Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 122

ку этих заболеваний и способы их лечения. 
Гиппократ рекомендовал раннее вскрытие 
гнойника и лигатурный способ лечения пара-
ректальных свищей, Цельс — рассечение 

свища, Гален — полное иссечение его. Эти 

методы получили в последующем дальней­

шее развитие. 

Парапроктит является довольно распро­

страненным заболеванием. По данным мно­
гих авторов, оно занимает четвертое место 

в структуре проктологических заболеваний, 

составляя 20—40 % всех болезней пря­

мой кишки (А. Н. Рыжих, 1968; А. М. Ами­
нев, 1973). Среди больных общехирурги­
ческих стационаров больные парапроктитом 
составляют 0,5—4 % (В. Д. Братусь и 
соавт., 1975; А. М. Аминев и соавт., 1975). 

Острый парапроктит встречается у лиц лю­
бого возраста, но преимущественно в воз­

расте 20—50 лет. Мужчины болеют в 1,5— 

2 раза чаще, чем женщины. Нередко эта 

патология встречается и у детей. 

Острый парапроктит. В возникновении и 

развитии острого парапроктита играют роль 

Несколько факторов. Уже в работах Winslow 

было впервые указано на значение инфи­

цирования анальных желез в возникновении 

острого парапроктита. 

По данным Parks (1961), А. М. Аминев^ 

(1975),Goligher (1975), в 70—90 % случаев 

острый Парапроктит возникает вследствие 
воспалительного процесса во виутртгм-Ь1шеч-
ных анальных железах, преимущественно 

в криптах задней стенки заднепроходного 

канала. Внедрение инфекции, закупорка 

протока воспаленной железы, застой сек­
рета приводят к возникновению острого 
парапроктита. После вскрытия абсцесса в 

области одной из крипт остается отверстие, 

которое является входными воротами ин­
фекции. Важную роль играют также микро­

травмы слизистой оболочки прямой кишки 

(поверхностные ссадины, надрывы слизи­

стой оболочки, возникающие при прохожде­

нии плотных каловых масс) с последующим 

лимфогенным распространением инфекции. 

Микротравмы чаще возникают на задней 

стенке крипт, что зависит от крестцово-

промежностного изгиба прямой кишки. 

Травмирование слизистой оболочки легче 

происходит у больных с сопутствующими 

заболеваниями прямой кишки, такими, как 

геморрой, трещины заднего прохода, сфинк-

терит, проктит, которые вызывают воспали­
тельный отек, разрыхление слизистой обо­

лочки прямой кишки, что облегчает проник­

новение инфекции в аноректальную клет­

чатку. Полагают, что большая частота пара­
проктита у мужчин объясняется более час­

тым поражением указанными заболева­

ниями. Иногда острый парапроктит возни­

кает после ранения слизистой оболочки 

прямой кишки инородными телами, инстру­

ментами. В редких случаях инфицирование 
параректалыюй клетчатки происходит гема­

тогенным путем при гриппе, брюшном тифе. 

Острый парапроктит вызывается самыми 

разнообразными микроорганизмами — ки­

шечной палочкой, стрептококком, протеем, 
стафилококком, реже анаэробами и мико-
бактериями туберкулеза. По данным 
А. М. Аминева (1973), туберкулезные 
параректальные свищи встречаются у 

2—3 % больных. 

Из большого количества предложенных 

классификаций парапроктита наиболее 
удобной следует считать классификацию 

НИИ проктологии МЗ  Р С Ф С Р (Ю. В. Дуль­

цев, К. Н. Саламов, 1981). 

I. По этиологическому, признаку: банальный, 

специфический и посттравматический. 

П. По активности воспалительного процесса: 

•острый, инфильтративный и хронический (свищи 

прямой кишки). 

•JII. По локализации абсцессов, инфильтратов, 

затеков: подкожный и подслизистыи, ишиорек-

тальный, пельвиоректальный, ретроректальный. 

IV. По расположению внутреннего отверстия 

свища: передний, боковой, задний. 

V. По отношению свищевого хода к волокнам 

сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-под-

слизистый), транссфинктерный, экстрасфинк-

терный (I—IV степени сложности). 

Б. Л. Канделис и Ю. Л. Мозель (1971) 

описали особую форму вялотекущего некро­
тического парапроктита у больных с сер­

дечно-сосудистой недостаточностью. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а острого 

парапроктита имеет свои особенности в за­
висимости от.формы воспалительного про­
цесса и его распространенности. Подкож­

ный парапроктит обычно проявляется болью 

в области заднего прохода, усиливающейся 

при дефекации, повышением температуры 
тела. При локализации воспалительного 

процесса впереди от заднего прохода отме­
чается затрудненное мочеиспускание. Боль­
ные ходят медленно, расставив ноги, сидеть 
и лежать могут только на здоровой стороне. 

