохождения зонда через привратник. 

К. С. Симонян (1966) рекомендует вво­

дить 1 мл атропина сульфата и 10 мл 10 % 
раствора кальция хлорида. После расслаб­

ления привратника зонд постепенно продви­

гается в двенадцатиперстную и тощую 
кишки. Одновременно с этим производят 

отсасывание кишечного содержимого. Wan-

gensteen (1955) считает, что этот метод 

показан при паралитической и частичной 
непроходимости, наличии воспалительного 

процесса в брюшной полости, спаечной 
непроходимости, особенно легко поддаю­

щейся декомпрессии. К опасностям этой 

методики следует отнести возможность 

перфорации кишки при длительном нахож­

дении зонда и быстром его извлечении. 
Для предотвращения последнего осложне­

ния рекомендуют очень медленное  ( 5 0 — 

60 см/ч) извлечение зонда. 

Опорожнение дистальных отделов ки­

шечника достигается с помощью очисти­

тельной и сифонной клизм. Широко приме­

няют двустороннюю поясничную новокаи-

новую блокаду, которая в определенной 
мере является лечебно-диагностическим 

средством, позволяющим в некоторых 
случаях отдифференцировать механическую 

непроходимость от динамической. 

Вопрос о применении ганглиоблокирую-

щих и симпатолитических средств при ди­

намической непроходимости кишечника 

будет рассмотрен ниже. Показдт-ел^м_ 
эффективности консервативного лечения 

обычно являются восстановление проходи­

мости кишечника и улучшение общего со­

стояния больного. О восстановлении про­

ходимости кишечника обычно свидетель­

ствуют обильный стул с отхождением боль­

шого количества газов, уменьшение метео­
ризма и боли в животе. 

Наблюдая больного в динамике и уточняя 

диагноз, следует одновременно готовить его 

к возможной операции В вену вводят ка­

тетер для вливания растворов. Одновре­

менно производят забор крови для общего 
анализа, определения показателя гемато-
крита, содержания общего белка, натрия, 

калия и хлоридов. По возможности иссле­

дуют показатели кислотно-основного со­
стояния. Предоперационная подготовка 

не должна превышать 3- 4 ч с момента 

поступления больного. Она заключается 
в восполнении сниженного объема крови, 

выведении больного из состояния шока. 

Кратковременная предоперационная под­
готовка состоит во введении плазмы, 
крупномолекулярных кровезаменителей, 

изотонического раствора натрия хлорида, 

растворов глюкозы, электролитов, стеро­
идных гормонов, витаминных препаратов. 

Основным видом обезболивания при опе­

рации по поводу механической непроходи­
мости кишечника является эндотрахеаль-
ный поверхностный наркоз эфиром или 

закисью азота. При введении в наркоз 
следует помнить о возможности регургита-

ции, поэтому надо обязательно опорожнить 
перед операцией желудок. Необходимо 
учитывать также повышенную чувствитель­
ность больных с непроходимостью кишеч­
ника к барбитуратам и мышечным релак­
сантам. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . В дан­

ном разделе изложены общие принципы 

оперативного вмешательства при механи­
ческой непроходимости кишечника. Вопро­
сы хирургической тактики при отдельных 
видах непроходимости (заворот, узлообра-

зование, инвагинация и др.) будут рассмот­

рены ниже. Операционный доступ при не­
проходимости кишечника должен созда­

вать наиболее благоприятные условия для 
ревизии кишечника, определения уровня 
препятствия и выполнения необходимого 

вмешательства. Поскольку у большинства 

больных точно определить локализацию 

и характер препятствия не удается, чаще 
применяют срединную лапаротомию, при 

'А

 17= 

515 

которой разрез можно продлить кверху или 
книзу в зависимости от характера обнару­

женной патологии. При поступлении боль­

ного в ранние сроки заболевания, когда 
резкое вздутие кишечника еще отсутству­

ет, установить место и характер непро­

ходимости несложно и устранить ее можно 

довольно легко, не прибегая к эвентрации 

кишечника. При резком вздутии кишечни­

ка полностью избежать эвентрации кишеч­
ника невозможно. Обязательным условием 

эвентрации является предварительная но-
вокаиновая блокада корня брыжейки, тон­

кой и поперечной ободочной кишок, позво­

ляющая снять афферентную импульсацию, 

которая не прекращается под действием 

наркоза. С этой целью в указанные места 

вводят 200 мл 0,25 % раствора новокаина. 
После новокаиновой блокады удаляют 

имеющийся в брюшной полости выпот и 

приступают к ревизии кишечника. Место 
непроходимости обычно определяют по 
состоянию петель кишечника: выше пре­

пятствия они вздутые, ниже — спавшиеся. 

