Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 120

Рис. 175. Операция Экегсрна 

3) для резекции выпадающей прямой киш­

ки; 4) для фиксации прямой или сигмовид­

ной ободочной кишки; 5) комбинированные 
методы. 

В последнее время разрабатывают метод 

восстановления тонуса сфинктера заднего 
прохода посредством электронного стимуля­

тора. 

Coldwell (1965) применил с этой целью 

имплантированный электронный стимуля­

тор. В тех случаях, когда недостаточность 
тонуса сфинктера сочеталась с выпадением 

прямой кишки, 2 электрода подшивали к 

наружному сфинктеру заднего прохода. 
Генератор импульсов фиксировали подкож­

но в надлобковой области к апоневрозу 

прямой мышцы. 

Hopkinson и Lightwood (1966) предло­

жили не имплантировать стимулятор, а 
вводить его в задний проход. 

Операции первой группы являются наибо­

лее старыми и простыми из всех вмеша­

тельств, применявшихся при выпадении 

прямой кишки. Наибольшее распростране­
ние получила операция Тирша и ее модифи­
кации. 

В 1891 г. Tiersch предложил суживать 

заднепроходное отверстие с помощью сереб­

ряной проволоки, проводимой в подкожном 

тоннеле вокруг заднего прохода. Большая 
частота рецидивов и осложнения в виде 
упорной боли, нагноения, свищей заставили 

хирургов модифицировать эту операцию 
и ограничить показания к ее выполнению. 
Вместо металлической проволоки начали 

применять шелковую лигатуру, полоску 
широкой фасции, полоски кожи, лишенной 

эпидермиса, крестцово-копчиковые или 

копчиково-прямокишечные связки, ленту из 

капрона или лавсана. 

Техника операции Тирша в модификации 

Д. П. Чухриенко заключается в следующем. 
Справа и слева от заднего прохода, отступя 

1,5 см от переходной линии, производят 

разрез кожи длиной 1 см. С помощью изог­
нутого зажима спереди и сзади от заднего 

прохода подкожно проводят лавсановую 
полоску, которую связывают или сшивают 
в левом разрезе. Заднепроходное отверстие 

суживают под контролем пальца до 1,5 см 

в диаметре. Ушивают кожные разрезы. 

Как самостоятельный метод лечения опе­

рации, суживающие задний проход, в насто­
ящее время применяют редко, так как часто­

та рецидивов при них достигает 30 %. Эти 

операции выполняют обычно у детей, а 

также у взрослых при наличии противопока­
заний к более сложным операциям. 

Операции второй группы направлены 

на сужение выхода из малого таза и созда­
ние прочной опоры для прямой кишки, глав­
ным образом за счет сшивания леваторов 

(Н. И. Напалков, 1907; И. В. Гаген-Торн, 

1909; В. К. Брайцев, 1917; Jianu, 1912; 

Graham, 1942). 

В настоящее время внебрюшинные опера­

ции этого типа не применяют, а внутри-
брюшинные применяют лишь в комбинации 
с фиксацией прямой кишки. 

По мнению Goligher (1967), основное 

значение при операциях, выполняемых 

внутрибрюшинным способом, имеют сраще­

ния вокруг прямой кишки после ее мобили­

зации. Сшивание леваторов, по мнению 

Goligher, не играет существенной роли. 

Н. И. Голубев .(1964) предложил сшивать 

леваторы, не рассекая брюшины и фиксируя 

кишку к париетальной тазовой брюшине 
на уровне мыса. 

Операции третьей группы выполняют на 

самой выпавшей прямой кишке. В свое 
время относительно широкое распростране­
ние получила операция, разработанная 
Rehn (1896), Delorme (1898), Bier (1904). 

Техника этой операции заключается в 
следующем. После извлечения выпадающей 
части прямой кишки наружу у ее основания 

на границе кожи и слизистой оболочки 

делают циркулярный разрез до мышечного 

слоя. На слизистую оболочку накладывают 
зажимы, отсепаровывают по направлению к 
верхушке выпавшей кишки и отсекают. По 

мере отделения слизистой оболочки осуще-

4 7 9 

ствляют гемостаз. От кожи до верхушки 

выпавшей прямой кишки у места окончания 

слизистой оболочки на мышечную стенку 

кишки накладывают 5—6 продольных 
гофрирующих капроновых швов, после затя­
гивания которых кожа приближается к сли­
зистой оболочке. Сшивают кожу со слизис­
той оболочкой кетгутовыми швами. В ре­
зультате кишка собирается в виде валика, 

прилежащего к наружному сфинктеру зад­

него прохода. 

