Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 123

канала. По расположению наружного отвер­

стия с определенной долей вероятности мож­

но предполагать локализацию внутреннего 
отверстия. При этом обычно пользуются 

правилом Goodsall. Если наружное отвер­

стие свища расположено на расстоянии 
2,5—4 см от края заднего прохода и кпереди 
от линии, мысленно проведенной между 
3 и 9 ч на циферблате, то внутреннее 
отверстие располагается напротив внешне­

го, а ход свищей чаще всего прямой. Если 

наружное отверстие располагается кзади 

от этой линии, то внутреннее отверстие 

обычно располагается вблизи от средней 

линии на задней стенке прямой кишки. 

Иногда при подкожном или чрессфинктер-

ном расположении свищевого хода его мож­
но пальпировать в виде плотного тяжа. 

Пальцевое исследование прямой кишки 
позволяет оценить состояние сфинктера 
и диагностировать сопутствующую патоло­
гию. Важным диагностическим приемом 
является зондирование свищевого хода* 
которое следует проводить без усилий и под 

контролем пальца, введенного в прямую 
кишку. При наличии прямого свища зонди­
рование позволяет выявить внутреннее от­
верстие свища, при наличии извитого сви­

ща — общий ход и отношение свища к 

сфинктеру. 

В тех случаях, когда не ясно расположе­

ние внутреннего отверстия свища, следует 
осмотреть конечный отдел прямой кишки 

с помощью ректального зеркала или ввести 

в свищевой ход красящее вещество. Пред­
варительно в кишку вводят тупфер и затем 
небольшими порциями (по 0,3—0,5 мл) — 

2—3 мл 1 % раствора метиленового синего. 

После введения каждой порции метилено­
вого синего осматривают тупфер и по рас­
положению синего пятна определяют лока­

лизацию внутреннего отверстия. При отри­

цательной пробе на метиленовый синий 

рекомендуют повторное исследование после 
курса сидячих теплых ванночек и промыва­

ние свища антисептическими растворами 

(Л. У. Назаров, 1966). 

Д л я диагностики сложных свищей, распо­

ложенных снаружи от сфинктера, приме­

няют фистулографию. При этом определяют 
характер свищевого хода, отношение его к 
прямой кишке, наличие затеков в парарек-

тальной клетчатке. 

Л е ч е н и е . Основным методом лечения 

прямокишечных свищей является хирурги­

ческое вмешательство. Все методы опера­
тивного лечения можно разделить на следу­

ющие группы: 1) рассечение и иссечение 
свища; 2) иссечение свища с дозированным 

рассечением сфинктера через внутреннее 

отверстие по Рыжих; 3) иссечение свища 
с низведением слизистой оболочки; 4) лига­
турный метод. 

Лигатурный метод представляет собой 

один из наиболее старых способов лечения 
этой патологии. Сущность его состоит в 

постепенном передавливании мягких тканей 
проведенной через свищ лигатурой. При 

этом мышечные волокна сфинктера пере­

резаются медленно, по мере затягивания 

лигатуры, и не расходятся, что обеспечивает 

восстановление функции сфинктера. Этот 
метод лечения длительный (1 —1,5 мес), 

требующий определенных навыков. А. М. Ами-

нев (1969) рекомендует после проведения 

лигатуры рассекать слизистую оболочку 

и кожу или иссекать их полоской и лишь 
после этого затягивать лигатуру. Это значи­

тельно уменьшает болевые ощущения. 

В настоящее время лигатурный метод при­
меняют в комбинации с иссечением наруж­

ной части свища до стенки прямой кишки, 
обычно по Габриэлю. 

Простое рассечение свища выполняют 

при подкожных и подслизистых свищах 

или свищах, проходящих через подкожную 

часть сфинктера. Оно заключается в рас­

сечении свища над проведенным через него 
зондом. Широкое распространение получил 
метод, предложенный Gabriel (1932). Эта 

операция показана при подкожных, под­
слизистых и чрессфинктерных свищах. При 
этом после рассечения свища свищевой 
ход удаляют. Кожу, покрывающую свищ, 

иссекают в виде треугольника, вершина 
которого охватывает внутреннее отверстие 

с^ища. Благодаря этому края раны не склеи­

ваются, что способствует выполнению раны 

грануляциями и предупреждению рецидива. 

