Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 128

рекомендации Н. С. Самарина (1952): 

1) живот должен быть обнажен от сосков 

до средней трети бедер; 2) хорошее осве­

щение позволяет тщательно осмотреть жи­

вот. Осмотр живота начинают с исследо­
вания состояния паховых и бедренных ка­

налов, что позволяет исключить наружную 
ущемленную грыжу. Обращают внимание 

на конфигурацию живота, наличие общего 
или местного метеоризма и асимметрии 
передней брюшной стенки. 

Характерным для непроходимости являет­

ся неправильная конфигурация и асиммет­

рия живота. Асимметрия (<<кд£ОЙ__жншт>>) 

часто наблюдается при завороте сигмовид­

ной ободочной кишки. 

Вздутие живота является одним из са­

мых характерных симптомов заболевания. 

При высокой непроходимости оно незначи­

тельное и ограничивается верхней полови­

ной живота. При низкой непроходимости 

тонкой кишки вздутие появляется в нижней 

половине живота, затем охватывает весь 

живот, но наиболее выражено в средней 
части живота. При непроходимости толстой 

кишки вздутие обычно выражено в наиболь­
шей степени. При длительной непроходи­

мости и ненарушенной функции илеоцекаль-

ного клапана толстая кишка может дости­
гать огромных размеров. В таких случаях 
вздутие особенно выражено в боковых 

отделах ЖНЕОТЭ. 

Важным признаком непроходимости ки­

шечника является определяемая при паль­
пации четко отграниченная растянутая 
петля кишки с зоной высокого тимпанита 
над ней (симдхщЦВаля). 

При механической непроходимости у лиц, 

не страдающих ожирением, видна пери­
стальтика кишок, появляющаяся самосто­

ятельно или после легкого поколачивания 
брюшной стенки в виде нарастающего 
в определенном месте вала. По месту 

возникновения и окончания перистальти­
ческой волны можно предположить мес­

то непроходимости. Этот симптом чаще 
обнаруживается при обтурационной непро­
ходимости и реже — при странгуляцион-

ной. 

При пальпации брюшная стенка в нача­

ле заболевания, до развития перитонита, 

мягкая, безболезненная. Лишь в момент 
приступа она становится резистентной. При 
глубокой пальпации вне приступа боли 

иногда можно определить соответствую­

щий месту ущемления болезненный учас­

ток. Большое диагностическое значение 

имеет шум плеска, возникающий при со­

трясении брюшной стенки или покачивании 

больного, обусловленный наличием одной 
или нескольких петель кишечника, пере­
полненных жидкостью и газами. При стран-

гуляционной непроходимости тонкой кишки 

этот симптом может появиться очень 

рано, спустя 2—3 ч от начала заболевания. 

Диагностическая ценность его снижается 

после клизмы. 

При перкуссии живота определяется 

неравномерно распределяющийся тимпа-
нический звук, иногда с металлическим 
оттенком, чередующийся с участками при­

тупления. Последние обычно не меняют 

своего расположения. При перкуссии плес­
симетром с одновременной аускультацией 

иногда можно услышать звук с четким 

металлическим оттенком —^щмптом Киву-

ля, обусловленный резким вздутием киш­
ки, которое чаще наблюдается при нали­
чии заворота сигмовидной ободочной 
кишки. 

При аускультации вначале прослушива­

ется усиленный кишечный шум — булькаю­

щий, урчащий или рокочущий. По мере про-
грессирования паралича кишечный шум 

ослабевает, улавливается «шум падающей 

капли». В поздних стадиях, при полном 
параличе кишечника, кишечный шум отсут­

ствует. 

Обязательным при объективном исследо­

вании больного с механической непроходи­
мостью кишечника является исследование 
прямой кишки и влагалищное исследование 

у женщин. Пальцевое исследование пря­

мой кишки производят в положении боль­
ного на боку, в коленно-локтевом положе­
нии или на корточках. При этом может 

определяться пустая или расширенная 

ампула прямой кишки с зиянием сфинкте­
ра (си,мдтр м Об ух о в с кой больни П ы), наблю­

даемая при завороте сигмовидной ободоч­

ной кишки. Пальцевое исследование пря­

мой кишки позволяет также определить 
каловый завал, инородное тело прямой 

кишки, опухоли и воспалительные инфиль­

траты, являющиеся причиной непроходи­

мости, низко расположенную головку инва-

гината. 

При инвагинации на извлеченном пальце 

часто обнаруживается кровь. Влагалищное 
исследование позволяет определить кисту 

511 

яичника, опухоль матки, тазовый абсцесс 

или инфильтрат. 

