Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 119

Результаты хирургического лечения не­

специфического язвенного колита зависят от 
формы, особенностей клинического течения 

заболевания, наличия осложнений, возраста 

больных. В последние годы летальность 
после радикальных операций заметно снизи­

лась. По данным Ritchie (1972), на 117 то­
тальных проктоколэктомий она составила 

Рис. 174 Операция Кетелла: 

I схема операции! 2 - фиксация кишки; 3 

окончательный вид операции 

4,3 %, на 108 субтотальных колэктомий с 

илеостомией — 8,3 %. Общая летальность 
при ургентных операциях колеблется в пре­

делах 15—20 %. 

ВЫПАДЕНИЕ 

ПРЯМОЙ КИШКИ 

Выпадение прямой кишки представ­

ляет собой заболевание, при котором та 

или иная часть этой кишки опускается и 
выходит через заднепроходное отверстие 

наружу. Встречается оно сравнительно 
редко. По отношению ко всем хирургическим 

заболеваниям частота его составляет 0,2— 

1 % (А. В. Хейфец, 1956; К. В. Даниель-

Бек, 1956; С. Т. Чекан, 1958, и др.). Выпаде­
ние прямой кишки бывает у лиц любого 

возраста. Поданным И. Ф. Березина (1926) 
и Н. Б. Ситковского (1949), на детский 

возраст приходится 30—33 % случаев забо­
левания, на возраст 21—50 лет — свыше 
50 %. По данным ряда авторов, значитель­
но чаще болеют мужчины (70 % и более). 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Все 

этиологические факторы выпадения прямой 

кишки подразделяют на две основные 
группы: предрасполагающие и производя-

475 

• 

щие. К предрасполагающим факторам отно­

сятся анатомические особенности прямой 
кишки, ее фиксирующего аппарата, таза; 

наследственный фактор; различные перене­

сенные заболевания, вызывающие патологи­
ческие изменения в прямой кишке и мышцах 

тазового дна (инфекционные заболевания, 

авитаминозы, общая дистофия), заболева­
ния центральной нервной системы. У детей 

определенную роль в возникновении выпа­
дения прямой кишки играют врожденные 

аномалии развития. Производящими явля­
ются факторы, вызывающие резкое и зна­
чительное повышение внутрибрюшного дав­
ления (тяжелый физический труд, заболева­

ния органов дыхания, травма живота 
и  т а з а ) , а также острые и хронические 

заболевания органов пищеварительной си­
стемы. 

К анатомическим предрасполагающим 

факторам относятся изменения крестцово-

копчиковой кривизны, уровень расположе­
ния тазового дна, длина сигмовидной 

ободочной кишки и ее брыжейки, состояние 

фиксирующего прямую кишку аппарата 
и мышц тазового дна, форма прямой кишки. 

Важную роль в фиксации прямой кишки 
играет крестцово-копчиковая кривизна, на 

которой располагается прямая кишка. При 
этом нижняя часть изгиба крестца и копчика 

является своего рода точкой опоры для 
прямой кишки. У некоторых больных, осо­

бенно у детей, отмечается выпрямление 

крестцово-копчиковой кривизны, в результа­

те чего создаются благоприятные условия 
для смещения прямой кишки вниз. С. С. Аве-
дисов (1954) отмечает, что прямая кишка 

при выпадении отходит от крестцово-копчи­
ковой кривизны и лишается точки опоры. 

При рентгенологическом исследовании ав­

тор определял значительное увеличение 

расстояния между крестцом и прямой киш­
кой. 

Следует сказать, что единой точки зрения 

на механизм выпадения прямой кишки не 

существует. По-видимому, в каждом кон­
кретном случае имеет место различное 

сочетание предрасполагающих и производя­

щих факторов. Все эти факторы следует 
учитывать при выборе метода операции у 
каждого больного. 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Изменения, наблюдаемые при выпадении 
прямой кишки, можно разделить на две 

основные группы: 1) изменения топографи­

ческих взаимоотношений прямой кишки с 
органами и мышцами таза и 2) собственно 

патоморфологические изменения прямой 

кишки и мышц таза. 