При осмотре в области заднего прохода 

обнаруживают резко болезненный инфиль-

487 

трат. Кожа над ним гиперемирована. В цен­

тре инфильтрата может определяться раз­

мягчение. При пальцевом исследовании 
нрямой кишки инфильтрация не распростра­

няется выше гребешковой линии. Предо­
ставленный самостоятельному течению под­

кожный парапроктит может давать гнойные 

затеки в подкожную клетчатку или в седа-

лищно-прямокишечное пространство. 

Подслизистый парапроктит встречается 

редко. При этом заболевании гной из под­

кожной клетчатки распространяется под 

слизистую оболочку заднепроходного кана­

ла до аноректальной линии. Больные отме­

чают умеренную боль, повышение темпера­

туры тела. При пальцевом исследовании 

прямой кишки определяется эластическое 
уплотнение с размягчением в центре. Абс­

цесс может вскрыться в просвет кишки или, 

отслоив слизистую оболочку, на коже вокруг 

заднего прохода. 

Седалищно-прямокишечный парапроктит 

начинается с тупой боли в глубине таза, 
усиливающейся при дефекции. Быстро повы­
шается температура тела, часто отмечается 
озноб. При распространении воспалительно­
го процесса в сторону мочеиспускательного 
канала наблюдаются дизурические рас­

стройства. Гной быстро распространяется 

на окружающую клетчатку и чаще спуска­

ется вниз. Реже он распространяется на 

противоположную сторону с образованием 
«подковообразного» абсцесса или вверх 
на тазово-прямокишечную клетчатку. 

В начале заболевания при осмотре задне­

го прохода можно отметить лишь небольшую 

отечность соответствующей ягодицы. Позже 

появляются воспалительный инфильтрат, 

гиперемия кожи. Важное диагностическое 

значение имеет пальцевое исследование 

прямой кишки, позволяющее рано обнару­
жить болезненность и инфильтрацию ее 

стенки. В выраженных случаях определяет­

ся выпячивающийся в просвет кишки, болез­

ненный, эластической консистенции инфиль­

трат. Самостоятельно седалищно-прямоки­

шечный абсцесс прорывается чаще всего 
через кожу ягодичной области, реже — 
в просвет кишки. 

Тазово-прямокишечный парапроктит 

характеризуется, воспалением клетчатки, 
расположенной над мышцами, поднимаю­
щими задний проход. Эта форма парапрок-

тита протекает очень тяжело и она наиболее 
трудна для диагностики. Заболевание начи­

нается незаметно, появляются боль, ощуще­

ния тяжести в глубине малого таза. Иногда 

отмечаются затруднение при дефекации, 

дизурические расстройства. Состояние боль­

ного быстро ухудшается. Клиника во многом 
напоминает течение седалищно-прямоки-

шечного парапроктита. При осмотре заднего 

прохода патологии обычно не определяют. 
При пальцевом исследовании прямой кишки 
обнаруживают высоко расположенный, 
плотный, болезненный, выпячивающийся в 

прямую кишку инфильтрат. При пальпации 
живота могут наблюдаться напряжение 
мышц передней брюшной стенки и болезнен­

ность внизу живота, что иногда симулирует 

острый аппендицит/А. М. Аминев рекомен­

дует для дифференциальной диагностики 

тазово-прямокишечного парапроктита и 

абсцесса прямокишечно-маточного или пря­

мокишечно-пузырного углубления произ­

водить бимануальное исследование. Ин­

фильтрат при тазово-прямокишечном пара-

проктите не выполняет так полно и высоко 
малый таз, как абсцесс прямокишечно-
маточного или прямокишечно-пузырного 

углубления. Концы пальцев при бимануаль­

ном исследовании удается свести, если не по 

средней линии, то сбоку. 

Тяжело протекают анаэробные парапрок-

титы, которые характеризуются обширным 

некрозом клетчатки, распространяющимся 
на ягодицы, промежность, брюшную стенку. 
Заболевание протекает тяжело, с высокой 

температурой тела, выраженной интоксика­

цией. 

Туберкулезный парапроктит возникает в 

результате попадания инфекции из прямой 
кишки или метастатическим путем. При этом 
образуется плотный инфильтрат, который 

со временем размягчается и вскрывается 
с выделением большого количества Жидкого 

бесцветного гноя. Правильная диагностика 

трудна, она основывается на клинических 
данных, рентгенологическом исследовании 

легких, бактериологическом исследовании 

гноя. 

Очень редко встречается актиномикозный 

парапроктит, характеризующийся образова­

нием плотного, деревянистого, малоболез­

ненного, слегка цианотичного инфильтрата. 

В последующем инфильтрат вскрывается 

с выделением небольшого количества густо­

го гноя, в котором видны беловатые крупин­
ки, представляющие собой друзы грибка. 