Обычные лабораторные исследования 

(анализы крови) косвенно свидетельству­

ют об обезвоживании организма и не имеют 
существенного значения в диагностике не­
проходимости кишечника. Морфологичес­

кие изменения крови характеризуются 

выраженным эритроцитозом, повышенным 

содержанием гемоглобина, значительным 

лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Повыша­

ется показатель гематокрита. В моче появ­
ляются белок, цилиндры, форменные эле­

менты, количество мочи уменьшается. Важ­
ное значение имеет изучение биохимичес­
ких показателей (содержания общего 
белка, электролитов в крови и моче, по­

казателей кислотно-основного состояния). 

При этом в начальных стадиях заболева­
ния вследствие обезвоживания определяет­

ся повышенное содержание общего белка 

в сыворотке крови, снижение содержания 

натрия, хлоридов, тенденция к гипока-

лиемии. 

Наиболее выражены эти изменения при 

странгуляционной непроходимости; при об-

турационной непроходимости эти нарушения 

могут совсем не наблюдаться или слабо 

выражены. 

Рентгенологическое исследование при 

непроходимости кишечника играет очень 

большую роль. Разработка рентгенодиаг­

ностики непроходимости кишечника связа­
на с именами Schwarz (1911), предложив­

шего контрастное исследование тонкой 

кишки для выявления механической непро­

ходимости, и Kloiber (1919), описавшего 

горизонтальные уровни жидкости и скоп­

ление газа над ними при этом заболе­

вании. В настоящее время для диагности­
ки непроходимости кишечника применяют 
обычную рентгеноскопию и рентгенографию 
брюшной полости и контрастное исследова­
ние путем приема бариевой взвеси внутрь 

и с помощью бариевой клизмы. При рентге­

носкопии в положении больного стоя в ран­
них стадиях непроходимости тонкой кишки 

появляется газ (пневматоз). Позже обна­

руживается основной классический при­

знак непроходимости — газовые пузыри 

с горизонтальным уровнем жидкости. Скоп­
ление газа над горизонтальным уровнем 
жидкости по своей форме напоминает 

опрокинутую чашу, поэтому этот признак 

получил название чаши Клойбера. При тя-

512 

желых формах непроходимости этот при­
знак появляется уже спустя 2—3 ч от на­

чала заболевания. Чаши Клойбера при ме­

ханической непроходимости кишечника 
имеют определенные особенности: ширина 
уровня жидкости больше высоты газового 
пузыря, четкий контур которого образо­
ван выпуклой кверху, дугообразной ли­
нией. В тонкой кишке чаши Клойбера 

располагаются на разных уровнях в цент­

ральных отделах брюшной полости. При 
высокой непроходимости тонкой кишки 

небольшое количество уровней опреде­

ляется в левом верхнем квадранте живота, 

при низкой —• в правом нижнем квадран­

те. В толстой кишке чаши появляются 

позже, уровни их более узкие, а высота 

газа над ними выше и располагаются 

они в боковых отделах брюшной полости. 

При функциональной непроходимости ти­

пичных чаш Клойбера не бывает. Спасти­
ческая и паралитическая непроходимость 
характеризуется сравнительно небольшими 
газовыми пузырями, не имеющими четких 
контуров и выраженных горизонтальных 

уровней. 

Bsteh и Pesau (1971) отмечают, что при 

паралитической непроходимости правая по­

ловина ободочной кишки расширена и на­

полнена жидкостью, а при механической 

непроходимости она спазмирована. Левая 

половина ободочной кишки в обоих случа­
ях сужена. 

Вторым характерным рентгенологичес­

ким признаком непроходимости кишечника 

является вздутие отдельных петель, обра­
зующих светлую дугу, обращенную выпук­

лостью кверху,— симптом арки. В разду­
той тощей кишке хорошо видна попереч­

ная исчерченность за счет круговых скла­

док. Особое значение для диагностики 

механической непроходимости кишечника 

имеет симптом переливания жидкости из 
одной петли кишки в другую вследствие 
усиленной перистальтики кишечника. Во 
время рентгеноскопии видно быстрое пере­
мещение уровней жидкости, своеобразное 
их качание. При функциональной непрохо­

димости симптома переливания жидкости 

не наблюдается, потому что при парали­

тической непроходимости отсутствует пе­

ристальтика, а при спастической непро­

ходимости в кишке не скапливается 
жидкость. 

