Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 126

обратимую; 2) стенозирующую и 3) ган­
гренозную. 

Клиническая картина обратимого ише-

мического колита характеризуется внезап­

ным началом. Появляется острая, резкая 
боль в левой половине живота с признака­
ми раздражения брюшины, тошнотой, рво­

той, тенезмами, поносом. При пальпации 

живота обнаруживают локализованную или 

диффузную болезненность в левой половине 

живота. При аускультации определяют 
уменьшение и ослабление звуков кишеч­

ной перистальтики. При эндоскопии тол­

стой кишки отмечают отечность, узлова­
тость, рыхлость слизистой оболочки, иногда 
с признаками кровоизлияний. При ирри-

госкопии обнаруживают характерную кар­

тину псевдоопухолевых образований с де­

фектами наполнения в различных участках 

толстой кишки в виде отпечатков боль­

шого пальца. Все клинические симптомы 
под воздействием консервативного лечения 

(антибиотики широкого спектра действия, 

парентеральное введение растворов элект­

ролитов, переливание крови, спазмолити­

ческие средства) подвергаются быстрому 
обратному развитию с уменьшением, а 
затем и полным исчезновением всех бо­

лезненных проявлений. При повторной 

ирригоскопии через 1—2 нед от начала 
заболевания могут наблюдаться признаки 

поверхностного изъязвления слизистой 
оболочки с исчезновением дефектов напол­

нения. Спустя 1 —1,5 мес патологические 
изменения постепенно уменьшаются и пол­
ностью исчезают. 

При возникновении ишемического ин­

фаркта в последующем может возникать 
рубцовое сужение толстой кишки. В таких 
случаях требуется хирургическое вмеша­

тельство — резекция суженного участка. 

Наиболее тяжелая форма заболевания — 

гангренозная. Она возникает после опера­
ций на аорте, при тромбозе крупного арте­
риального ствола и клинически характе­
ризуется внезапно наступающей болью 
в животе, коллапсом и выделением темной 
крови из прямой кишки. Заболевание 
быстро прогрессирует и часто заканчивает­
ся летальным исходом. Единственная воз­
можность спасти больного — выполнить 
своевременную операцию, но и она не всегда 
бывает успешной из-за присоединяюще­

гося перитонита, протекающего на фоне 

тяжелых сопутствующих заболеваний. 

Рефлюкс-энтерит. Термином «рефлюкс-

энтерит» Я- Д- Витебский (1973) предло­

жил обозначать заболевание тонкой кишки, 

возникающее вследствие недостаточности 

клапанного аппарата илеоцекалыюй об­

ласти и последующего забрасывания содер­

жимого толстой кишки в тонкую кишку. 

Замыкательная функция илеоцекального 

угла обеспечивается илеоцекальным клапа­
ном. Недостаточность замыкательного 

аппарата может быть врожденной или яв­

ляется результатом различных патологи­

ческих процессов (туберкулеза, язвенного 

колита, дизентерии, опухоли, перитифлита 
и т. д.). Особое место занимает резекция 
илеоцекального угла. 

Клинически заболевание характеризует­

ся болью различной интенсивности, ино­
гда схваткообразной, в правой подвздошной 

области, ощущением вздутия кишечника, 

неустойчивым стулом. Ведущее значение 
в диагностике рефлюкс-эзофагита имеет 

определяемое при ирригоскопии поступле­
ние бариевой взвеси из ободочной кишки 

в расширенные петли подвздошной кишки. 
При этом следует иметь также в виду, что 

недостаточность клапанной функции, опре­

деляемая натощак, исчезает после завт­

рака. 

В норме просвет илеоцекального кла­

пана не больше 1,2—1,4 см, при рефлюкс-

энтерите илеоцекальный клапан значи­
тельно шире. 

Для восстановления клапанной функции 

илеоцекального угла Я. Д. Витебский 

(1973) предложил операцию баугинопласти-

ки (рис. 182). Суть ее заключается во 

внедрении в просвет слепой кишки на глу­

бину 2 см конечного участка подвздош­

ной кишки. После этого накладывают ряд 

серо-серозных фиксирующих швов между 

подвздошной и слепой кишками. У перед­
него края в месте проекции передней уздеч­
ки накладывают треугольный шов, создаю­

щий новую уздечку илеоцекального клапа­

на. С этой целью соединяют верхнюю и 
нижнюю складки слепой кишки и подвздош­

ную ки-шку. 

