Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 117

и лечения. Тяжесть заболевания обусловле­
на очень быстрым его развитием. Иногда 

больного не удается спасти. К тяжелым 

формам относится также хронический 

непрерывный тип, протекающий длительно, 

без ремиссий. При таком течении заболе­

вания могут развиться крайняя степень 

истощения, гипопротеинемия, обезвожива­

ние. Появляются различные осложнения 

(перфорация кишки, параректальный свищ 

и др.). 

Ограниченное поражение толстой кишки 

протекает менее тяжело и проявляется 

жидким стулом до 5—6 раз в сутки с приме­

сью крови и слизи, болью в левой половине 

живота. Язвенный проктосигмоидит начина­

ется с появления слизисто-кровянистого 

поноса. Наблюдаются частые болезненные 

тенезмы, схваткообразная боль. При паль­

пации определяется болезненная, укорочен­

ная сигмовидная ободочная кишка. 

Неспецифический язвенный колит у детей 

характеризуется тяжелым поносом, выра­
женными нарушениями обмена веществ, ко­

торые приводят к задержке роста и физи­

ческого развития. Veidenheimer и Warren 

(1968) наблюдали больного 20 лет, у которо­

го физическое развитие было, как у 7-летне­
го ребенка. Ряд авторов считают, что при 
неспецифическом язвенном колите, возник­
шем в раннем детском возрасте, резко 

увеличивается опасность развития рака, и 
в связи с этим расширяют показания к 

оперативному лечению этого заболевания 

у детей (Devroede и соавт., 1971). 

Ректороманоскопическая картина посто­

янно меняется в зависимости от формы и 

течения заболевания. Особенно выражены 

изменения при хроническом рецидивирую­

щем и остром течении заболевания. Пальце­
вое исследование и введение ректоромано-
скопа обычно очень болезненно, а иногда 
и невозможно. Слизистая оболочка прямой 

и сигмовидной ободочной кишок ярко-крас­
ного цвета, отечная, легко ранимая, зернис­

тая, кровоточит при дотрагивании, что 
является самым важным признаком неспе­
цифического язвенного колита. На всем 

протяжении видны множественные эрозии 

и язвы. Последние неправильной формы 
с подрытыми краями, покрыты некротиче­
ским налетом, слизью, гноем. Во время ре­

миссии отмечаются эпителизация язв, мень­

шая ранимость слизистой оболочки. При 

рецидивирующем течении, кроме поражения 

слизистой оболочки, наблюдаются ее гипер­
трофия и псевдополипозные разрастания. 

Рентгенологические изменения в началь­

ной стадии заболевания могут отсутствовать 

даже при выраженных клинических прояв­

лениях. Наблюдается ускоренное заполне­

ние контрастным веществом пораженного 

участка кишки и быстрое его опорожнение. 

При остром течении заболевания просвет 

кишки уменьшен вследствие нарастающего 

отека стенки кишки. Кишка нередко зияет, 
гаустры отсутствуют. При возникновении 

язв четкость контуров исчезает, появляются 

густо расположенные ниши, двойной контур. 
При хроническом течении заболевания киш­

ка резко укорачивается, суживается, имеет 

вид ригидной трубки. Определяется большое 
количество полипозных образований в виде 

множественных краевых и центральных де­

фектов наполнения. При сегментарном 

поражении отмечается аналогичная карти­
на, ограниченная участком поражения. 

При токсическом расширении толстой кишки 

видна резко расширенная (до 10—20 см), 
растянутая газами кишка. 

Характерной особенностью неспецифи­

ческого язвенного колита является частое 

возникновение разнообразных осложнений, 

которые подразделяются на местные, или 

кишечные, и общие. К местным^осложнение 

ям относятся перфорация, профузное крово­

течение, токсическое расширение толстой 

кишки, сужение ободочной и прямой кишок, 

аноректальные осложнения и злокачествен­
ная опухоль. Частота осложнений зависит 
от формы и течения заболевания. По данным 
Ж. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969), 

при тотальном колите осложнения наблюда­
ются у 62 % больных, при левостороннем 

колите — у 19,8 %, при проктосигмоиди-

те — у 6,45 %. 

Самым опасным и тяжелым осложнением 

является перфорация язв, которые чаще 

локализуются в поперечной ободочной киш­

ке. Обычно перфорация проявляется резкой 

болью в животе, напряжением мышц брюш­

ной стенки, признаками раздражения брю­
шины, частым пульсом, высоким лейкоци­

тозом. У тяжелых, ослабленных больных 
в связи с интоксикацией, ареактивностью 

клиника перфорации язв чаще бывает ати­
пичной. Болевой синдром слабо выражен, 
отсутствует напряжение мышц брюшной 

стенки. К признакам, позволяющим заподоз­
рить атипичную перфорацию, И. Ю. Юдин и 

467 

В. В. Сергевнин (1971) относят учащение 

пульса, снижение артериального давления, 
некоторое усиление боли, внезапное ухудше­
ние общего состояния. Достоверным приз­
наком перфорации является обнаружение 

свободного газа в брюшной полости. Воз­

можно также возникновение перитонита без 

перфорации. В этих случаях происходит 
просачивание кишечного содержимого через 
истонченную стенку. 

