Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 124

pa бария сульфата и йодоконтрастные ве­
щества: йодолипол, верографин и др. В зави­

симости от диаметра свищевого отверстия 
и длины свищевого хода концентрацию 
взвеси бария сульфата нужно менять. При 
узких свищевых ходах взвесь должна быть 
более жидкой, а при широких — более кон­
центрированной. Выполняя фистулогра-
фию, необходимо добиваться тугого запол­
нения свищевого хода, поэтому контрастное 
вещество вводят под небольшим давлением. 

При узком свищевом ходе контрастное 
вещество вводят через толстую иглу (с 

тупым концом) шприцем, после чего вы­

полняют рентгеновские снимки. Если свище­
вой ход широкий, контрастное вещество 

вводят через катетер, при этом диаметр 

катетера должен соответствовать диаметру 
свищевого хода. При губовидных свищах, 

занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, 

фистулографию можно выполнять при по­

мощи зонда с раздувной манжеткой. 
Фистулография позволяет установить, к 

какому отделу кишки относится свищ, а 

также определить наличие затеков, по­

лостей, сообщающихся со свищом. Однако 

фистулография дает представление о пато­

логическом процессе только в области 

свища, поэтому для выявления соотношения 
свища с прилежащими органами необходи­

мо дополнять фистулографию введением 

бариевой взвеси для изучения пассажа ее по 
пищеварительному тракту. Это позволяет 
установить проходимость дистальных от­

делов кишечника и время прохождения 

пищевых масс по кишечнику. На основании 
характера перистальтики, времени про­
хождения бариевой взвеси по определенным 

участкам кишечника можно косвенно пред­

положить наличие межкишечных абсцессов, 
внутренних свищей. При свищах толстой 

кишки после фистулографии нужно вы­
полнять ирригоскопию. Для диагностики 

множественных свищей применяют все 
вышеуказанные методики исследования, но 

при выполнении фистулографии контрастное 

вещество следует вводить сначала в свищ 

со скудным отделяемым и постепенно 

переходить к евищу с максимальным 
количеством отделяемого. 

Диагностика несформировавшихся сви­

щей более сложна, так как необходимо 

установить не только локализацию свища, 

но и наличие гнойно-септических осложне­

ний. Обследование больных с несформиро-

вавшимися свищами начинают с обзорной 
рентгеноскопии органов грудной и брюшной 

полостей. При этом можно выявить косвен­
ные признаки гнойного очага в брюшной 
полости (реактивный плеврит, ограничение 
подвижности куполов диафрагмы, наличие 

свободной жидкости в брюшной полости 
и др.). Фистулографию при несформиро­
вавшихся свищах и свищах в стадии форми­

рования можно выполнить только с помо­
щью зонда-обтуратора, так как в данном 

случае важна герметизация свища, находя­

щегося в глубине раны. Наличие гнойных 

ран, абсцессов в области свища не является 

противопоказанием для фистулографии и 
рентгенологического исследования, так как 
именно в ранний период формирования 

свища очень важно выявить сопутствую­

щие осложнения (полости, затеки, межки­
шечные абсцессы). После фистулографии 

следует изучить пассаж бариевой взвеси 

по кишечнику. Смещение, деформация киш­

ки, утолщение складок, затек контрастного 

вещества за контуры кишки свидетельству­

ют о наличии инфильтрата, гнойной полости. 

На общее состояние больных с наружны­

ми кишечными свищами оказывают влияние 
многие факторы: заболевание, которое яви­

лось причиной возникновения свища, ки­

шечные потери, гнойно-септические ослож­
нения, развивающиеся при функционирова­

нии свища и др. 

Для выявления степени интоксикации, 

обезвоживания, нарушения электролитного 
и белкового обмена наряду с клиническими 
анализами крови и мочи нужно проводить 
биохимическое исследование крови (содер­

жание общего белка и белковых фрак­

ций, общего билирубина и его фракций, 
электролитов — калия и натрия, общего 

холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-
тинина, глюкозы крови, протромбиново-

го индекса, фибриногена). На основании 

этих исследований можно судить и о функ­

ции почек и печени. 

Степень выраженности нарушений водно-

солевого, белкового, жирового и- углевод­

ного обмена зависит от величины кишечных 

потерь. Последние же непосредственно 

зависят от функционального состояния 

кишечника, степени .нарушения его мото­
рики и процессов всасывания. 