Для профилактики рефлюкс-энтерита 

после резекции илеоцекального угла 

Я. Д- Витебский разработал термино-лате-

ральный инвагинационный анастомоз. Тех­
ника его описана нами выше. 

Воспалительные опухоли представляют 

собой неспецифический воспалительный 

503 

Рис. 182. Баугинопластика по Витебскому 

процесс в стенке кишки, характеризующий­

ся разрастанием соединительной ткани 

вокруг инородного тела. Чаще всего эта па­

тология наблюдается в слепой кишке 

вокруг лигатуры, наложенной на культю 

червеобразного отростка или вокруг кисет­
ного шва. Образующиеся при этом воспали­

тельные инфильтраты по внешнему виду 

часто неотличимы от злокачественных опу­

холей. Наряду с Рубцовыми тканями в нем 

могут быть одиночные или множественные 

абсцессы. 

Воспалительные опухоли могут дости­

гать больших размеров и представляют 
собой округлое плотное образование с 
бугристой поверхностью. На разрезе 
опухоль сероватого цвета, в центре имеется 

полость, содержащая гной, инородное тело, 

лигатуры. Микроскопически опухоль состоит 
из плотной рубцовой ткани, иногда ослиз-

ненной, с участками хронического воспале­

ния. 

Клиника воспалительных опухолей за­

висит от их локализации и характеризу­

ется ноющей или схваткообразной болью, 

повышением температуры тела, наруше­
ниями функции кишечника в виде запора 
или поноса. При объективном исследовании 
находят плотную, малоподвижную опухоль. 
При пальпации такой опухоли может уси­

литься боль и повыситься лейкоцитоз 

(симптом Мыша). В. М. Мыш (1930) 

описал симптом «гармошки», характери­

зующийся периодическим увеличением 

и уменьшением опухолевидного образо­
вания. Рентгенологические данные при 

воспалительных опухолях нехарактерны. 

504 

Лечение воспалительных опухолей 

оперативное. В большинстве случаев оно 
заключается в расширенной резекции киш­
ки, поскольку часто нельзя исключить воз­

можность злокачественного роста. 

Повреждения кишечника. Основными 

причинами повреждений кишечника в мир­
ное время являются дорожно-транспортная 
травма, падение с высоты, бытовая травма. 

Повреждения кишечника могут быть откры­

тыми и закрытыми. Клиническая картина 

при повреждениях кишечника зависит от 
характера, локализации, размеров повреж­

дения, времени, прошедшего с момента 
травмы. Различают ушиб, разрыв стенки 

кишки и ее брыжейки, отрыв петли кишки 

от брыжейки и раздавливание вследствие 

компрессии кишки. Разрывы тонкой кишки, 

особенно большие, а также толстой кишки 
сопровождаются явлениями шока, внут­
реннего кровотечения и характеризуются 
клиникой разлитого перитонита. Небольшие 

или прикрытые разрывы могут проявляться 
картиной вялотекущего перитонита. Осо­

бой тяжестью отличаются сочетанные 
повреждения кишечника и других орга­
нов или частей тела. 

Оперативное вмешательство при повреж­

дениях кишечника надо производить как 

можно раньше. Оно должно обеспечить пол­

ное прекращение поступления кишечного 

содержимого в брюшную полость. Неболь­

шие разрывы тонкой кишки ушивают, при 

полных, множественных разрывах, отрыве 
от брыжейки, размозжении кишки показана 

резекция. При тяжелой травме, разлитом 

перитоните и угрозе недостаточности швов 
возможно выведение кишки в виде двух кон­
цевых стом. Однако эта операция допусти­
ма только при повреждениях дистальной 

половины тонкой кишки. При резекции верх­
них отделов тонкой кишки для предупреж­

дения недостаточности швов следует при­

менять декомпрессивную еюностомию, на­

кладывая стому на 60—70 см ниже анасто­

моза и проводя тонкую хлорвиниловую 

трубку ретроградно выше анастомоза. 

При выборе метода лечения поврежде­

ний ободочной кишки необходимо учиты­

вать: 1) общее состояние пост радавшего; 

2) локализацию повреждения; 3) тяжесть 

повреждения; 4) степень инфицирования 
брюшной полости. 