Выпадение прямой кишки приводит к 

углублению прямокишечно-маточного или 

прямокишечно-пузырного пространства, 

смещению соседних органов (мочевого пу­
зыря, матки с придатками, петель тонкой 

кишки), вовлечению их в сместившийся 
вниз брюшинный мешок и даже выхождению 

за пределы заднего прохода. Естественно, 

что выраженность топографических измене­
ний зависит от размеров выпавшей кишки 

и сроков заболевания. 

Наиболее полно изучены патоморфоло­

гические изменения в слизистой оболочке. 

Она отечна, гиперемирована, атрофична, 

иногда с эрозиями и изъязвлениями. От­
мечаются также истончение, дряблость, 
соединительнотканное перерождение мышц 
прямой кишки и тазового дна. Выраженные 
изменения, особенно при большой степени 
выпадения прямой кишки, наблюдаются в 

сфинктере заднего прохода. Тонус его 
снижен, что проявляется недержанием 

кала и газов. При гистологическом ис­
следовании наблюдается замещение мышеч­
ных волокон соединительной тканью. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а выпаде­

ния прямой кишки очень характерна. 
Больные обычно жалуются, что во время 

дефекации, особенно при сильном натужи-

вании, из заднего прохода выходит кишка. 
В начальных стадиях заболевания кишка 

самостоятельно вправляется. В далеко за­

шедших случаях она выпадает при незначи­

тельном натуживании, легком кашле, моче­

испускании, иногда даже в положении стоя. 
Больной вынужден вправлять ее руками, 
носить фиксирующие повязки, пелоты. Кро­

ме выпадения кишки, больные отмечают 
боль в животе, пояснице, зуд в области 

заднего прохода, ложные позывы на низ, 

недержание кала и газов, кровотечение из 
прямой кишки, нарушение мочеиспускания. 

У большинства больных отмечается уме­

ренная тупая боль внизу живота или в 

пояснице, усиливающаяся во время дефека­

ции и исчезающая вскоре после вправления 

кишки. Лишь в редких случаях неослож-
ненного выпадения кишки бывает сильная 

боль. Чаще всего сильная боль наблюдается 
при ущемлении выпавшей кишки или ее 

повреждении. 

476 

Неприятным и тягостным ощущением 

является зуд в области заднего прохода, 

распространяющийся на промежность. Тя­
жесть состояния усугубляется инфицирова­

нием расчесов. 

Особенно мучительным для больных про­

явлением заболевания является недержание 

кишечного содержимого. Вначале появляет­

ся недержание газов, затем — кала- Наряду 
с этим наблюдается выделение слизи из 
заднего прохода. Все это тяжело отражается 

на психике больных, заставляет их избегать 

общества людей. 

Кровотечение из прямой кишки возникает 

вследствие образования эрозий, язв на сли­

зистой оболочке, повышенной ломкости 
сосудов. Иногда причиной кровотечения 

могут быть сопутствующие геморрой, поли­
пы. В редких случаях кровотечение бывает 

сильным и приводит к анемии. 

Как показывают наблюдения многих авто­

ров, при выпадении прямой кишки часто 
нарушается мочеиспускание. Причинами 

дизурических расстройств являются смеще­

ние мочевого пузыря и перегиб мочеиспус­
кательного канала. 

При объективном исследовании видна 

выпавшая прямая кишка. Длина выпадаю­

щего участка кишки бывает различной — 

от 2—3 до 15—20 см и более. Форма выпав­

шей кишки может быть конусовидной, 
цилиндрической, шарообразной и в виде 

бычьего рога. Г. А. Подоляк (1956) считает, 
что форма кишки зависит от величины выпа­

дающего участка и от стадии заболевания. 