У больных с наружными свищами тонкой 

кишки, особенно несформировавшимися и 
высоко расположенными, протекающими с 

495 

большими потерями кишечного содержи­

мого, наблюдаются выраженные нарушения 
моторной функции кишечника. Угнетение 
моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­
ника вызывает нарушение всасывательной 

способности тонкой кишки. Недостаточность 

всасывания ведет к увеличению кишечной 

секреции, растяжению кишечных петель, в 

результате чего кишечное содержимое сво­
бодно вытекает через свищевое отверстие. 

Интенсивность процессов всасывания в 

тонкой кишке зависит от морфологического 
состояния слизистой оболочки кишки, а пос­

леднее, в свою очередь,— от степени инфи­

цирования слизистой оболочки кишки, 
несущей свищ. Микрофлора кишечника 

оказывает влияние и на функциональное 
состояние кишечника. Инфекция, раз­

вивающаяся в кишечнике при хронических 

заболеваниях его, замедляет процессы 

резорбции аминокислот через энтероциты, 
расщепление и всасывание жира, снижает 

активность кишечных ферментов. 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е на­

ружных кишечных свищей должно быть 
комплексным с учетом всех звеньев патоло­
гического процесса. Сложную задачу пред­

ставляет лечение [«сформировавшихся сви­

щей. В особенности это касается высоко 

расположенных свищей тонкой кишки, ког­

да длительная консервативная терапия 

приводит к прогрессирующему, ухудшению 
состояния больного, а выполнить операцию 

не позволяют обширные гнойные раны, 

затеки, мацерация кожи. Главная задача 

в лечении этого вида свищей заключается 

в уменьшении кишечных потерь, поэтому 
необходимо применять обтураторы, несмот­
ря на трудности, связанные с их фиксаци­

ей. При несформировавшихся кишечных 
свищах раневую поверхность целесообраз­

но делить на три зоны: 1 — свища; 2 —зате­
ка; 3 — гранулирующей раны. С учетом 

этого деления проводят соответствующее 

лечение в каждой зоне. 

Обтурация несформировавшихся кишеч­

ных свищей представляет определенные 

трудности, так как в отличие от наружно-

внутренней обтурации сформировавшихся 

свищей она проводится без наружной плас­
тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­

ну, введенную в просвет кишки, фиксируют 
к марлевому валику или удерживают по­

средством нитей, выведенных на поверхность 

раны в направлении оси кишки, несущей 

свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­

нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­
вать стенку кишки, так как может увели­

читься свищевое отверстие. Сама по себе 
обтурация несформировавшегося свища 
является дополнительной травмой воспален­

ной, легко ранимой кишечной стенки, 
которая тоже может способствовать увели­

чению диаметра кишки. Поэтому пластин­
чатые обтураторы следует изготовлять из 

пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­
рачивается, и ее легко можно ввести в сви­
щевое отверстие. Менее эффективно приме­
нение поролоновой губки и обтураторов с 

ферромагнитной жидкостью, а также обту­

раторов Атаманова. Обтурацию можно 
выполнять только при наличии проходимо­

сти дистальных отделов кишечника. 

Следует отметить, что далеко не во всех 

случаях можно добиться полной герметиза­

ции свища, но даже уменьшение количества 
кишечного содержимого приводит к улучше­

нию состояния больных и позволяет подго­

товить их к операции. 

Если обтуратор не удерживается, нужно 

проводить лечение открытым способом с 
постоянным орошением полости свища анти­

септическими растворами, а при высоко 

расположенных свищах тонкой кишки вво­

дить 0,1—0,45 % раствор молочной кислоты 
для нейтрализации кишечного содержимого. 

Существенным элементом консервативно­

го лечения является защита гранулирую­
щих участков раны и кожи от разъедаю­
щего действия кишечного содержимого. 
С этой целью применяют синтомициновую 

эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-

ра, пленкообразующие аэрозоли — цери-
гель, лифузоль. 

Наряду с лечебными мероприятиями в 

каждой зоне раневой поверхности нужно 
проводить коррекцию нарушений водно-

солевого, белкового и жирового обмена. 

Больные с несформировавшимися свищами 

тонкой кишки и большим дебитом должны 

находиться на парентеральном питании. 
У некоторых больных, при наличии проходи­
мости дистальных отделов кишечника, 
возможно энтеральное питание через зонд, 
введенный в отводящий отдел кишки, несу­

щий свищ. Обычно для энтерального пита­

ния используют высококалорийные пита­

тельные смеси, аминокислоты, электролиты 
и кишечное содержимое, выделяющееся из 
свища. У больных с несформировавшимися 

496 

свищами толстой кишки целесообразно про­
водить неполное парентеральное питание 

в сочетании со специально подобранной 

диетой. Энергетическая ценность пищи при 

парентеральном питании должна составлять 
8374—12 561 кДж в сутки. 

