Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 118

В последнем случае вначале наклады­

вают илеостому, а спустя 3—6 мес, когда 
состояние больного улучшается, удаляют 
ободочную и прямую кишки. 

Техника проктоколэктомии. Больного 

укладывают на операционном столе в поло­
жении для камнесечения. Брюшную полость 
вскрывают разрезом от лобка до мечевид­

ного отростка. Операцию начинают с моби­

лизации правой половины ободочной кишки. 

Выделяя ободочную кишку, следует помнить 

о возможности разрыва участка кишки, 
припаянного к задней стенке живота, а 

также о наличии абсцесса в забрюшинном 

пространстве. Затем мобилизуют правый 

изгиб ободочной кишки, рассекая печеночно-
ободочную связку и правую половину желу­

дочной связки. Отступя 10—12 см от илеоце-

кального угла, подвздошную кишку дважды 

прошивают с помощью аппарата УКЛ и 
пересекают между танталовыми швами. 
Перевязывают и пересекают сосуды. При 

этом в отличие от мобилизации при раке 
сосуды пересекают вблизи стенки кишки и 

стремятся как можно больше сохранить 

париетальный листок брюшины. После пере­
вязки подвздошно-ободочных, правых и 

средних ободочных сосудов мобилизованную 
часть ободочной кишки извлекают из брюш­

ной полости и заворачивают в полотенце. 

Ушивают дефекты брюшины задней стенки 
брюшной полости. 

Затем мобилизуют левую половину обо­

дочной кишки. Перевязывают и пересекают 
левую ободочную и сигмовидную артерии. 

Рассекают в бессосудистых участках бры­

жейку левой половины ободочной кишки. 
Мобилизованную левую половину ободочной 
кишки и поперечную ободочную кишку из­
влекают из брюшной полости и заворачи­

вают в полотенце. Далее ушивают дефекты 

заднего листка париетальной брюшины. 
Культю желудочно-ободочной связки сши­
вают с культей брыжейки поперечной обо­

дочной кишки. 

Удаление прямой кишки лучше произво­

дить двумя бригадами хирургов. Хирург, 

оперирующий со стороны брюшной полости, 

перевязывает верхнюю прямокишечную ар­

терию, рассекает тазовую брюшину и выде­

ляет тазовый отдел прямой кишки. Затем 

прямую кишку пересекают, удаляют мобили­

зованную ободочную кишку. На дистальный 
конец прямой кишки надевают резиновую 

перчатку и фиксируют ее лигатурой. В это 

время хирург, оперирующий со стороны 
промежности, накладывает кисетный шов 
на задний проход и делает разрез кожи 
вокруг него. Затем пересекают леваторы 
и заканчивают выделение прямой кишки. 
После этого извлекают через промежност-
ную рану прямую кишку и удаляют ее. 

Восстанавливают целость брюшины малого 

таза, ушивают и дренируют промежностную 

рану. Для уменьшения травматичности 
промежностного этапа операции, сохране­

ния иннервации тазовых органов, предупре­

ждения импотенции Fonkulsrud (1970, 1978) 

предложил эндоректальное удаление сли­

зистой оболочки. С этой целью выделяют 

слизистую оболочку со стороны брюшной 

полости, а затем эвагинируют ее через 

задний проход и отсекают по переходной 
линии. Эндоректальное пространство дрени­

руют после рассечения сфинктера. 

Заключительным этапом операции явля­

ется формирование илеостомы, которую 
обычно накладывают в правой подвздошной 
области. Наиболее распространенным явля­
ется метод илеостомии, предложенный Broo­
ke (1952); рис. 171. Для этого делают допол­

нительный циркулярный разрез кожи диа­
метром около 3 см. После иссечения всех 

слоев брюшной стенки брюшину подшивают 
кетгутом к коже. Нити не срезают. Под­

вздошную кишку проводят через отверстие 
в правой подвздошной области, так чтобы 
над кожей выстояло 7—8 см кишки. Подши­
вают край брыжейки кишки к париетальной 
брюшине, что предотвращает выпадение и 

заворот кишки. Ушивают срединную рану. 