'Распространенным способом лечения 

сложных прямокишечных свищей IV степени 
является иссечение свища с вскрытием и 

дренированием гнойной полости. При этом 

окаймляющим разрезом свищ выделяют 
из окружающих тканей. Выделяют и иссека­

ют все разветвления свища.  Д л я лучшего 

выявления разветвлений свища перед опе­

рацией в свищ вводят красящее вещество. 
Свищевой ход иссекают до внутреннего 

отверстия и у последнего свищ отсекают. 

491 

Внутреннее отверстие ушивают со стороны 
раны или со стороны слизистой оболочки 
прямой кишки. После этого вскрывают и 

дренируют из разреза в области основной 

раны гнойную полость. Стенки абсцесса ис­
секают, в полость его вводят мазевой тампон. 

А. Н. Рыжих (1956), считая одной из 

главных причин неудовлетворительных ре­

зультатов операций при прямокишечных 

свищах тонические сокращения сфинктера 

заднего прохода, предложил при экстра-

сфинктерных свищах иссечение свища в 
сочетании с дозированной (1 — 1,2 см) сфин-

ктеротомией через внутреннее отверстие 

свища. Цель дозированной сфпнктерото-

мии — временное снижение функции сфинк­

тера, создание покоя ране и создание 

условий для заживления внутреннего от­
верстия свища. 

Наибольшие затруднения вызывает лече­

ние сложных экстрасфинктерных свищей с 

рубцово измененными стенками, широким 
внутренним отверстием, наличием гнойных 
полостей. В отечественной хирургии по 

этой проблеме выработалось два направле­

ния. Представители первого направления 

(А. Н. Рыжих, Л. У. Назаров, Ю. В. Дуль­

цев, К- Н. Саламов и др.) рекомендуют 
в подобных случаях производить рассечение 

сфинктера тем или иным способом (дозиро­

ванная сфинктеротомия, лигатурный ме­

тод). Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов 

(1981) при I степени сложности свища 

применяют операцию Рыжих или выполня­

ют иссечение свища с пластическим пере­

мещением слизистой оболочки (при отсут­
ствии выраженных Рубцовых изменений 
внутреннего отверстия). При свищах II 
степени сложности рекомендуют операцию 

иссечения свища и сшивание рассеченного 

сфинктера. При свищах III степени слож­
ности целесообразно иссечение свища с 
пластическим перемещением слизистой обо­

лочки заднепроходного канала и иссечение 

свища с проведением лигатуры. При свищах 

IV степени сложности единственным мето­

дом лечения Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов 

считают лигатурный метод. 

Сторонники  в т о р о г о  н а п р а в л е н и я 

(А. М. Аминев, Н. М. Блинничев, В. И. Струч­

ков, А. В. Григорян и др.) полагают, что 

сфинктеротомия является опасным вмеша­
тельством из-за возможности возникновения 

недостаточности запирательного аппарата 
прямой кишки. Они отдают предпочтение 

Рис. 178. Операция Sudd — Robles 

Рис. 179. Иссечение параректального сви­

ща по Аминеву: 

1 — разрез кожи; 2 — иссечение свища с ушива­

нием хода; 3 — ушивание внутреннего отверстия сви­

ща; 4 — окончательный вид операции 

операциям иссечения свища с частичным 
или полным ушиванием раны, дополняя ее 
пластическим перемещением слизистой обо­

лочки. 

Перемещение слизистой оболочки прямой 

кишки по типу операции Уайтхеда для 

закрытия внутреннего отверстия свища 

впервые предложил Elting (1912). В после­
дующем Judd, Robles и Picot модифициро­

вали эту операцию (рис. 178). Ниже внут­

реннего отверстия свища и по сторонам от 
него делают два вертикальных разреза сли­

зистой оболочки. Отсепаровывают лоскут 

и здоровую его часть низводят и подшива­
ют к краям разреза, прикрывая внутрен­

нее отверстие. Свищ заживает самостояте­

льно. 

А. М. Аминев (1958) предложил сочетать 

492 

иссечение свища с низведением слизистой 
оболочки. При этом мышечную часть свище­
вого хода ушивают кисетными швами и 
прикрывают низведенной здоровой слизи­

стой оболочкой (рис. 179). 