Для уменьшения кишечных потерь многие 

клиницисты применяли трасилол, контри-
кал, атропина сульфат и другие препараты, 

угнетающие секрецию поджелудочной же­

лезы. Особенно широко использовали под­

кожное введение атропина сульфата. Одна­
ко после введения атропина сульфата коли­
чество отделяемого не уменьшается, а уве­

личивается. В свете учения о пристеночном 

пищеварении увеличение кишечной секре­
ции после введения атропина сульфата 
можно объяснить нарушением всасывания, 

так как атропин, вызывая замедление пери­
стальтики, создает условия для уменьше­

ния контакта химуса с всасывательной 

поверхностью кишки. 

Для нормализации моторики кишечника 

применяют прозерин,, ^ушеколин, сорбитол, 
цер_укал и др. Церукал особенно показан при 

сформировавшихся свищах тонкой кишки, 

когда резко угнетены моторика и процессы 

всасывания, а кишечные потери достигают 

1500—2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 

раза в день в течение 12—14 дней обяза­

тельно в сочетании с противовоспалитель­

ными средствами. Уменьшение воспалитель­
ного процесса способствует нормализации 
моторики, улучшению процессов пищеваре­
ния и уменьшению кишечных потерь. 

Как правило, проводимая интенсивная 

терапия позволяет улучшить общее состоя-

ие больных, добиться сформирования сви­

ща, ликвидировать затеки, санировать гной­
ные полости, то есть подготовить больных 

к следующему этапу лечения — операции. 

При губовидных свищах тонкой и толстой 

кишок консервативная терапия должна быть 

направлена на устранение мацерации кожи, 

уменьшение кишечных потерь. Одновремен­

но она является предоперационной подго­

товкой. С целью уменьшения кишечных 

потерь выполняют обтурацию свиша. Сред­
ства, применяемые для обтурации сформи­

рованных кишечных свищей,делят на: 1) на­

ружные обтурационные, которые не вводят­

ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­

левые и другие повязки); 2) внутренние 

обтурационные, вводимые через свищ в 

просвет кишки (губки, резиновые, металли­

ческие трубки, обтураторы в виде пластин, 

запонок, воронок, резиновые баллоны и 
т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-

рационные устройства), предупреждающие 
вытекание содержимого из свища, собираю­

щие это содержимое с последующим вве­

дением его в отводящий отдел кишки. 

Средства для закрытия свищевого отвер­

стия снаружи применяют редко и только для 

временного закрытия, например, при рентге­
нологическом исследовании кишечника, про­
ведении гидромассажа с целью профилакти­
ки атрофического процесса в отводящем 
отделе кишки, несущей свищ. 

При губовидных свищах тонкой и толстой 

кишок в основном используют внутренние 

обтурационные средства: пластинчатые, 
трубчатые, трубчато-баллонные обтураторы, 

воронкообразные обтураторы Колченогова, 
поролоновую губку и обтураторы с ферро­
магнитной жидкостью. Обтуратор в каждом 

случае подбирают индивидуально в зависи­

мости от формы и размеров свища. При 

дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета 

следует применять трубчатые и трубчато-

баллонные обтураторы. Если дефект стенки 

имеет продольное направление, применяют 
обтуратор по типу желоба (резиновая труб­
ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки 
на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­
разно применение пластинчатых обтурато­
ров и поролоновой губки. При наличии губо­
видных свищей в виде конуса используют 
воронкообразный обтуратор Колченогова. 
При локализации свищей в нижних отделах 

толстой кишки применяют обтураторы по ти­

пу желоба и пластинчатые обтураторы, 

которые занимают небольшую часть просве­

та кишки и не препятствуют прохождению 

кала по кишке. 

Если обтуратор не удерживается (дефор­

мация отводящего отдела кишки, выражен­

ная истинная шпора) и в случае непрохо­

димости дистального отдела кишки, несу­

щей свищ, применяют открытый метод 

ведения свища, проводят общеукрепляю­

щую терапию, защищают кожу от разъе­

дающего действия кишечного содержимого. 