Лучше всего начинать ревизию кишечни­
ка с илеоцекального угла. При локализа­

ции непроходимости в толстой кишке сле­
пая кишка обычно резко вздута. Этот при­

знак очень характерен и, обнаружив его, 

следует сразу же приступить к ревизии 
толстой кишки. При наличии патологии 

в самой толстой кишке или конечном отделе 

подвздошной кишки причину непроходи­
мости обнаруживают сразу. При непрохо­

димости более высоко расположенных 

участков тонкой кишки подвздошная киш­

ка бывает спавшейся. Продвигаясь от 

илеоцекальной области вверх по ходу тон­

кой кишки, доходят до места препятствия. 

Последовательность и характер действий 

хирурга при ревизии во многом зависят 
от состояния кишечника. Резко вздутый, 

переполненный содержимым кишечник 

затрудняет ревизию. В таких случаях его 
следует предварительно опорожнить. Это 

значительно уменьшает травматичность 

операции и облегчает ее выполнение. Кроме 

того, удаление содержимого кишечника 

способствует раннему восстановлению кро­

воснабжения кишечной стенки, снижению 
внутрикишечного давления, раннему вос­

становлению перистальтики и разрешению 
явлений послеоперационной динамической 
непроходимости. 

Д л я опорожнения кишечника от застой­

ного содержимого применяют различные 

методы. Чаще используют закрытые спосо­

бы. К ним относится трансназальная инту­

бация желудка и тонкой кишки с одновре­
менным отсасыванием застойного содер­

жимого. В послеоперационный период зонд 

применяют для декомпрессии. При отсут­

ствии длинного зонда можно воспользо­
ваться обычным зондом, проведенным в 
желудок или в начальный отдел тонкой 
кишки. После этого осторожными движе­
ниями пальцев перемещают кишечное со­

держимое в оральном направлении к зонду, 

присоединенному к отсосу. В крайне ред­

ких случаях при невозможности примене­
ния закрытого способа, опасности разры­

ва кишки прибегают к энтеротомии или 

опорожнению кишечника через гастросто-

му. Опорожнение кишечника путем энте­
ротомии производят через спавшуюся 
кишку, то есть ниже, дистальнее препят­

ствия. В тех случаях, когда осуществляют 

резекцию кишки, можно обойтись без 

энтеротомии. Выводят за пределы опера­

ционного поля дистальный отрезок некро­

тически измененной кишки и через него 

удаляют кишечное содержимое, после чего 
пересекают проксимальный отрезок в пре­

делах здоровых тканей и удаляют подле­

жащую резекции часть кишки. 

Опорожнение кишечника возможно так­

же с помощью резиновой трубки и зонда, 

введенного через гастростому. Впервые 
Heller (1931) предложил гастростомию 

для лечения паралитической непроходи­

мости кишечника. 

Ю. М. Дедерер (1962) рекомендовал 

производить декомпрессию желудка и верх­
них отделов кишечника с помощью спе­
циального зонда, введенного через гастро­

стому. Зонд проводят на 70—80 см ниже 
связки Трейтца. Верхний конец его выводят 

через отдельный разрез брюшной стенки 

слева. Стенку желудка подшивают к па­

риетальной брюшине. Зонд обеспечивает 
постоянный дренаж кишечника в после­

операционный период. Удаляют его обыч­

но после восстановления перистальтики 
кишечника. Д. А. Арапов и В. В. Уман-

ский (1971) рекомендовали использовать 

для опорожнения кишечных петель слепую 

кишку, которую при этом фиксируют, как 
при цекостомии. 

Основной задачей оперативного вмеша­

тельства является ликвидация препятствия. 

516 

* 

Характер проводимых мероприятий зави­
сит от причины непроходимости, состояния 
кишечника, общего состояния больного. 

Наиболее легко устраняется перетяжка 

кишки спайкой или тяжем путем ее рассе­
чения. При этом следует помнить о воз­
можности перетяжки кишки припаявшим­
ся червеобразным отростком, дивертику­

лом подвздошной кишки маточной трубой. 