У подавляющего большинства больных 

(95—97 %) после применения описанных 

методик оперативного лечения удается до­

биться излечения. У 3—5 % больных с осо­

бо сложной патологией—вездикают реци­

дивы, требующие повторных операций. 

НАРУЖНЫЕ 

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ 

Кишечный свищ представляет собой 

сообщение просвета кишки с покровами 
тела. Заболевание имеет различную этиоло­

гию и характеризуется сложными анатомо-
морфологическими изменениями. Причина­
ми образования кишечных свищей могут 
быть проникающие ранения, закрытая трав­

ма брюшной полости, оперативные вмеша­

тельства на кишечнике, осложненные несос­

тоятельностью швов, воспалительный про­
цесс в брюшной полости и забрюшинном 
пространстве, нагноение послеоперационной 
раны, длительное нахождение в брюшной 

полости марлевых тампонов и дренажей, 

инородные тела, злокачественные опухоли. 

Единой общепринятой классификации 

кишечных сви-щей до настоящего времени 

нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи 

на неосложненные и осложненные (нагно-

ительными процессами, опухолью), не­
полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) 
предложил одну из наиболее полных 

классификаций кишечных свищей. 

I. По этиологии: 1) врожденные; 2) приоб­

ретенные (лечебные, травматические, прочие). 

II. По морфологическим признакам: 1) по 

местоположению свищевого отверстия (наруж­

ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­

нию свищевого отверстия и канала (губовидные, 

трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий: 

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­

ные (соседние, отдаленные). 

III. По локализации: свищи желудка, двенад­

цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­

ки. 

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­

ные и неполные (подлежащие и не подлежащие 

обтурации). 

V. По выделяемому экскрету: калопые, сли­

зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­

чие. 

VI. По наличию или отсутствию осложнений: 

1) неосложненные; 2) осложненные: местными 

осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­

нием стеики кишки и др.), общими осложнениями 

(истощением, депрессией и др.). 

Практические врачи обычно пользуются 

классификацией В. А. Оппеля. 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

В кишечной петле, несущей свищ, различа­

ют приводящее и отводящее колена. При 

губовидном свище стенка кишки, располо­
женная напротив свищевого отверстия, в ре­

зультате Рубцовых и воспалительных изме­

нений, а также провисания фиксирован­
ной кишки петли может выпячиваться в виде 
перемычки, образуя шпору. Различают лож­
ную и истинную шпору. Первая обычно 
подвижна, самостоятельно или под нажимом 
пальца отходит вглубь, вторая — прочно 

фиксирована и не вправляется в просвет 

кишки. При полных кишечных свищах в 

отводящей петле и выключенных отделах 

кишки развиваются атрофические процессы, 

выраженность которых зависит от срока 

существования свища. 

Трубчатые свищи состоят из рубцовой 

ткани, наружное отверстие их имеет неболь­

шой диаметр. Канал трубчатого свища 
может быть небольшим, если петля приле­
жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые 

свищи бывают длинными, с узким, извитым, 

разветвленным ходом, проходят через боль­
шие слои мягких тканей, органы, плевраль­
ную полость, образовывают гнойные полос­

ти, содержащие инородные тела, секвестры. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Кишеч­

ные свищи характеризуются наличием на 

коже отверстия или раны, из которых нару­
жу выделяется кишечное содержимое и 
гной. У большинства больных встречается 
один наружный кишечный свищ. Реже 

бывает несколько свищей. По клиническому 

течению и морфологическим признакам 

наружные кишечные свищи распределяются 

натри группы: 1) сформировавшиеся; 2) не-
сформировавшиеся; 3) свищи «через по­

лость». Сформировавшиеся кишечные сви­

щи по своему строению делятся на трубча­
тые и губовидные. Трубчатый кишечный 
свищ, как правило, имеет наружное от­
верстие на коже, канал и внутреннее 
отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-

видный кишечный свищ не имеет канала, 

стенка кишки достигает уровня кожи и 

сращена с последней. Губовидные свищи 

могут быть полными и неполными. При 

4 9 3 

полном свище все кишечное содержимое 
выделяется наружу через свищ, при не­

полном часть кишечного содержимого 
поступает в свищ, а часть — в отво­

дящий отрезок кишки. 