При высоко расположенных свищах тонкой 

кишки необходимо собирать кишечное со­

держимое и вводить его в отводящий отдел 

кишки, несущей свищ. При губовидных 
свищах толстой кишки важное значение 
имеет профилактика атрофического процес­

са дистальных отделов кишечника путем 

497 

гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­
стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­

левой повязкой или резиновым баллоном 

так, чтобы была прикрыта отводящая петля 

кишки, несущей свищ. Затем через задний 
проход вводят раствор фурацилина под 

небольшим давлением по типу сифонной 

клизмы. Когда у больного появляется ощу­

щение распирания, свищевое отверстие 

открывают, и фурацилин изливается нару­
жу. После этого процедуру повторяют, но 

раствор фурацилина уже вводят в отводя­
щий отдел кишки через свищевое отверстие. 
Гидромассаж проводят ежедневно в течение 
всего периода предоперационной подготов­
ки (12—14 дней). 

При трубчатых свищах и свищах «через 

полость» лечебная тактика несколько иная. 
Наличие полостей и извитых ходов дела­
ют обтурацию свища нецелесообразной. 

Консервативная терапия должна быть на­

правлена на санирование гнойных полостей 

и ликвидацию мацерации кожи. С этой 
целью применяют постоянное орошение 
полости и свища антисептическими раст­
ворами (фурацилином, фурагином, хлор-
гексидином) через двухпросветную трубку, 
введенную в свищевой ход. При наличии 
гнойных полостей, не поддающихся консер­
вативному лечению, производят широкое 

их дренирование. В результате консерватив­

ного лечения у 60—70 % больных свищи 
закрываются. Заживление не наступает при 

наличии затеков, инородных тел. После 

устранения этих причин свищ закрывается. 

В ряде случаев происходят утолщение сте­

нок и эпителизация свища, препятствующая 
заживлению. В таких случаях, а также при 

губовидных свищах показано оперативное 

лечение. Раннее оперативное вмешательст­

во применяют также при высоко располо­

женных свищах тонкой кишки с большими 
потерями кишечного содержимого, когда 

безуспешны попытки обтурации свища, 

быстро прогрессирует истощение больного 

и нарастают явления дерматита. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Выбор 

метода операции при несформировавшихся 
свищах зависит от сроков их образования, 

локализации, наличия гнойно-септических 

осложнений, величины кишечных потерь и 

эффективности консервативной терапии. 

Особые трудности представляет выбор 

методов и определение сроков лечения при 

несформировавшихся высоко расположен­

ных свищах тонкой кишки с большими 
потерями кишечного содержимого, сопро­
вождающихся гнойно-септическими ослож­
нениями (обширными ранами, затеками, 

инфильтратами, мацерацией кожи и др.). 

Оперативное вмешательство производят по 

мере стабилизации состояния больных и 

ликвидации гнойно-септических осложнений 

в сроки от 4—б нед и более после образо­
вания свища. При высоко расположенных 

свищах тонкой кишки, протекающих с 
быстрым истощением больного, резким дер­

матитом, нередко требуется раннее опера­

тивное вмешательство, которое заключается 

во внутрибрюшной резекции петли кишки, 

несущей свищ. Техника операции состоит 
в следующем. Брюшную полость вскрывают 
в стороне от свища. Осторожно разделяют 
имеющиеся спайки, устраняя деформа­

ции и перегибы петель кишки. После этого 
отыскивают приводящую и отводящую пет­

ли кишки.  Д л я облегчения выполнения этого 

этапа операции в свищ вводят катетер. 

Петлю кишки, несущую Свищ, резецируют. 

Накладывают анастомоз по типу конец 

в конец или бок в бок между приводящей 
и отводящей петлями кишки. Брюшную 
полость дренируют и ушивают. В заключе­

ние иссекают петлю кишки со свищами. 

Радикальная операция невозможна у тя­

желых, ослабленных больных с обширным 

дерматитом, гнойными затеками. В таких 

случаях показано полное двустороннее 
выключение кишечного свища. Брюшную 
полость вскрывают в стороне от свища. 
Осторожно выделяют приводящую и от­
водящую петли. Обе петли прошивают с 

помощью аппарата и пересекают. Восстана­
вливают проходимость кишечника. Вос­

становление нормальной проходимости 

кишечника приводит к быстрому улучше­

нию состояния больного. Удаление выклю­

ченной петли производят после улучшения 
состояния больного. 

При низко расположенных свищах тон­

кой кишки, протекающих более благоприят­

но, чем свищи тощей кишки, оперативное 
вмешательство обычно выполняют после 
улучшения общего состояния больного, 

ликвидации кожных изменений. При не­

сформировавшихся свищах лечение прово­

дят в два этапа. Вначале выключают свищ 

путем наложения разгрузочной колостомы, 

а затем через 6—8 мес выполняют рекон­

структивную операцию. 

498