Цилиндрическая форма наблюдается в ран­
ней стадии заболевания, при хорошей 

функции сфинктера. В этом случае отсут­

ствует смещение петель тонкой кишки в 

выпавший участок прямой кишки. Конусо­
видная форма характерна для более 

выраженных стадий заболевания, когда сни­
жается тонус сфинктера и в выпавшую 
кишку опускаются петли тонкой кишки. 

Форма бычьего рога наблюдается при сме­

щении петель тонкой кишки до вершины 
выпавшего участка. При шарообразной 

форме петли кишки располагаются по всей 
окружности выпавшего участка. Наличие 

петель тонкой кишки в выпавшей прямой 
кишке можно определить по неравномерной 
консистенции прямой кишки, наличию тим-

панического звука при перкуссии. С. Т. Че­
кан (1958) описал характерный шум, 
который отмечается при вправлении выпав­

ших петель тонкой кишки, наполненных 
газом. 

Слизистая оболочка выпавшего участка 

в начальный период заболевания не измене­
на, покрыта циркулярными складками блед­

но-розового или красного цвета. У больных 
с застарелой формой заболевания слизистая 

оболочка атрофична, покрыта эрозиями, 

язвами. При пальцевом исследовании после 
вправления выпавшей кишки определяется 
выраженное в той или иной степени сниже­
ние тонуса сфинктера заднего прохода. 

К осложнениям выпадения прямой кишки 

относят ущемление, разрыв выпавшей киш­
ки. Ущемление возникает обычно в ранней 

стадии заболевания, когда сохраняется 

тонус сфинктера заднего прохода. Описаны 

случаи ущемления и при атоничном сфинк­

тере- В ущемившейся кишке быстро возни­

кает нарушение кровообращения, кишка 

отекает, становится цианотичной. Иногда 

наступает некроз кишки. При ущемлении 

следует обязательно вправить кишку и 
госпитализировать больного для наблюде­
ния в течение нескольких дней- При 
появлении признаков перитонита показана 

операция. Разрыв выпавшей прямой кишки 
является самым тяжелым осложнением. 
Причиной его может быть прямая травма 
выпавшей кишки, резкое повышение внутри-

брюшного давления. Иногда разрыв про­

исходит при вправлении выпавшей кишки. 

У тяжелобольных через разрыв выпадают 

петли тонкой кишки. 

Д и а г н о с т и к а . Дифференциально-

диагностические трудности могут возник­

нуть лишь при выпадении слизистой оболоч­

ки прямой кишки. По мнению большинства 
авторов, выпадение слизистой оболочки и 
выпадение прямой кишки представляют 

собой разные заболевания. При выпадении 
слизистой оболочки последняя выходит 
наружу вследствие нарушения связи между 

слизистой оболочкой и мышечным слоем. 

При этом выпавшая слизистая оболоч­
ка напоминает розетку. Вход в прямую киш­
ку в этом случае имеет вид глубокой 
щели. 

К л а с с и ф и к а ц и я .  И з большого ко­

личества классификаций выпадения прямой 

кишки заслуживает внимания классифика­
ция НИИ проктологии, в основу которой 
положена функциональная характеристика 

заболевания. При I стадии заболевания 

прямая кишка выпадает лишь во время 

477 

дефекации; II стадия характеризуется выпа­

дением кишки не только при дефекации, 

но и при физической нагрузке; при III стадии 
прямая кишка выпадает при ходьбе. У 90 % 
больных имеется недостаточность сфинктера 
заднего прохода. Клинически I стадия 
заболевания характеризуется недержанием 

газов, II — недержанием газов и жидкого 

кала, III — недержанием кишечного содер­

жимого любой консистенции. 

В фазе компенсации функции мышц тазо­

вого дна выпавшая кишка вправляется 

самостоятельно, волевым усилием, в фазе 

декомпенсации кишку приходится вправлять 

рукой (А. В. Волков и соавт., 1982). 

Л е ч е н и е выпадения прямой кишки 

почти всегда оперативное. Лишь у детей 

удается достичь успеха консервативными 
способами. Консервативное лечение приме­
няют в начальной стадии заболевания. Оно 

заключается в предупреждении повторного 

выпадения кишки путем изменения положе­

ния тела ребенка при дефекации и сближе­
ния ягодиц, назначении медикаментозных 

средств и физиотерапевтических процедур. 