Опасным осложнением яляется профузное 

кишечное кровотечение. Во многих случаях 

трудно решить, имеет ли место обильный 

кровянистый стул или же истинное кровоте­

чение, которое может быть вызвано арро­
зией крупного сосуда. Это осложнение чаще 

встречается при тотальном поражении тол­

стой кишки, а также после стероидной 

терапии. 

Тяжело протекает неспецифический яз­

венный колит, осложнившийся токсическим 

расширением толстой кишки, которое из­
вестно также под названием токсического 
мегаколона. Встречается это осложнение 

у 2—3 % больных (М. X. Левитан и соавт., 

1980). В патогенезе токсической дилатации 

играют роль дегенеративные изменения 
мышечной стенки кишки, интрамуральных 

нервных сплетений и гипокалиемия. Возник­
новению токсического мегаколона способ­

ствует применение наркотических и анти-

холинергических средств. М. X. Левитан и 
соавторы (1980) считают, что в возникнове­

нии токсической дилатации большую роль 

играет механическая непроходимость, обус­

ловленная сужением дистальных отделов 

толстой кишки с последующим расширением 

поперечной ободочной кишки. Иногда дила-

тация возникает после бариевой клизмы. 

Потерявшая способность сокращаться ато-

ничная кишка растягивается скапливаю­
щимися газами и жидкостью. Это осложне­
ние характеризуется резкой интоксикацией, 
повышением температуры тела до  3 8 — 

39 °С, ознобом, учащением пульса, вздути­

ем кишечника. Чаще всего газы скаплива­

ются в поперечной ободочной кишке. Взду­

тые петли кишки видны на глаз. Усиливается 

боль в животе, уменьшается число дефека­

ций. Диагностика токсической дилатации 

основывается на данных клинического и 
рентгенологического исследований (послед­

нее необходимо проводить несколько раз 
в день). Различают три степени токсической 

дилатации (В. Л. Джимбеев, 1978). При I 

степени диаметр кишки достигает 8—10 см, 
при II — 10—14 см, при III — 14 см и 

больше. Прогрессирование расширения 

кишки, несмотря на проводимое лечение, 
является показанием к хирургическому 

вмешательству. 

У 11 —15 % больных с обширным пора­

жением толстой кишки, хроническим  ( 5 — 
25 лет) течением заболевания возникает 
стриктура толстой кишки (А. А. Васильев, 

1967; Edwards, Truelove, 1964). Goulston, 

McGovern (1969) показали, что стриктура 

обусловлена гипертрофией и утолщением 
мышечного слоя слизистой оболочки. Фиб­
роз при этом выражен незначительно и не 
играет существенной роли. В большинстве 

случаев стриктура занимает несколько 
сантиметров и располагается в сигмовидной 

ободочной и прямой кишках. Иногда она 
проявляется клиникой частичной непро­
ходимости кишечника. 

Аноректальные осложнения (парапрок-

тит, свищ, трещины заднего прохода) при 

неспецифическом язвенном колите встреча­

ются у 3—18 % больных (De Dombal, 1966). 
Параректальные свищи протекают особенно 

упорно. После излечения основного заболе­

вания требуется оперативное вмешательство 

для их устранения. 

Особое внимание уделяют взаимосвязи 

неспецифического язвенного колита и рака 

толстой кишки. Впервые рак у больного 

неспецифическим язвенным колитом описа­

ли Crohn и Rosenberg (1925). Частота 

этого осложнения колеблется в пределах 
от 1 до 14 % (Edwards, Truelove, 1964). 

По мнению большинства авторов, имеется 

связь между продолжительностью неспе­
цифического язвенного колита и частотой 
развития рака. Рак, возникающий на фоне 
язвенного колита, имеет ряд особенностей. 
Характерны множественные очаги пораже­
ния. Опухоль имеет атипичный вид, пред­

ставляет собой утолщение кишечной стенки 
без четких границ, характеризуется быст­

рым ростом, высокой степенью злокачест­
венности, выраженными инфильтративными 

свойствами, быстро прорастает кишечную 
стенку, рано метастазирует (Edwards, 
Truelove, 1964). Отдаленные результаты 

лечения неблагоприятны, свыше 5 лет 
живут около 3 % больных (Reifferscheid. 
1960). 