Свищ «через полость» является промежу­

точной стадией между несформировав-

шимися и сформировавшимися свищами. 

Он имеет трубчатый канал, который 
открывается на поверхности кожи и 

сообщается с гнойной полостью, открываю­

щейся в кишку. 

Клинические проявления наружных ки­

шечных свищей многообразны и зависят 

от локализации свища, его характера, време­

ни, прошедшего после оперативного вмеша­

тельства, общего состояния больного. Наи­

более благоприятно протекают трубчатые 

свищи тонкой и толстой кишок, при которых 

выделяется небольшое количество содержи­

мого на поверхность раны. Клиническое 

течение высоких губовидных и (^сформиро­

вавшихся свищей тяжелое. У больных за 

сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного 

содержимого с примесью желчи, желудоч­

ного и панкреатического соков. Потеря 
химуса вызывает дегидратацию, истощение, 
нарушение водно-электролитного, белково­
го, жирового и углеводного обмена, что в 

свою очередь приводит к нарушению 
кислотно-основного состояния. Высокие 

свищи обычно располагаются в надчревной 

области, вокруг них быстро развиваются 
мацерация кожи, дерматит, что вызывает 
сильную боль, лишает больного сна. Иногда 

возникает обширное и глубокое поражение 

кожи. 

Особо тяжело протекают несформировав-

шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря 
химуса сопровождается перитонитом, зате­
ками, интоксикацией. У таких больных 
наблюдается гипокалиемия, гипопротеине-

мия, анемия, нарушение показателей кис­

лотно-основного состояния. Значительная 

потеря кишечного содержимого может со­
провождаться уменьшением суточного диу­
реза, снижением относительной плотности 

мочи, появлением в ней белка, форменных 
элементов крови, цилиндров. Менее выра­
женные изменения наблюдаются при не-

сформировавшихся свищах толстой кишки. 

Трубчатые и губовидные свищи этой лока­

лизации протекают благоприятно, не вызы­

вая существенного нарушения общего сос­

тояния и местных изменений. 

Д и а г н о с т и к а . Своевременная и точ­

ная диагностика кишечных свищей и их 
осложнений способствует правильному вы­
бору лечебной тактики, снижению числа 
послеоперационных осложнений и леталь­

ности. Для диагностики наружных кишеч­
ных свищей необходимо применять комп­

лексное обследование с использованием 

рентгенологических, биохимических, морфо­

логических и других методов исследования. 

Целью диагностики является: 1) установле­
ние локализации свища, проходимости 

дистальных отделов кишечника; 2) выявле­

ние степени общих нарушений (состояние 

водно-солевого, белкового, жирового и 

углеводного обмена); 3) выявление степени 

морфофункциональных изменений кишеч­

ника: а) моторной и всасывательной функ­
ций; б) морфологических изменений в об­

ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­

рактера микрофлоры слизистой оболочки 
кишки, несущей свищ. 

Распознавание образовавшегося наруж­

ного кишечного свища не представляет осо­

бых затруднений, однако диагностика свища 

в стадии формирования сложна. О локали­

зации свища можно судить по характеру 

выделяемого из него кишечного содержи­
мого. При высоко расположенных свищах 

тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­
жит желчь и малопереваренную пищу, при 

низко расположенных свищах подвздошной 
кишки оно имеет кашицеобразную конси­

стенцию и содержит значительное количест­

во слизи. Для свищей толстой кишки харак­

терно выделение кала через свищевое 

отверстие. Локализацию свища можно 

определить по времени выделения красящих 
веществ (кармина, карболена, метиленового 

синего) и пищевых продуктов (маковые зер­

на, гречневая сечка), вводимых через рот и с 
помощью клизмы. Однако эти методы диаг­
ностики не достоверны, так как время про­

хождения пищевых масс по кишечнику за­

висит от состояния его моторно-эвакуатор­
ной и всасывательной функций, а также вы­
раженности морфологических изменений и 

спаечного процесса. Ведущим методом опре­
деления локализации свища является рент­

генологический, включающий фистулогра-

фию, рентгеноскопию желудка и кишечника. 

Наиболее информативной в диагностике 

сформировавшихся свищей является фисту-

лография. Для контрастирования свищей 

применяют водную взвесь 25—50 % раство-

494