При наличии показаний брюшную полость 

дренируют. Выворачивают в виде манжетки 

наружную половину выведенной кишки и 
край ее подшивают к краям кожной раны 

с помощью ранее наложенных кетгутовых 

нитей. На кишку накладывают мазевую 
повязку. 

Зарубежные хирурги широко применяют 

резервуарную илеостомию,, предложенную 

Коек (1969). Техника ее заключается в 
следующем. На расстоянии 10 см от конца 
пересеченной подвздошной кишки две петли 
складывают на протяжении 15 см в виде 

двустволки и как можно ближе к брыжееч­

ному краю накладывают первый ряд узло­
вых швов (рис. 172). Просвет обеих петель 
вскрывают на протяжении 15 см, захваты­

вая 2—3 см проводящей петли, и слизистую 

оболочку задней губы сшивают непрерыв-

471 

ным кетгутовым швом. Отводящую петлю 

инвагинируют в виде хоботка длиной 5 см 

и фиксируют со стороны серозной и слизис­

той оболочек. Верхушку рассеченных петель 

сшивают с местом рассечения обеих петель, 

образуя таким образом резервуар по типу 
чернильницы-непроливайки. Отходящую от 
резервуара петлю проводят через брюшную 
стенку, фиксируют к брюшине, слизистую 
оболочку ее сшивают с кожей. В течение 

10—14 дней резервуар опорожняют с помо­

щью постоянного катетера. В последующем, 
спустя 1—3 мес, больной катетером 2—3 
раза в сутки удаляет кишечное содержимое 

из резервуара, который приобретает емкость 

300—500 мл (Коек, 1985). 

Единственная возможность восстановле­

ния естественного пути опорожнения кишеч­
ника после проктоколэктомии заключается 
в низведении подвздошной кишки в задний 
проход с сохранением сфинктера. Впервые 

такую операцию предложил Ravitch (1948). 

Он сохранял небольшую часть прямой киш­

ки, удаляя ее слизистую оболочку и в обра­
зовавшийся футляр низводил подвздошную 
кишку и подшивал ее края к коже. 

Изучение отдаленных результатов илео-

анастомии, а также различных способов 

создания искусственной ампулы показывает, 

что в большинстве случаев добиться удовлет­

ворительной функции не удается. У больных 

наблюдаются понос, боль в животе после 

еды, вздутие, зуд в области заднего прохода, 

мацерация кожи вокруг заднего прохода, 

общая слабость, явления авитаминоза, ане­

мия. Эти явления обычно исчезают после 
наложения илеостомы (М. Д. Литвиненко, 

1974; Ravitch, 1965; Deucher, 1966). 

Поскольку основным недостатком прокто­

колэктомии является отсутствие возможнос­

ти восстановления естественной проходи­

мости кишечника, многие хирурги рекомен­

дуют сохранять прямую кишку, считая ос­

новной операцией при тотальной форме 

неспецифического язвенного колита субто­

тальную колэктомию (А. А. Васильев, 1967; 

И. Ю. Юдин, 1976; Aylett, 1957, 1977, и др.). 
Следует отметить, что вопрос о целесооб­

разности сохранения прямой кишки при 

оперативном лечении неспецифического яз­
венного колита остается спорным. Так, по 

данным Binder и соавторов (1976), у 73,5 % 

больных после субтотальной колэктомии 
приходится удалять культю прямой кишки 
в связи с прогрессированием процесса в ней. 