Диагноз устанавливают на основании дан-

488 

ных микроскопического исследования гноя 
и положительной внутрикожной пробы с 

применением актинолизата (А. М. Аминев, 

1969). Описанный Б. Л. Канделисом и 

Ю. Л. Мозелем (1971) вяло текущий некро­

тический парапроктит у больных с сердечно­
сосудистой недостаточностью возникает в 

результате некроза участка конечного отде­

ла прямой кишки и последующего инфици­

рования некротических тканей вульгарной 

флорой. Заболевание протекает медленно, 
без выраженных клинических" проявлений. 

В области заднего прохода появляются 

умеренная гиперемия и тестоватый инфильт­

рат с размягчением. Нередко его принимают 

за пролежень. Вскрывается инфильтрат 

самостоятельно. При ревизии раны после 

дренирования абсцесса обнаруживают боль­

шой дефект стенки прямой кишки (Б. Л. Кан-

делис, 1980). 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е при 

остром парапроктите не имеет существен­

ного значения, поскольку у подавляющего 

большинства больных наступает абсцедиро-
вание. Консервативное лечение допустимо 

лишь в начальной стадии процесса у 

некоторых больных и заключается в на­
значении постельного режима, диеты, сидя­
чих ванн, теплых лекарственных клизм с 

антисептиками. При неэффективности кон­

сервативного лечения, прогрессировании 

воспалительного процесса показана опе­

рация. 

Целями  о п е р а т и в н о г о  л е ч е н и я 

при остром парапроктите являются: 1) вскры­

тие и дренирование полости абсцесса; 

2) устранение внутреннего отверстия свища. 

При подкожном парапроктите делают 

дугообразный разрез над местом размягче­

ния абсцесса. Полость абсцесса исследуют 
пальцем для разрушения перемычек, про­

мывают перекисью водорода и дренируют. 

Значительно сложнее задача хирурга 

при наличии седалищно-прямокишечного и 

тазово-прямокишечного парапроктита. При 

распространении гноя на подкожную клет­

чатку абсцесс вскрывают широким дуго­
образным разрезом в месте размягчения. 

Полость абсцесса исследуют пальцем, раз­
рушают перемычки. При наличии затека 

гноя на противоположную сторону обяза­

тельно делают контрапертуру и дренируют 

гнойную полость. 

Глубокие абсцессы, не распространяющи­

еся на подкожную клетчатку, можно вскры­

вать через прямую кишку, как и абсцессы 
прямокишечно-маточного или прямокишеч­

но-пузырного углубления (А. М. Аминев, 

1969). С этой целью под общим обезболи­

ванием растягивают сфинктер заднего про­

хода и расширяют задний проход ректаль­

ным зеркалом. В месте размягчения абсцесс 
пунктируют иглой. Получив гной, рассекают 
стенку кишки по игле. В разрез вводят 
корнцанг и рану расширяют. Абсцесс дрени­

руют резиновой трубкой с боковыми отвер­

стиями. Полость абсцесса во всех случаях 

острого парапроктита рекомендуют промы­
вать перекисью водорода. Для дренирова­

ния обычно применяют тампоны, смоченные 
антисептическими растворами, мазью Виш­
невского, стрептоцидной эмульсией. Некото­
рые хирурги (А. Н. Рыжих, 1956) считают, 

что применение мази Вишневского позво­

ляет снизить частоту образования парарек-

тальных свищей. 

В связи с тем что у большинства больных 

с острым парапроктитом имеется отверстие 

в прямой кишке, благоприятствующее пере­
ходу процесса в хроническую стадию, мно­

гие хирурги наряду с дренированием абс­
цесса применяют операции, направленные 
на устранение этого отверстия: иссечение 
пораженной морганиевои крипты в области 

внутреннего отверстия, частичную сфинкте-

ротомию по Рыжих — Бобровой и лигатурный 

метод. Первый вид оперативного вмеша­

тельства используют при подкожном и под-

слизистом парапроктите. Сфинктеротомия 
по методике Рыжих и Бобровой заключает­

ся в следующем. После введения ректаль­

ного зеркала и разведения его браншей 
через внутреннее отверстие свища рассека­
ют сфинктер заднего прохода на глубину 

до 1,5 см по задней спайке и до 1 см — по 

передней (у мужчин). Разрез длиной до 3 см 
в заднепроходном канале и до 1 см — на 
коже идет перпендикулярно ходу мышечных 

волокон. 

Лигатурный метод применяют при экстра-

сфинктерном расположении гнойного хода. 