В таких случаях спайки рассекают у вер­

хушки этих органов, чтобы не вскрыть их 

просвет. После устранения непроходимости 

эти органы обычно удаляют. При заворо­
те выполняют деторсию (разворот) кишки 

с ее брыжейкой в сторону, противополож­

ную направлению заворота. В некоторых 
случаях (заворот сигмовидной ободочной, 
слепой кишок) деторсию дополняют фик­
сирующей операцией. При непроходимости, 

вызванной желчными камнями, производят 
энтеротомию, удаляют камень и ушивают 
разрез кишки. 

При нарушенной жизнеспособности киш­

ки и явном ее некрозе производят резек­

цию кишки. При этом необходимо помнить, 
что некроз кишки начинается со слизистой 
оболочки, и признаки его в серозной обо­
лочке могут отсутствовать. Для определе­

ния жизнеспособности кишки применяют 
ряд приемов. При согревании изменившей 

свой внешний вид кишки в случае жизне­
способности она обычно розовеет, появля­

ется перистальтика, отчетливая пульсация 

сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки 
обычно блестящая. В. В. Иванов (1966) 

предлагает определять жизнеспособность 

кишки путем введения в брыжейку 0,2— 

0,3 мл ацетилхолина в разведении 1:10

4

. 

Жизнеспособная кишка реагирует быстрым 

появлением оживленной перистальтики. 

М. 3. Сигал (1973) рекомендует приме­

нять с этой целью трансиллюминацию, 

К- Я. Чупракова и Л. А. Козьмина 

(1973) определяют с помощью термомет­

рии разницу в температуре здоровой и 

измененной кишки. По их данным, разница 

температур более 2 °С всегда свидетель­

ствует о глубоком поражении кишечной 

стенки. 

Резекцию кишки следует производить 

в пределах здоровых тканей. При этом 

приводящее колело резецируют на боль­
шем протяжении — до 50 см от участка 
некроза, отводящее — до 20 см. Анастомоз 

после резекции кишки лучше накладывать 

по типу конец в конец. При резекции 
некротизированной кишки следует удалять 
и некротически измененную брыжейку, так 

как оставление ее может явиться причи­

ной перитонита и летального исхода. Пери­

тонит и тяжелое состояние больного не 

являются противопоказанием к резекции 

нежизнеспособной кишки. В случаях не­
проходимости, вызванной воспалительны­

ми инфильтратами, мощным спаечным про­
цессом, применяют обходные анастомозы. 

После завершения оперативного вмеша­

тельства брюшную полость осушают, оро­

шают раствором антибиотиков и ушивают 

наглухо. При наличии показаний оставляют 
микроирригаторы для внутрибрюшного вве­

дения антибиотиков в послеоперационный 

период. 

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й  п е ­

р и о д . Лечебные мероприятия, проводимые 
в послеоперационный период, направлены 
на профилактику и выведение больного 

из состояния шока, коррекцию нарушений 
водно-солевого и белкового обмена, пре­

дупреждение и лечение осложнений. За 

больным устанавливают постоянное наблю­

дение, определяют показатели гемодина­

мики (пульс, артериальное давление, цент­
ральное венозное давление), измеряют 

суточную потерю жидкости — количество 

выделяемой жидкости из желудка и ки­
шечника через интубационный зонд, с рво­

той. Для точной коррекции возникающих 

нарушений и контроля за проводимым 

лечением определяют содержание электро­

литов (калия, натрия, хлора) в крови 
и моче, белка и его фракций, глюкозы 
в крови, показатели кислотно-основного 
состояния. Наиболее полное представление 
о распределении воды в организме дает 

непосредственное определение общей воды 

(пространство антипирина), объема внут-

рисосудистой (метод с краской Эванса 
Т-1824) и интерстициальной (простран­

ство тиоцианата натрия) жидкости, их 
осмотичности (метод криоскопии), содер­
жание электролитов (определение с по­

мощью пламенного фотометра). 

Однако из-за относительной сложности 

не все методы определения жидкостных 

секторов, например общей и внеклеточной 

воды, в настоящее время находят клини­

ческое применение. Более простым явля­
ется балансовый метод восполнения, осно­

ванный на строгом учете потерь воды 

17+' /, 6-зэз 

517 

и электролитов под контролем их содержа­
ния в плазме крови. Этот метод широко 
применяют в клинике. Известно, что здоро­
вый человек со средней массой тела, сред­
него возраста теряет при дыхании в виде 
паров 800 мл, с потом — 500 мл (при 

обильном потении — больше), с калом — 

100—200 мл и с мочой 1000—2000 мл 

жидкости, всего 3—4 л в сутки. Коли­
чество вливаемой жидкости должно соот­
ветствовать объему мочи, патологических 
потерь с добавлением среднего количества 
потерь при перспирации (800—1000 мл). 