К общим осложнениям относится пораже­

ние суставов, которое наблюдается у 7— 

468 

8 % больных. Чаще поражаются голено­
стопный и коленный суставы. Встречаются 
также сакроилеит и анкилозирующий спон­

дилит. Не поддающиеся консервативному 
лечению формы артрита исчезают после 

колэктомии. Сохранение даже небольшого 

участка прямой кишки не устраняет артрита. 

(Поражение кожи в виде узловатой эритемы, 

пиодермии, экземы, крапивницы, псориаза 
встречается у 20 % больных (В. К. Карнау­

хов, 1963). Характерно также поражение 
органов зрения, проявляющееся иритом, 
кератитом, конъюнктивитом, блефаритом. 

А. А. Васильев (1967) отметил эти ослож­

нения у 3,5 % больных. Поражается один, 

а иногда через некоторое время и второй 
глаз. Примерно у половины больных неспе­

цифическим язвенным колитом отмечается 
поражение печени в виде жировой ее дистро­

фии, перихолангита. М. X. Левитан и соавто­

ры (1980) на основании данных пункцион-
ной биопсии обнаружили у 49 % больных 

белковую дистрофию печени, у 21 % — 

персистирующий гепатит, у 5 % — холеста-

тический гепатит и у 5 % — цирроз. 

Диагностика неспецифического язвенного 

колита основывается на данных клиническо­
го, ректороманоскопического и рентгеноло­

гического исследований. Дифференциаль­
ный диагноз проводят с дизентерией, аме-

биазом, болезнью Крона, псевдомембраноз-
ным энтероколитом. Острая дизентерия так­
же может начинаться кровянистым поносом, 

лихорадкой, болью в животе. Однако для 
этого заболевания характерно не обильное 
выделение крови, а слизисто-кровянистые 
выделения с примесью крови в виде прожи­

лок. Температура тела быстро нормализуется 

под влиянием проведенного лечения. Менее 

характерны осложнения, тяжелая интокси­
кация. При бактериологическом исследова­

нии кала, мазков со слизистой оболочки 

обнаруживают дизентерийные палочки. 
Антибактериальная терапия оказывает бы­
стрый эффект при дизентерии и не эффектив­

на при язвенном колите. 

Амебиаз обычно развивается медленно, 

отсутствуют анемия, интоксикация. При 

ректороманоскопии обнаруживают глубокие 

язвы с подрытыми краями и сальным дном, 

разбросанные по малоизмененной слизис­

той оболочке. Пораженные участки кишки 
чередуются с неизмененными, отсутствуют 
псевдополипы. Имеет значение обнаружение 
в кале амеб. 

О дифференциальной диагностике грану-

лематозного и неспецифического язвенного 

колита уже упоминалось выше в разделе, 
посвященном болезни Крона. Псевдомемб-
ранозный энтероколит возникает в результа­

те дисбактериоза от применения больших 

доз антибиотиков. Вызывается стафилокок­

ком, устойчивым ко всем антибиотикам. 
Характеризуется тяжелым общим состояни­

ем, поносом с отделением крови, гноя и 

мембранозных пленок, образующихся в ре­

зультате некроза слизистой оболочки. 

К о н с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е . Ле­

чение неспецифического язвенного колита 
представляет трудную задачу, что обуслов­

лено неясностью этиологии и отсутствием 

специфических средств терапии. Комплекс 

лечебных мероприятий включает дието-, 

витаминотерапию, переливание крови, рас­

творов электролитов, а также средства пато­

генетической терапии — сульфасалазин и 

кортикостероиды. 

Пища больного должна быть высококало­

рийной, механически хорошо обработанной 

с содержанием повышенного количества 
белков, легкоусвояемых жиров, достаточно­

го количества углеводов, минеральных 

веществ, витаминов. Полностью исключа­
ются молоко, молочные продукты, а также 
продукты, усиливающие перистальтику ки­

шечника (сырые фрукты, овощи). Этим 

требованиям отвечают диета № 4, 46, 4в. 

Принимать пищу необходимо 5—6 раз в 

сутки, небольшими порциями. 

Рекомендуется парентеральное введение 

витаминных препаратов (аскорбиновой кис­

лоты, тиамина, ретинола ацетата, викасола, 

фолиевои кислоты, рутина), препаратов 

железа. Показано переливание крови, плаз­
мы, белковых препаратов, синтетических 

аминокислотных смесей (альвезина, мори-
амина, аминозола), концентрированных 
растворов глюкозы, жировых эмульсий, 
растворов электролитов. Для нормализации 

функции кишечника назначают спазмоли­

тические средства (атропина сульфат, пла-
тифиллина гидротартрат). При поносе при­

меняют кодеина фосфат в порошке, реасек, 

танальбин, отвары гранатовых корок и коры 
дуба. 