Он заключается в проведении после вскры­

тия абсцесса через внутреннее отверстие 

свища толстой шелковой лигатуры. Послед­
нюю располагают строго по средней линии 
спереди или сзади (с учетом места располо­
жения внутреннего отверстия) и тонически 
завязывают после очищения гнойной по­

лости. Для такого расположения лигатуры 

приходится продлевать дугообразный раз-

489 

рез кзади или кпереди. В послеоперацион­
ный период необходимо следить за тем, 
чтобы заживление раны шло из глубины 
раны. Начиная с 5—7-го дня, когда натяже­

ние лигатуры ослабевает, ее вновь затяги­
вают. Если на 10—12-й день прорезывания 

лигатуры не происходит, мостик тканей 

пересекают. 

При анаэробных парапроктитах рекомен­

дуют применять широкие множественные 

разрезы, промывание раны перекисью водо­
рода. Тампоны в рану также вводят с пере­
кисью водорода или с калия перманганатом. 

В послеоперационный период применяют 

дезинтоксикационную терапию. 

Хронический парапроктит. Прямокишеч­

ные свищи возникают вследствие острого 
парапроктита, как после самостоятельного 
прорыва абсцесса, так и после оператив­
ного вмешательства. 

В. Р. Брайцев (1952) приводит следую­

щие причины образования параректальных 

свищей': 1) слабая сопротивляемость к ин­

фекции и недостаточные регенераторные 
способности параректальной клетчатки; 

2) постоянное сокращение наружного 

сфинктера заднего прохода, препятству­

ющее опорожнению свищевого хода; 3) от­
сутствие покоя окружающих прямую кишку 

тканей при дефекации, сокращении мышц 
таза и сфинктеров; 4) постоянное инфици­

рование свищевых ходов, сообщающихся 

с просветом прямой кишки; 5) эпителизация 
свищевых ходов. По мнению многих авторов 

(А. Н. Рыжих, 1956; Н. М. Блинничев, 
1972; Gabriel, 1949; Goligher, 1975, и др.), 

основной причиной хронического течения 

парапроктита является постоянное инфици­
рование параректальной клетчатки через 

внутреннее отверстие свища. 

Параректальные свищи чаще встречаются 

у мужчин. Это объясняется анатомическим 

строением таза, строением клетчаточных 

пространств. Полагают, что у женщин име­
ются лучшие условия для спадения гнойной 
полости, чему способствуют податливые 
стенки влагалища. 

Классификация острого и хронического 

парапроктита приведена выше. Наибольшие 

затруднения вызывает хирургическое лече­

ние свищей, расположенных кнаружи от 
сфинктера. Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов 

(1981) различают четыре степени сложности 

таких свищей: I — свищи с узким внутрен­

ним отверстием без рубцового процесса в 

параректальной клетчатке; II — свищи с 
рубцами вокруг внутреннего отверстия, без 

воспалительных изменений в параректаль­
ной клетчатке; III — свищи с узким внутрен­
ним отверстием без рубцовых изменений, 
но с наличием гнойного воспаления в пара­

ректальной клетчатке; IV — свищи с широ­
ким внутренним отверстием, окруженным 
рубцами и воспалительными инбильтратами 
или гнойными полостями в параректальной 
клетчатке. 

Основное значение имеет отношение сви­

ща к просвету прямой кишки и к сфинктеру 

заднего прохода. Полные свищи имеют 2 
отверстия: внутреннее — на слизистой обо­

лочке прямой кишки и наружное — на коже 

заднепроходной области. Неполные свищи 

оканчиваются слепо в параректальной клет­

чатке и имеют одно только внутреннее 
отверстие на слизистой оболочке. Внутрен­
нее отверстие свища чаще всего рас­

полагается в одной из крипт на уровне 
гребешковой линии. 

У 25—30 % больных свищи проходят 

кнутри от сфинктера или через внутреннюю 

его порцию, у 40—45 % — через сфинктер 

и у 20—25 % — снаружи сфинктера. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а парарек­

тальных свищей характеризуется постоян­

ным выделением гноя, количество которого 
зависит от характера свищевого хода, его 
длины и ширины, а также от давности забо­

левания. При длительно текущих свищах 

выделяется обычно несколько миллилитров 
гноя в сутки. Местно в заднепроходной 
области могут наблюдаться раздражение 

кожи, мацерация эпителия, влажная экзема. 

Периодически при временном нарушении 
наружного оттока и скоплении гноя процесс 

обостряется, и в таком случае требуется 
вскрытие абсцесса. Обострение может воз­
никать несколько раз в году. Наличие 

постоянного свища с гнойным отделяемым, 

периодически возникающие обострения — 
все это приводит к изменению общего состо­
яния больного, его психики. Больной стано­
вится угнетенным, раздражительным, сни­
жается его трудоспособность. При длитель­
ном существовании свища возможно его 
раковое перерождение. 

Диагностика прямокишечного свища 

обычно несложная. Уже при осмотре об­

ласти заднего прохода видно наружное 

отверстие свиЩа, располагающееся на раз­

личном расстоянии от заднепроходного 

490