Miculicz (1889) предложил выполнять 

резекцию выпадающей кишки (ректосигмо-
идэктомию или ампутацию). 

По сводной статистике А. М. Аминева 

(1971), из 758 оперированных рецидив наб-

людалсяу164 (22,2  % ) . Часто наблюдается 

недержание кишечного содержимого или су­
жение прямой кишки. Поэтому в настоящее 
время эту операцию применяют крайне ред­
ко, только при некрозе или перфорации 
кишечной стенки, а также при поражении 
выпавшей части кишки злокачественной 
опухолью. 

Наибольшее распространение при опера­

тивном лечении выпадения прямой кишки 

получили различные варианты внутрибрю-
шинной ректоколопексии. 

Из всех методик колопексии широкое при­

менение нашел способ, предложенный Kiim-

mel (1919). Идея этой операции принадле­
жит В. П. Зеренину (1901), в связи с чем 
в отечественной литературе этот способ 
получил название операции  З е р е н и н а — 

Кюммеля. Оригинальная методика Кюммеля 

заключается в подшивании прямой кишки 

тремя швами к передней продольной связке 

позвоночника в области мыса без рассечения 
париетальной брюшины. В последующем 

было предложено множество модификаций 

этой операции, из которых следует выде­

лить операцию Зудека (1922). После лапа-

ротомии по бокам от прямой кишки рассе­
кают париетальную брюшину. Кишку отде­

ляют от крестца, подтягивают кверху и 

подшивают к мысу. Наружные листки парие­

тальной брюшины подшивают к прямой 
кишке. Ушивают прямокишечно-маточное 
или прямокишечно-пузырное углубление. 

В НИИ проктологии МЗ РСФСР применя­

ют следующую модификацию операции 

Зеренина—Кюммеля. После вскрытия брюш­

ной полости и придания больному положения 

Тренделенбурга в рану выводят сигмовидную 

ободочную кишку. Справа от кишки на рас-

4 8 0 

стоянии 2—3 см от нее, начиная от мыса и до 

дна прямокишечно-маточного или прямоки­

шечно-пузырного углубления, рассекают 

брюшину. Внизу разрез переходит на перед­
нюю полуокружность прямой кишки. Прямую 
кишку мобилизуют по задней и правой боко­

вой стенкам до места прикрепления задних 

леваторов. Накладывают 3—4 капроновых 

или лавсановых шва с захватом надкост­
ницы крестца. Этими нитями прошивают 
максимально подтянутую кверху прямую 
кишку по передней ее поверхности. При за­
вязывании швов происходит поворот кишки 
и сужение растянутого ампулярного отдела 

ее. Восстанавливают целость тазовой брю­

шины, ликвидируя при этом прямокишечно-
маточное или прямокишечно-пузырное уг­

лубление (А. В. Волков и соавт., 1982) 

Изучение отдаленных результатов класси­

ческой операции показало, что они лучше, 
чем при использовании других методик, хотя 
частота рецидивов достаточно высокая 

(10—12  % ) . Это оправдывало поиски новых 

путей в лечении выпадения прямой кишки. 

В. Л. Боголюбов (1926) предложил вы­

полнять ректопексию с помощью полоски 

фасции. В последующем эту операцию моди­
фицировали Broglio (1937) и Огг \ 1948) 

Первый использовал две полоски широкой 

фасции бедра. После лапаротомии рассека­
ют брюшину прямокишечно-маточного или 

прямокишечно-пузырного углубления, вы­

деляют прямую кишку. Полоски фасции под­

шивают в продольные разрезы мышечной 

оболочки на боковых поверхностях прямой 

кишки, а после подтягивания кишки 
кверху — к продольной связке позвоночника 
в области мыса. Огг (1948) рекомендовал 
подшивать полоски фасции к боковым стен­

кам прямой кишки от подбрюшинного участка 

до мыса, а затем — к продольной связке 

позвоночника. Рассеченную брюшину под­

шивают к передней стенке прямой кишки. 