Методы оперативного лечения повреж­

дений ободочной кишки можно разделить 

на три основные группы: 1) колостомия 

в месте повреждения или проксимальнее 

его после восстановления целости кишки; 

2) первичное ушивание раны или резекция 
поврежденного сегмента кишки с первич­

ным анастомозом; 3) первичное ушивание 

с выведением поврежденного участка. 

При небольших, размером 1 —1,5 см, не-

инфицированных ранах ободочной кишки 
без инфицирования брюшной полости до­

пустимо ушивание раны кишки. При ранах 
большего размера и умеренном инфициро­

вании брюшной полости возможно ушивание 
раны кишки с декомпрессивной проксималь­
ной колостомой. При больших инфициро­
ванных, ушибленных повреждениях кишки 
целесообразно ушивание раны кишки с вы­

ведением ее через отдельный разрез 
и наблюдение за раной в течение 7— 

10 дней. Если к концу этого периода 

рана кишки заживает, выведенный сег­
мент погружают в брюшную полость с по­

следующим ушиванием фасциального 

дефекта. Если возникает недостаточность 

швов, кишку вскрывают с образованием 

петлевой колостомы (Fisher, 1985). При 
обширных, множественных повреждениях 

показана резекция кишки с выведением 
одного (проксимального) или обоих концов 

в рану (операция типа Гартманна). При 

ушивании раны забрюшинно расположен­
ной части ободочной кишки необходимо 

дренировать забрюшинное пространство 

через отдельный разрез в поясничной об­

ласти. При повреждении внутрибрюшин-

ной части прямой кишки рану ее ушивают, 
накладывают проксимальную разгрузоч­
ную колостому и дренируют малый таз 

через промежность. 

Выбирая метод оперативного лечения 

повреждений ободочной кишки, следует 
иметь в виду большую частоту расхожде­

ния швов, несмотря на тщательную хирур­

гическую технику. Одной из причин этого 
является большая микробная загрязнен­

ность ободочной кишки, а также тот факт, 
что подобные операции приходится выпол­

нять на неподготовленной кишке с боль­
шим количеством содержимого. Имеет 

значение высокая концентрация коллаге-

назы в ободочной кишке и рост коллаге-
назной активности в кишечной стенке после 

ее повреждения, а также более слабая 

васкуляризация ободочной кишки по срав­
нению с тонкой кишкой. 

НЕПРОХОДИМОСТЬ 

КИШЕЧНИКА 

Непроходимость кишечника возни­

кает при разнообразных патологических 
процессах, проявляющихся нарушениями 
перистальтики и эвакуаторной функции 
кишечника, и характеризуется различным 

клиническим течением и морфологически­
ми изменениями пораженной части кишеч­

ника. 

К л а с с и ф и к а ц и я . Уже в первой 

половине прошлого столетия выделили 

два вида непроходимости кишечника — 

механическую и динамическую. Механичес­
кая непроходимость представляет собой на­
рушение проходимости кишечника, вызван­
ное механическим препятствием. В основу 
классификации этого вида непроходимости 

положен принцип Валя (1889) —деление 

механической непроходимости в зависи­

мости от степени нарушения кровообраще­
ния кишечника на странгуляционную и 
обтурационную. Первая характеризуется 
сдавлением или ущемлением брыжейки с 
ее сосудами и нервами, что приводит к 

нарушению кровообращения в кишке, 
вторая — закупоркой или сдавлением про­
света кишки без нарушения кровообраще­
ния. 

•* Из классификаций, основанных на прин­

ципе Валя, заслуживают внимания клас­
сификации Д. П. Чухриенко (1958) и 

А. С. Альтшуля (1962). 

Д. П. Чухриенко различает следующие виды 

и формы непроходимости: 

1) по происхождению: а) врожденная; б) при­

обретенная; 

2) по механизмам возникновения: а) механи­

ческая; б) динамическая; 

3) по наличию или отсутствию расстройства 

кровообращения в кишечнике: а) обтурационная; 

б) странгуляционная; в) сочетанная (инвагина­

ция, некоторые формы спаечной непроходи­

мости); 

4) по клиническому течению: а) частичная; 

б) полная, которая в свою очередь делится на 

острую, подострую, хроническую и рецидиви­

рующую. 