Большое значение имеет положение ре­

бенка во время дефекации. Запрещается 
высаживать ребенка на горшок. Одни авто­

ры рекомендуют держать ребенка на руках 
с максимально приведенными к животу 

бедрами, другие предлагают ставить клизму 

в положении ребенка лежа на левом боку. 
Рекомендуют также сближать ягодицы с 

помощью полоски липкого пластыря, накле­

енного позади заднего прохода. 

Медикаментозное лечение включает анти­

биотики, сульфаниламидные препараты, 

лечебные клизмы детям, перенесшим воспа­
лительные заболевания кишечника. Для 

повышения тонуса мышц прямой кишки 
назначают инъекции стрихнина, тиамина. 
Применяют физиотерапевтические процеду­
ры — электростимуляцию мышц промеж­

ности, дарсонвализацию, электрофорез со 

стрихнином, массаж сфинктера и парарек-

тальной области. 

При безуспешности консервативного ле­

чения у детей назначают склерозирующую 

терапию — введение в параректальную 

клетчатку склерозирующих веществ. Этот 

метод лечения дает хорошие и стойкие 
результаты у детей, но у взрослых он часто 

оказывается малоэффективным. К. С. Миро-

творцева (1950) рекомендует вводить в 

параректальную клетчатку 70 % этиловый 

478 

спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы тела 

ребенка, но не больше 30—40 мл. Вводят 

спирт под наркозом в положении ребенка 
на спине с согнутыми и приведенными к 
животу ногами под контролем указательного 
пальца левой руки из двух уколов, соответ­
ствующих 3 и 9 ч на циферблате, в парарек­

тальную клетчатку на глубину 5—7 см. 

Введение спирта осуществляют во время 
извлечения иглы. Следует строго следить 

за тем, чтобы спирт не попал в стенку 

прямой кишки или в кожу. В ближайшие 

2—3 дня после манипуляции назначают 

жидкую диету и настойку опия, на 4-й день 

ставят клизму. Изучение отдаленных ре­

зультатов склерозирующей терапии по­

казывает, что у 95—98 % детей наступает 
выздоровление. У ряда больных инъекцию 

спирта приходится повторять дважды. 

Детям, у которых склерозирующая 

терапия не вызвала эффекта, а также детям 

старше 12—14 лет следует рекомендовать 

оперативное лечение. Принципы оператив­

ного лечения у детей в возрасте 12—14 лет 

такие же, как и у взрослых. В раннем 
детском возрасте наибольшее распростране­

ние получили операция Тирша (1891) и ее 
модификации и операция Экегорна (1909). 
Операция Тирша будет рассмотрена нами 

ниже. Суть операции Экегорна заключается 

в следующем (рис. 175). После введения 

в наркоз ребенка укладывают на живот 

с приподнятым тазом и раздвинутыми нога­

ми. Выпавшую прямую кишку вправляют. 
В кишку вводят палец левой руки. Чуть 

выше копчика через кожу в просвет кишки 
проводят иглу Ревердена без нити. По паль­

цу иглу выводят через задний проход нару­
жу, заряжают нитью и извлекают через 
кожу обратно. Такую же манипуляцию 
повторяют и с другой стороны. Оба выведен­
ных конца нити туго завязывают над кожей 
на марлевом валике. Некоторые авторы 
проводят 2—3 такие нити. Через 15—20 

дней лигатуры пересекают и удаляют. 

По данным отечественных и зарубежных 

авторов, операция Экегорна эффективна у 

детей и не вызывает тяжелых осложнений. 

В настоящее время известно более 200 

разнообразных вмешательств для устране­
ния выпадения прямой кишки. Эти операции 

можно разделить на несколько групп: 1) на­
правленные на сужение заднего прохода 
и укрепление наружного сфинктера; 2) для 
пластического укрепления тазового дна;