В 1959 г. Д. П. Чухриенко предложил 

и начал применять капрон и лавсан для 
фиксации прямой кишки к позвоночнику. 
Техника разработанной им операции следу­

ющая. Выполняют нижнесрединную лапаро-

томию. Справа от прямой кишки, отступя 

1 см от ее края, рассекают париетальную 

брюшину от мыса к дну прямокишечно-ма­

точного или прямокишечно-пузырного углуб­
ления и затем до половины полуокружности 

прямой кишки. После этого выделяют перед­

нюю поверхность мыса, боковую стенку пря-

< 

мой кишки до диафрагмы таза и через фиб­
розную ткань и надкостницу мыса проводят 

4 провизорные капроновые нити. Прямую 

кишку подтягивают кверху. После этого 

заранее подготовленную Т-образную полос­

ку лавсана фиксируют узловыми швами к 

прямой кишке. Для этого кишку максималь­
но подтягивают кверху и накладывают 6 

швов на переднюю, боковую и заднюю 
поверхности кишки, затем этими же нитями 

прошивают лавсановую полоску. После за­
вязывания швов горизонтальную часть 

Т-образной полоски фиксируют вдоль полу­

окружности кишки. Вертикальную ее часть 
с одной стороны подшивают к кишке заб-
рюшинно, а с другой — к стенке кишки, 

покрытой брюшиной. Вертикальную часть 
полоски лавсана прошивают на таком протя­
жении, чтобы при максимальном подтягива­

нии кишки верхний край ее достигал мыса. 

После этого с помощью наложенных ранее 

провизорных швов подшивают кишку к 
мысу. Подшивание производят за пришитую 
к кишке лавсановую ткань. Затем под­
шивают париетальную брюшину к передней 

стенке кишки, в результате чего лавсано­

вая ткань располагается полностью за-
брюшинно. Послойно ушивают брюшную 

полость. 

Ю. И. Малышев (1960) также использует 

лавсановую ленту для фиксации прямой 

кишки. Ленту проводят в тоннеле под про­

дольной связкой позвоночника и частично 

в теле V поясничного позвонка. Оба сво­

бодных конца ленты параллельно один 
другому подшивают узловыми капроновыми 

швами к переднезадней правой стенке 
максимально подтянутой вверх прямой 
кишки. Лавсан перитонизируют путем 
подшивания наружного листка рассеченной 
париетальной брюшины к передней стенке 
прямой кишки (рис. 176). 

Л. С. Коньков (1963) проводит ленту так 

же, как и Ю. И. Малышев, но один конец 

ее подшивает к подтянутой прямой кишке, 

а другой — к дистальной части сигмовидной 
ободочной кишки. 

По сводной статистике отечественных 

и зарубежных хирургов, собранной А. М. 
Аминевым (1971), рецидив после ректопек-
сии наблюдался у 5,3 % обследованных в 

отдаленный период. 

Некоторые хирурги предлагают для лече­

ния больных с выпадением прямой кишки 

сочетать несколько операций. Чаще всего 

Рис. 176. Операция Малышева 

применяют одну из модификаций операции 

Кюммеля в комбинации с промежностной 

ректопексией. Характерной операцией этой 
группы является операция, предложенная 

В. С. Святухиным (1924). После лапарото-

мии рассекают с двух сторон от кишки 
париетальную брюшину на уровне II и III 
крестцовых позвонков. Кишку в натянутом 

положении подшивают к надкостнице крест­

ца 3 швами с обеих сторон. Наружные 

листки брюшины подшивают к передней 

поверхности прямой кишки. Закончив брюш­
ной этап операции, переходят к промежност-

ному этапу. Для этого делают разрез между 
задним проходом и копчиком. Обнажают 

наружный сфинктер и мышцу, поднимаю­
щую задний проход. После рассечения воло­

кон этой мышцы обнажают заднюю поверх­

ность прямой кишки и подшивают ее к 
надкостнице крестца. Затем накладывают 
несколько швов, захватывающих заднюю 

стенку кишки и край мышцы, поднимаю­
щей задний проход. Рану послойно уши­
вают. 

Анализ результатов оперативного лечения 

больных с выпадением прямой кишки 

показывает, что различные операции воздей­
ствуют преимущественно на отдельные 
звенья патогенеза этого заболевания. Этим 
и следует объяснить не всегда удовлетво­

рительные результаты лечения. Успех опера­

тивного лечения определяется стадией забо­

левания, состоянием мышц тазового дна и 

запирательного аппарата прямой кишки. 

В начальной стадии заболевания эффектив­

на операция Зеренина — Кюммеля. В выра-

16 6—393 

481 

женных стадиях, при слабости мышц тазово­
го дна и недостаточности сфинктера заднего 

прохода следует применять комбинирован­

ные операции в виде чрезбрюшинной рек-

топексии, восстановления мышц тазово­

го дна и укрепления сфинктера заднего про­

хода. 