Д л я непроходимости толстой кишки ха-

рактерен так называемый светлый живот, 
обусловленный значительным скоплением 

и расширением толстой кишки. 

При подозрении на механическую не­

проходимость кишечника наряду с рент­
геноскопией в последние годы начали 

применять контрастное исследование пище­

варительного тракта. П. Н. Напалков, 

Б. И. Мирошников (1973) считают иссле­

дование с приемом бариевой взвеси 

внутрь или с введением его через зонд пос­

ле предварительной эвакуации желудочного 

содержимого наиболее оправдавшим себя 
способом выяснения причины непроходи­

мости. С этой целью применяют обычно 

около 1/2 стакана полужидкой бариевой 
взвеси. Методика исследования состоит 
в следующем. После введения контраст­

ного вещества больного укладывают на пра­

вый бок для облегчения прохождения кон­

трастного вещества через привратник. 

Через каждые 30 мин выполняют рентге­
новский снимок, одновременно прослежи­

вая за продвижением контрастного веще­

ства, появлением дефектов наполнения, су­
жений и т. д. В норме контрастное вещество 
доходит до слепой кишки через 3—4 ч. 
Задержка его свыше 4—5 ч свидетель­
ствует о наличии механического препят­
ствия. 

Исследование при помощи бариевой 

клизмы в ряде случаев позволяет опреде­

лить признаки непроходимости кишечника 

и характер вызвавшего ее процесса. Барие­
вую клизму нельзя вводить под большим 

давлением из-за опасности разрыва кишеч­

ной стенки. При наличии обтурирующей 

опухоли могут наблюдаться дефект наполне­

ния, неровный край опухоли. При инвагина­

ции отмечается характерное вилообразное 

раздвоение столба контрастного вещества. 
При завороте сигмовидной ободочной кишки 

определяется клювовидное заострение, 

направленное вправо или влево в зависи­

мости от направления поворота кишки. 
При механической непроходимости тонкой 

кишки контрастное вещество выполняет 

всю толстую кишку, при этом может 
наблюдаться спазм толстой кишки, а при 
паралитической непроходимости — ее ато­

ния. 

Эндоскопию для диагностики непрохо­

димости кишечника применяют редко. 

С помощью фибродуоденоскопа можно 

осмотреть двенадцатиперстную кишку, 

'/

2

 17 6-зэз 

а иногда и начальную часть тощей кишки 

и обнаружить препятствие на этом уровне. 
С. П. Белкания (1983) применяет ректоро-
маноскопию для диагностики механической 

непроходимости дистального отдела тол­
стой кишки. При завороте сигмовидной 

ободочной кишки определяется воронко­
образное сужение — эндоскопический ту­

пик. 

В первые 6—8 ч с момента заворота он 

применяет ректороманоскопию с пневмо-
прессией для устранения острого заворота 
сигмовидной ободочной кишки и восстанов­

ления проходимости кишечника. 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я  д и а г ­

н о с т и к а . Острую кишечную непроходи­
мость обычно дифференцируют с острым 

аппендицитом, перфоративной язвой, 

острым холециститом, острым панкреати­

том, перекрученной кистой яичника, вне­

маточной беременностью, тромбоэмболией 
брыжеечных сосудов, почечной коликой, 
пищевой токсикоинфекцией. 

У ряда больных острая непроходимость 

может быть принята за острый аппендицит. 

Чаще всего это бывает в начальный пе­

риод заболевания, когда основными жало­

бами больного являются боль и рвота. 

Дифференциально-диагностическое значе­

ние имеют схваткообразный характер боли, 

усиленная кишечная перистальтика, бес­
покойное поведение больного. При остром 
аппендиците боль локализуется в правой 
подвздошной области, повышается темпе­

ратура тела. 

Затруднения может вызвать дифферен­

циальная диагностика инвагинации и ост­
рого аппендицита. При инвагинации живот 

обычно мягкий, иногда удается прощупать 

инвагинат. 

При пальцевом исследовании прямой 

кишки можно определить инвагинат, а так­

же обнаружить кровянистые выделения из 

прямой кишки. 

Дифференциальная диагностика перфо­

ративной язвы и острой непроходимости 

кишечника обычно не вызывает серьезных 

затруднений. Общими для обоих заболе­

ваний симптомами являются сильная боль в 

животе и задержка стула. Однако при пер­
форативной язве имеет место выраженное, 
доскообразное напряжение мышц живота, 

отсутствует кишечный шум, резко выражены 
перитонеальные признаки. При рентгено­

логическом исследовании выявляются сво-

5 1 3 

бодный газ в брюшной полости во многих 
случаях перфорации и горизонтальные 
уровни и арки при непроходимости кишеч­

ника. 