Механическая непроходимость кишечни­

ка. Среди острых хирургических заболева­

ний органов брюшной полости непрохо­

димость кишечника по частоте занимает 

3—4-е место. В то же время число летальных 

исходов при этой патологии (в абсолютных 
цифрах) больше, чем при остальных острых 

505 

хирургических  з а б о л е в а н и я х  о р г а н о в  б р ю ш ­

ной полости,  в м е с т е  в з я т ы х . 

Н е п р о х о д и м о с т ь  к и ш е ч н и к а  в с т р е ч а е т с я 

в  л ю б о м  в о з р а с т е , но  ч а щ е в  в о з р а с т е 
2 5 — 3 0  л е т ;  м у ж ч и н ы  б о л е ю т  ч а щ е 

(66,4  % ) , чем  ж е н щ и н ы (33,6  % ) . 

В  п о с л е д н и е годы  ч и с л о  б о л ь н ы х с неко­

торыми  в и д а м и  м е х а н и ч е с к о й непроходи­

мости  к и ш е ч н и к а  с о к р а т и л о с ь .  П р и ч и н о й 
з а б о л е в а н и я у 80 %  б о л ь н ы х  я в л я е т с я вы­

р а ж е н н ы й  с п а е ч н ы й процесс в  б р ю ш н о й 

полости.  П о  д а н н ы м  М .  М .  К о в а л е в а 
и В. П.  Р о я  ( 1 9 8 1 ) ,  о с н о в а н н ы м на  а н а ­

л и з е почти 15 000  н а б л ю д е н и й  б о л ь н ы х 

с острой  н е п р о х о д и м о с т ь ю  к и ш е ч н и к а , наи­
б о л е е  ч а с т о  в с т р е ч а е т с я  с п а е ч н а я непро­
х о д и м о с т ь  ( 4 2  % ) . 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Возник­

новению механической непроходимости спо­

собствует  р я д  ф а к т о р о в ,  к о т о р ы е  п о д р а з ­

д е л я ю т с я на  п р е д р а с п о л а г а ю щ и е и  п р о и з ­

в о д я щ и е . К  п р е д р а с п о л а г а ю щ и м  ф а к т о р а м 
о т н о с я т с я  р а з л и ч н ы е  а н а т о м о - м о р ф о л о г и ч е -
ские  и з м е н е н и я в  к и ш е ч н и к е ,  б р ы ж е й к е и 

б р ю ш и н е :  а н о м а л и и  р а з в и т и я  ( д и в е р т и к у л 
п о д в з д о ш н о й  к и ш к и ,  д о л и х о с и г м а ,  п о д в и ж ­

н а я  с л е п а я  к и ш к а ,  р а з л и ч н ы е  о к н а ,  щ е л и , 
к а р м а н ы в  б р ю ш н о й полости, куда могут 
в н е д р я т ь с я петли  к и ш е ч н и к а ) ,  в н у т р и б р ю ш -
ные  с п а й к и ,  т я ж и ,  р у б ц о в ы е  и з м е н е н и я бры­

ж е й к и ,  и з м е н я ю щ и е  р а с п о л о ж е н и е петель 
к и ш е ч н и к а  ( п е р е к р у т ы ,  с д а в л е н и я , «дву­

с т в о л к и » ) ,  р а з л и ч н ы е  о б р а з о в а н и я ,  р а с п о ­

л а г а ю щ и е с я в  п р о с в е т е или в стенке  к и ш к и 

( ж е л ч н ы е  к а м н и , глисты, опухоли, гемато­

мы) и в соседних  о р г а н а х ,  в о з р а с т н ы е 
и з м е н е н и я  д л и н ы  т о л с т о й  к и ш к и , в особен­
ности  с и г м о в и д н о й ободочной. 

К  п р о и з в о д я щ и м  о т н о с я т с я  ф а к т о р ы , 

н е п о с р е д с т в е н н о  о б у с л о в л и в а ю щ и е  з а б о ­

л е в а н и е :  р е з к о е  п о в ы ш е н и е  в н у г р и б р ю ш -

ного  д а в л е н и я ,  т р а в м а  ж и в о т а ,  и з м е н е н и е 

моторной  ф у н к ц и и  к и ш е ч н и к а ,  в ы з в а н н о е 

н а р у ш е н и я м и  п и щ е в о г о  р е ж и м а , приемом 
обильной, грубой  п и щ и . 