ГЕМОРРОЙ 

Сведения о геморрое имелись еще в 

трудах Гиппократа, который предложил 
этот термин. Болеют преимущественно лица 

среднего возраста, хотя встречаются слу­

чаи заболевания детей и стариков. Муж­
чины болеют значительно чаще, чем жен­

щины. 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Разли­

чают две основные группы факторов, спо­
собствующих развитию этого заболевания: 

1) анатомические особенности строения со­

судов аноректального отдела прямой кишки 

и 2) неблагоприятные воздействия экзо.- и 
эндогенного характера. Из большого числа 

теорий, предложенных для объяснения обра­
зования геморроя, заслуживают внимания 

механическая, инфекционная и теория врож­

денных аномалий сосудистой системы ано­

ректального отдела прямой кишки. 

Механическая теория объясняет возникновение 

геморроя воздействием факторов, способствую­

щих застою и повышению венозного давления 

в органах таза (большое физическое напряжение, 

продолжительное пребывание в положении стоя 

или сидя, хронический запор, беременность, опу­

холи и заболевания органов малого таза, нару­

шение кровообращения в системе воротной или 

нижней полой вены и др.). 

Согласно инфекционной теории, геморрой раз­

вивается вследствие прогрессирующего хрони­

ческого эндофлебита, возникающего на почве 

различных воспалительных процессов в анорек-

тальном отделе. 

Большинство сторонников теории врожденных 

аномалий сосудистой системы аноректального 

отдела считают, что в возникновении геморроя 

ведущую роль играют врожденные особенности 

строения геморроидальных сплетений и венозной 

стенки. К ним относятся: 1) отсутствие или 

недоразвитие клапанов у отводящих вен гемор­

роидального сплетения; 2) отсутствие анастомо­

зов между непарной, полунепарной венами и 

системой нижней полой вены; 3) врожденная 

слабость венозной стенки; 4) выраженные ана­

стомозы между венами прямой кишки и мочеполо­

вого сплетения. Некоторые авторы, разделяя 

точку зрения Verneuil (1855), видят причину 

нарушения оттока венозной крови из заднепроход­

ной области в спастическом состоянии сфинктеров 

и сдавлении вследствие этого вен (Parks, 1956). 

Другие причины, затрудняющие отток крови 

из вен прямой кишки, являются лишь предраспо­

лагающими или ускоряющими развитие заболева­

ния. 

Длительное время геморрой рассматрива­

ли только как заболевание вен прямой киш­

ки. Однако некоторые весьма существенные 
проявления этого заболевания нельзя объ­

яснить, исходя из этой точки зрения. 

В частности, кровотечение при геморрое 

часто бывает артериальным. Об этом свиде­

тельствуют нередко наблюдающееся струй­

ное выделение алой крови, профузный ха­

рактер кровотечения. 

В последние годы получены новые данные, 

свидетельствующие о роли артериовенозных 

анастомозов в патогенезе геморроя. Stau-

besand и Stelzner (1960) обнаружили в 

геморроидальных узлах сплетения каверноз­
ных вен, в стенках которых имеются много­

численные артериовенозные анастомозы, 
открывающиеся непосредственно в просвет 

кавернозных полостей, в результате чего 
артериальная кровь попадает непосредст­
венно в кавернозные вены. Mentha (1965), 

Pichlmayr и Rueff (1965) наблюдали в ме­

стах расположения основных геморроидаль­
ных узлов (соответственно 3, 7 и 11 ч на 
циферблате) артериальную пульсацию и 
расценивали ее как источник избыточного 
кровоснабжения и гипертрофии венозной 

сети. 

В. Л. Ривкин и соавторы (1973) на основа­

нии собственных исследований пришли к вы­

воду, что в процессе эмбриогенеза в под-

слизистом слое прямой кишки закладывает­

ся кавернозная ткань с большим количест­
вом артериовенозных анастомозов. Гемор­
рой, по их мнению, возникает вследствие 
патологических изменений кавернозной 
ткани прямой кишки, связанных с дисфунк­

цией артериовенозных анастомозов. Послед­

няя развивается под влиянием разнообраз­

ных факторов, повышающих внутрибрюш-
ное давление (запор, беременность, тяже­

лый физический труд и др.). Длительный 
усиленный приток артериальной крови по 
этим анастомозам приводит к развитию 

гиперплазии пещеристых вен (телец) и об­
разованию внутренних геморроидальных 

узлов. 

К факторам, способствующим возникно­

вению геморроя и вызывающим его обостре­
ние, относятся злоупотребление алкоголем, 
прием острой пищи, так как они вызывают 

482