Выраженным терапевтическим эффектом 

обладают производные салициловой кисло­

ты и сульфапиридина. Благодаря примене­

нию этих препаратов клиническое улучше­

ние и ремиссия наступают у 70—80 % 

469 

больных. Сульфасалазин назначают в посте­
пенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г 

4 раза в день до 2 г 4 раза в день. Если 

эффект недостаточен, дозу увеличивают до 

10—12 г в сутки при хорошей переносимос­

ти препарата. Курс лечения составляет 2—3 

мес. После стихания острых явлений приме­

няют поддерживающие дозы — 1,5—2 г в 

сутки (М. X. Левитан и соавт., 1980). 

При неэффективности сульфаниламидных 

препаратов их назначают в сочетании с 
кортикостероидами. С этой целью вводят 

парентерально гидрокортизон по 100 мг 
4 раза в сутки. После отмены гидро­

кортизона применяют преднизолон в посте­
пенно снижающейся дозировке. При легких 

формах заболевания стероидные гормоны 

назначают в клизмах. Комплексная терапия 
наиболее эффективна при тяжелом течении 

заболевания. Она позволяет у большинства 

больных получить ремиссию и уменьшить 

число операций. 

Не получили широкого распространения 

в терапии неспецифического язвенного 
колита иммунодепрессанты. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Первые 

оперативные вмешательства по поводу не­
специфического язвенного колита были 

выполнены более 100 лет назад. В 1864 г. 

Glaeser удалил прямую кишку при проктите. 
Длительное время основным хирургичес­

ким методом лечения этой патологии было 
выключение пораженной кишки при помощи 

свищей, накладываемых на различные 

участки толстой кишки. Широкое распро­

странение получила предложенная Brown 

(1913) илеостомия, при которой предостав­

ляется полный покой толстой кишке. По 
соответствующим показаниям эту операцию 

применяют и в настоящее время. 

Одновременно разрабатывались и ради­

кальные операции на пораженной толстой 
кишке. Lilienthal (1903) впервые выполнил 

субтотальную колэктомию с илеосигмоанас-
томозом. Lane (1921) начал выполнять по­
добные операции в два этапа, накладывая 

илеосигмоанастомоз в первый этап и произ­

водя субтотальную колэктомию зо второй 

этап. 

В связи с наблюдавшимся при неспецифи­

ческом язвенном колите тяжелым пораже­
нием прямой кишки начали удалять и эту 

часть кишечника. Gattell (1937) предложил 

выполнять трехэтапные операции: I этап — 

наложение илеостомы, II этап — колэкто-

470 

мия, III этап — удаление прямой кишки. 

McGuire (1940) выполнил одновременную 
проктоколэктомию. В 1948 г. Ravitch предло­

жил удалить всю толстую кишку и верхнюю 

треть прямой кишки с иссечением слизистой 
оболочки в оставшейся ее нижней трети 

и низводить через оставшийся мышечный 
футляр подвздошную кишку, подшивая ее к 
коже заднего прохода. 

Delannoy и Martinot (1957), Ж. Ж. Юхви-

дова (1961) дополнили операцию, предло­

женную Ravitch, образованием искусствен­
ной ампулы. 

и Показаниями к хирургическому лечению 

неспецифического язвенного колита являют­

ся перфорация кишки, профузное кишечное 

кровотечение, которое нельзя остановить 
с помощью консервативных мероприятий, 

токсическая дилатация толстой кишки, воз­

никновение на фоне хронического воспали­
тельного процесса рака, стойкая стриктура 
с явлениями непроходимости кишечника, 

тяжело протекающая острая форма заболе­

вания при безуспешности консервативного 

лечения в течение 10—14 дней, хроническое 

непрерывное или рецидивирующее течение 
заболевания. Earl и соавторы (1955), 
Goligher (1967), И. Ю. Юдин (1972) 
показанием к операции у детей считают 

задержку роста и физического развития. 

И. Ю. Юдин (1972) подчеркивает, что в 

таких случаях операцию следует выполнять 

до окостенения метафизов, что обеспечит 

нормальный рост ребенка. 

Выбор оперативного вмешательства при 

неспецифическом язвенном колите зависит 

от локализации патологического процесса, 
особенностей течения заболевания, наличия 
осложнений. Целью оперативного вмеша­

тельства является удаление пораженной 

толстой кишки — источника воспалительно­

го процесса, интоксикации, кровопотери. 
Наибольшие затруднения вызывает хирур­

гическое лечение тотального язвенного коли­

та. Вопрос о методе оперативного вмеша­
тельства при этой форме заболевания 
окончательно не решен. Большинство зару­

бежных хирургов считают операцией выбо­
ра при тотальном язвенном колите прокто­
колэктомию, поскольку прямая кишка пора­
жается наряду с другими отделами кишеч­
ника в наибольшей степени. Операцию 

выполняют в один этап у сравнительно креп­
ких больных и в 2—3 этапа — у тяжелоболь­
ных.