472 

Рис. 171. Илеостомия по Бруку: 

I — выворачивание кишки; 2 — сшивание слизистой 

оболочки и кожи; 3 — сформирована стома; 4 — 

схема операции 

По мнению Ж. М. Юхвидовой (1969), 

одномоментная проктоколэктомия является 

тяжелым вмешательством у ослабленных 

больных, а после удаления ободочной кишки 

воспалительные изменения в прямой кишке 

могут уменьшиться и становится возмож­

ным наложение илеоректального анасто­
моза. 

И. Ю. Юдин (1976) считает, что показа­

ния к проктэктомии должны быть сужены. 

По его данным, после колэктомии наступает 
длительное улучшение. Проктэктомия не­

обходима только при массивном крово­

течении из прямой кишки и возникновении 

рака. 

Субтотальную колэктомию при неспеци­

фическом язвенном колите выполняют сле­

дующим образом. Брюшную полость вскры­

вают разрезом от мечевидного отростка до 

лобка. Мобилизуют, как описано выше, 

ободочную кишку до нижней трети сигмовид­

ной ободочной кишки. После пересечения 

подвздошной и сигмовидной ободочной 

кишок пораженный участок ободочной киш­

ки удаляют. Применение такой методики 

связано с тем, что из-за выраженных воспа­
лительных и рубцовых изменений невозмож­
но надежно ушить культю прямой кишки. 
Оставшуюся часть сигмовидной ободочной 

кишки выводят через отдельный разрез 

в левой подвздошной области в виде свища. 

Оставление такой ушитой кишки в брюшной 

полости крайне рискованно из-за опасности 

прорезывания швов на изъязвленной кишке. 

В заключение операции ушивают дефект 

Рис. 172. Илеостомия по Kock: 

I, 2 — формирование тонкокишечного резервуара; 

3,4 — формирование клапана; 5, 6 — окончатель­

ный вид операции 

брюшины, накладывают илеостому по выше­
описанной методике Брука. 

Не решен окончательно вопрос о возмож­

ности реконструктивных операций после 

субтотальной колэктомии. Многие хирурги 

считают, что после илеоректального анасто­

моза отмечаются плохие функциональные 
результаты и применяют его только в тех 

случаях, когда прямая кишка мало изменена 

(Ж- М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969; 

Penington, 1949; Black, 1957, и др.). Fallis 

и Baron (1966), И. Ю. Юдин (1968, 1972) 

считают, что илеоректальный анастомоз 

возможен после ликвидации воспалитель­

ных изменений в культе прямой кишки, для 
чего необходимо иногда 2—3 года. 

Некоторые хирурги (А. А. Васильев, 

1967; Aylett, 1977) расценивают результаты 

наложения илеоректального анастомоза как 

удовлетворительные и широко применяют 
эту операцию. 

По мнению В. Д. Федорова (1978, 1980), 

реконструктивные операции после субто­
тальной колэктомии возможны при благо­

приятном общем состоянии, стихании воспа­

лительного процесса в прямой кишке и от­
сутствии выраженной стриктуры и малигни-

зации. 

В. В. Сергевнин (1974) считает, что 

противопоказаниями к илеоректальному 
анастомозу являются: 1) распространен­

ный, не поддающийся лечению на протяже­

нии 6—12 мес тяжелый язвенный процесс 

в культе прямой кишки; 2) резко выражен­
ный стеноз прямой кишки; 3) функциональ­

ная неполноценность замыкательного аппа­

рата прямой кишки; 4) потенциально 
активный язвенный проктит, выявляемый с 

помощью пробы на толерантность слизистой 
оболочки прямой кишки к химусу и путем 
изучения ее моторной активности бал-

лонографическим способом; 5) ретроград­

ный илеит и повышение моторной актив­

ности престомального отдела подвздошной 

кишки. Наиболее рациональной является 

отсроченная, спустя 6—12 мес, илеоректо-

стомия. 

Предложен ряд методик наложения илео­

ректального анастомоза. Aylett (1957) фор­
мирует илеоректальный анастомоз по типу 
конец в конец с наложением немного выше 

его разгрузочной илеостомы. Одномомент­

ное выполнение такой операции не всегда 
возможно из-за опасности расхождения 

швов анастомоза. 