Общими симптомами острой непроходи­

мости кишечника и острого холецистита 

являются сильная боль, мучительная рвота, 
не приносящая облегчения больному. Одна­

ко при холецистите боль локализуется в 
правом подреберье с характерной иррадиа­
цией в правое плечо, лопатку, увеличен 

желчный пузырь, имеется желтуха. 

Острый панкреатит также начинается 

с сильнейшей боли в животе, многократной 

рвоты и сопровождается у многих больных 
вздутием живота и задержкой стула. В то 
же время при остром панкреатите отме­
чается определенная локализация боли; 

она имеет опоясывающий характер с ирра­

диацией в левую лопатку и плечо. Опреде­

ляются положительные симптомы Мейо— 

Робсона, Воскресенского. Отмечается уве­

личение содержания амилазы в крови и 

моче. 

При рентгенологическом исследовании мо­

гут определяться вздутие поперечной обо­

дочной кишки на участке, расположенном 

над поджелудочной железой, высокое и не­
подвижное стояние левого купола диаф­

рагмы. 

Перекрученная киста яичника характе­

ризуется схваткообразной болью в живо­

те и наличием относительно подвижного 

опухолевидного образования в брюшной 

полости. В отличие от непроходимости ки­

шечника боль при перекрученной кисте 

постоянная, иррадиирует в промежность 
и крестец. При влагалищном исследовании 

определяется связь образования с придат­

ками. 

Общими симптомами механической не­

проходимости кишечника и внематочной 

беременности являются сильная боль в жи­

воте, мягкий живот, жажда, общая сла­
бость. Позволяют исключить внематочную 

беременность данные анамнеза (обморок, 

нарушения менструального цикла), ирра­

диация боли в крестец, в область лопаток, 

признаки внутреннего кровотечения, отсут­
ствие рвоты. 

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов 

имеет много общего с механической не­

проходимостью кишечника. Сразу появля­
ются очень сильная боль и рвота, отмеча­
ются нестойкая задержка стула и газов, 

514 

вздутие живота, выражены признаки инток­
сикации. Однако в отличие от механической 

непроходимости кишечника с самого нача­

ла перистальтика отсутствует; после клиз­

мы, а иногда и самостоятельно бывает кро­
вянистый понос. При пальпации обнаружи­

вают умеренное напряжение мышц брюш­

ной стенки, а в некоторых случаях — 
опухолевидное образование с нечеткими 
границами. 

Почечная колика, как и механическая 

непроходимость, характеризуется сильным 
болевым синдромом, беспокойным поведе­

нием больного. Живот мягкий, вздут, но 

боль обычно локализуется в поясничной 
области с иррадиацией в пах, характерны 

дизурические расстройства, положитель­

ный синдром Пастернацкого. Клиническая 
картина, а в сомнительных случаях хромо-

цистоскопическое исследование позволя­

ют установить диагноз. 

Пищевая токсикоинфекция обычно со­

провождается схваткообразной болью, 

рвотой, частым водянистым стулом, прино­

сящим облегчение больному. После этого 
в отличие от непроходимости кишечника 
боль обычно значительно уменьшается. Ме­

теоризм и усиленная перистальтика при 

пищевой токсикоинфекции обычно отсутст­

вуют. 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е .  П о 

данным ряда авторов, у 50—70 % боль­

ных можно устранить непроходимость 
кишечника с помощью консервативных 
методов (Д. П. Чухриенко, 1958; Д. А. Кома­
ров, Б. Д. Комаров, 1973). Консервативное 

лечение применяют по строгим показаниям: 

при динамической непроходимости кишечни­
ка, в начальных стадиях некоторых форм 

механической непроходимости кишечника, а 

именно: а) при спаечной непроходимости; 
б) в начальных стадиях инвагинации; в) в 
начальных стадиях заворота сигмовидной 
ободочной кишки; г) в незапущенных слу­
чаях низкой обтурационной непроходимости 

толстой кишки. У больных с выраженными 

явлениями интоксикации, перитонита, с 

тяжелой формой странгуляционной и обту­

рационной непроходимости консервативное 

лечение противопоказано. 

К методам консервативного лечения отно­

сятся _а_спдр^щ^желудочного и_ки шечного 
содержимого, сифонная клизма, пояснич-

.ная новокаиновая блокада, применение 

ганглиоблокирующих, симпатолитических и