В зависимости от характера и источника 
потерь жидкости и электролитов различают 

три формы дегидратации — внеклеточную, 

клеточную и общую. Внеклеточная дегид­
ратация развивается вследствие потерь 

солей, уменьшения осмотического давле­

ния в интерстициальном пространстве 

и перемещения жидкости в клетки. Эту 

форму дегидратации наблюдают при 
рвоте, поносе, длительном отсасывании 
содержимого из желудочно-кишечного трак­

та. Клинически внеклеточная дегидратация 

характеризуется гипотензией, сухостью 
кожи и слизистых оболочек, тошнотой и 
рвотой. В результате поступления жидкости 
из межклеточного пространства в клетки 
жажда отсутствует. Этим внеклеточная 

дегидратация отличается от клеточной. 

Развивается олигурия с гипостенурией, 

нарастает концентрация в крови оста­

точного азота. При криоскопии и опре­
делении удельного сопротивления плазмы 

определяется осмотическая гипотензия. 
Лечение внеклеточной дегидратации за­

ключается в устранении внеклеточной 
гипотензии и клеточной гипергидратации. 
Основным ионом, поддерживающим осмоти­
ческое давление во внеклеточном про­
странстве, является натрий. Поэтому при 
внеклеточной дегидратации вводят изото­

нический раствор натрия хлорида. Глюкоза 

в таких случаях противопоказана, поскольку 
она быстро утилизируется, а остающаяся 

вода еще более усугубляет осмотическую 
гипотензию. Клеточная дегидратация раз­
вивается в результате потерь воды. Наиболее 
характерным ее признаком является жаж­

да. Отсутствуют сухость кожи, тошнота, 

рвота. Отмечаются повышенное содержа­
ние натрия в крови, осмотическая гипотен­

зия плазмы, уменьшение объема клеточной 

воды, что определяется по разнице между 

антипириновым пространством (общая 

вода) и пространством тиоцианата натрия 

(внеклеточная вода). Лечение клеточной 

дегидратации заключается в применении 

изотонического раствора глюкозы; соле­

вые растворы противопоказаны. Общая 

дегидратация возникает в результате зна­

чительных потерь жидкости и солей, поэто­

му ее еще называют изотонической. Кли­
ника также характеризуется симптомами 
внеклеточной и клеточной дегидратации. 

Лечение ее заключается в применении 

растворов электролитов и глюкозы. 

Расчет водных потерь необходимо допол­

нить количеством выведенных электроли­

тов с поправкой на дефицит их во внекле­
точной жидкости (за исключением калия, 

если диурез меньше 600 мл в сутки). 

Коррекция гидроионных нарушений 

должна проводиться с учетом дефицита 

воды и электролитов и отвечать следую­
щим требованиям: 1) восполнение потери 
внутриклеточной жидкости; 2) восстанов­

ление общего количества воды, прежде все­

го внутриклеточного пространства; 3) Со­

четанное восполнение потерь жидкости 

внеклеточного пространства и дефицита 

электролитов. Как для базисной, так и для 

заместительной терапии необходимы: 1) ба­

зисный раствор для замещения потерь чис­
той воды (внутриклеточной), например 

растворы глюкозы, фруктозы; 2) основной 
раствор для возмещения потерь воды 

и электролитов, например раствор Рингер-

лактата; 3) три раствора для возмещения 

потерь электролитов: натрия хлорида, нат­
рия лактата, калия хлорида. 

Нарушения водно-электролитного ба­

ланса в послеоперационный период часто 

сопровождаются нарушениями кислотно-
основного равновесия. До операции и в пер­
вые дни после нее развивается метаболи­
ческий ацидоз, а в последующем, особенно 
при длительном отсасывании кишечного 

содержимого, возникает гипокалиемичес-
кий алкалоз, который объясняется значи­

тельной потерей калия, мобилизацией его 

клеточных резервов, накоплением щелоч­
ных ионов во внеклеточном простран­

стве. При нормализации электролитного 
состава с помощью растворов калия 
хлорида восстанавливается кислотно-
основное равновесие. Важное место в кор­

ригирующей терапии занимает введение 

белковых препаратов (плазмы, альбумина, 

518