В таких случаях Aylett вшивает оба конца 

кишки в рану на расстоянии 3 см. Во второй 
этап накладывают илеоректальный анасто­
моз. 

Fallis и Baron (1960) предложили накла­

дывать илеоректальный анастомоз в форме 

цифры 9 (рис. 173). После илеостомии 

накладывают анастомоз между прямой 

кишкой и боковой стенкой подвздошной 
кишки проксимальнее илеостомы на 25—30 
см. Спустя год илеостому снимают, а конец 

473 

вшивают в бок ее проксимальнее анасто­

моза. Образуется петля кишки, способству­

ющая задержке и лучшему всасыванию 
химуса. А. А. Васильев (1963) создает 

резервуар из анастомозированных между 

собой на протяжении 30 см петель под­

вздошной кишки. После этого бок подвздош­
ной кишки он соединяет с концом прямой 
кишки. В. В. Сергевнин (1974) считает, что 
наложение илеоректального анастомоза по 

типу бок в бок является наиболее простым 

в техническом отношении и обеспечиваю­
щим при правильном учете показаний хо­

рошие функциональные результаты. 

Большие трудности возникают при нали­

чии абсолютных показаний к операции 

(перфорация кишки, профузное кровотече­

ние, токсическая дилатация). 

Следует помнить о возможности множе­

ственных перфораций и об опасности 

и трудности ушивания отверстия в изменен­
ной кишке при неспецифическом язвенном 
колите. Поэтому в таких случаях, несмотря 

на тяжесть состояния больного, показана 

одномоментная субтотальная колэктомия. 

Одномоментную субтотальную колэктомию 

выполняют и при профузном кишечном кро­

вотечении. У тяжелобольных ограничивают­
ся илеостомией. 

Выключение толстой кишки, отведение 

содержимого тонкой кишки способствуют 
остановке кровотечения. 

Обычно выполняют двойную илеостомию 

по Кетеллу (1937); рис. 174. По нашему 
мнению, в таких случаях следует отдавать 

предпочтение модификации Ж. М. Юхви-

довой (1969). Разрезом в подвздошной об­
ласти вскрывают брюшную полость. Берут 

Рис. 173. Операция Fallis—Barron 

474 

дистальную петлю подвздошной кишки, 

рассекают ее брыжейку, сохраняя крово­

снабжение кишки. Рассекают кишку. Отрез­

ки кишки располагают в углах раны так, 

чтобы над кожей выстояло 6—7 см кишки. 

Ушивают брюшину, захватывая в шов сво­

бодный край брыжейки подвздошной кишки. 

Это предупреждает возможность ущемления 

петель тонкой кишки. Оба конца кишки 
выворачивают по Бруку и подшивают к 

коже. На оба конца кишки накладывают 

мазевую повязку. 

При токсической дилатации операция 

в зависимости от состояния больного также 

заключается в одномоментной субтотальной 

колэктомии или в наложении илеостомы. 

Характерные послеоперационные ослож­

нения при хирургическом лечении неспеци­

фического язвенного колита связаны с илео­

стомией. Наиболее распространенным ослож­

нением является дисфункция илеостомы, 

представляющая собой частичную непро­
ходимость илеостомы вследствие ее не­

правильного функционирования. 

Клинически дисфункция илеостомы про­

является выделением большого количества 
зеленовато-коричневой жидкости из свища 
и схваткообразной болью в животе. Лечение 

заключается в аспирации желудочного 

содержимого с помощью зонда и коррекции 
нарушений белкового и водно-электролитно­

го баланса. Иногда причиной дисфункции 
илеостомы является плотное фиброзное 
кольцо, суживающее кишку, которое необхо­

димо иссечь. 

К другим осложнениям относятся выпа­

дение кишки, изъязвление и образование 

свищей и др.