Д л я  о б ъ я с н е н и я  п а т о г е н е з а  о б щ и х нару­

ш е н и й и причин  с м е р т и при  м е х а н и ч е с к о й 

непроходимости  к и ш е ч н и к а  б ы л  п р е д л о ж е н 
р я д  т е о р и й ,  и з  к о т о р ы х  н а и б о л е е распрост­
р а н е н н ы м и  я в и л и с ь  с л е д у ю щ и е : 1)  т е о р и я 

и н т о к с и к а ц и и ; 2)  т е о р и я  д е г и д р а т а ц и и и 

3 )  н е й р о р е ф л е к т о р н а я  т е о р и я . 

Как показали многочисленные исследования, 

нормальное содержимое тонкой кишки, в особен­

ности панкреатический сок, оказывается ток­

сичным при парентеральном введении (И. Р. Тар­
ханов, Н. Цыбульский, 1907; Alsleben, 1904; 

Braun, Borrutau, 1908). Более токсичным 
является содержимое обтурированной петли, что 

связывают со значительным увеличением в нем 
количества микроорганизмов, бактериальных 
экзо- и эндотоксинов (Ю. Н. Садыков, 1959; 

McClintock, Hines, 1929). Однако образующиеся 

в просвете обтурированной кишечной петли 

токсические вещества не всасываются неизме­
ненной слизистой оболочкой кишечника. Они 

поступают в кровеносное русло лишь при 

нарушении ее жизнеспособности (Н. Н. Самарин, 

1938; А. П. Юрихин, 1953; Ю. М. Дедерер, 
1971; Murphy, Vincent, 1911; Hartwell, Hogue, 
1912). Токсические вещества образуются не 

только в просвете кишок, но и в некротизирующей-
ся слизистой оболочке. В таком случае при 
сохраненном оттоке крови по венам они сразу 

поступают в ток крови. При странгуляционной 
непроходимости токсические вещества вначале не 

поступают в кровоток и лишь после некроза 

стенки кишки, что наблюдается в поздних 
стадиях непроходимости, они проникают в 

брюшную полость и всасываются брюшиной 

(Guibe, 1909; Whipple, 1913; Wangensteen, 1955). 

Большое количество работ посвящено вы­

яснению природы «илеусного токсина». Токси­
ческий эффект при механической непроходимости 
кишечника связывали с действием разнообразных 

веществ (гистамина, холина, продуктов распада 
белков, вазоактивных полипептидов, бакте­
риальных экзо- и эндотоксинов) (А. П. Юри­

хин, 1953; Г. А. Сардак, 1962; Nesbitt, 

1899; Urabe, 1936; Bornett, 1957, 1961). Однако 

объяснить интоксикацию воздействием какого-

либо определенного вещества не удалось. 

Интоксикация при механической непроходимости 
кишечника тесно связана с развитием наблюдаю­
щихся в более поздних стадиях заболевания 
некротических процессов в слизистой оболочке 
кишки, поступлением микроорганизмов и их 

токсинов через стенку кишки в брюшную 

полость и всасыванием их и не является 

единственным и решающим фактором в патогене­

зе заболевания. 

Выдвинутая впоследствии Braun и Borrutau 

(1908), Hartwell и Hogue (1912) и другими 

авторами теория дегидратации объясняла тя­
жесть течения механической непроходимости 

кишечника большими потерями жидкости и 
электролитов. Вследствие повышенной секреции и 

пониженной реабсорбции пищеварительные соки, 

вода и электролиты скапливаются в просвете и 

стенке обтурированной кишки и теряются 

во время рвоты. При этом особое значение 
имеют большие потери белка, калия, нат­
рия и хлора (Н. Н. Самарин, 1938; К. С. Си-

монян, 1956; Wangensteen, 1955). 

Согласно нервно-рефлекторной теории, впервые 

выдвинутой Leichtenstern (1878) и Notnagel 

(1898), нервные импульсы со стороны кишечника 

вызывают изменения в центральной нервной 

системе, что в свою очередь приводит к 
нарушению сердечной деятельности, крово­

обращения, дыхания, функции почек. В последую­
щем многие авторы обнаружили выраженные 
дистрофические изменения нервных элемен-

506