Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 115

ободочной кишки выявляется в 2 15 % 

всех рентгенологических исследований обо­

дочной кишки. 

В некоторых странах проблема дивертику-

леза ободочной кишки и его осложнений 

приобретает большое значение. Так, на еже­
годном съезде Американского проктологи-

ческого общества в 1968 г. Sawyer и соавто­

ры сообщили, что приблизительно 6 млн. 

американцев старше 60 лет страдают дивер-

тикулезом ободочной кишки. Ежегодно в 

США 1,2 млн. больных получают лечение 

по поводу дивертикулеза ободочной кишки 
и его осложнений. 

Эпидемиологические исследования пока­

зывают, что дивертикулез встречается в тех 
странах, где население употребляет бес­

шлаковую пищу и большое количество рафи­

нированных углеводов. Дивэртикулеч встре­

чается в Шотландии в 80 раз чаще, чем 
в Нигерии, Сингапуре, на островах Фиджи 

(Painter, 1969). 

Почти у 80 % больных наблюдаются 

множественные дивертикулы (С. К. Малко-
ва, 1973). Поражается любая часть ободоч­

ной кишки, но наиболее часто — сигмовид­
ная ободочная кишка. Из 758 больных 

дивертикулезом ободочной кишки у 69,5 % 
дивертикулы локализовались в левой поло­

вине ободочной кишки, у 14,4 % — в правой 

половине, у 16,1 % — в обеих ее половинах 

(Mianoglarra, I961). 

Поданным С. К. Малковой (1973), дивер­

тикулы располагались в сигмовидной обо­

дочной кишке у 42,3 % больных, в ни­

сходящей и сигмовидной ободочных киш­
ках— у 15,4 %, в нисходящей ободочной 
кишке или по всей кишке — у 12,8 %, в 

поперечной ободочной кишке—у 7,1 %, 
в восходящей ободочной кишке — у 6,4 %, 
в слепой кишке и червеобразном отростке — 

у 1,3 %, в области левого изгиба ободоч­

ной кишки — у 0,6 % больных. 

Различают истинные, или врожденные, 

и ложные, или приобретенные, дивертикулы 
ободочной кишки. В первом случае стенка 

дивертикула состоит из всех слоев стенки 

кишки, во втором — лишена мышечного 

слоя, и дивертикул представляет собой 

грыжеподобное выпячивание слизистой обо­

лочки и подслизистого слоя. Врожденные 
дивертикулы обычно бывают единичными и 

обнаруживаются в правой половине ободоч­

ной кишки. Большинство дивертикулов 

ободочной кишки встречается у взрослых 

Рис. 169. Расположение дивертикула обо­

дочной кишки 

и относится к приобретенным. Расположе­

ние дивертикулов по отношению к окруж­

ности кишки довольно характерно (рис. 
169). Они никогда не проникают в taenia. 

Большинство из них возникает на боковых 

стенках кишки между брыжеечной и двумя 

противобрыжеечными taenia. Обычно ди­
вертикулы выходят в жировые подвески, 
поэтому их очень трудно обнаружить. 

Дивертикул состоит из узкой шейки, прохо­
дящей через мышечный слой кишки, и 

расширенного тела, располагающегося вне 
мышечной оболочки. Дивертикулы обыч­
но лежат в 4 ряда вдоль длинника поражен­

ной части кишки, по 2 ряда с каждой 
стороны. Причина такого распределения 

заключается в том, что артериальные сосуды 

входят в стенку ободочной кишки и образу­
ют слабые участки на каждой стороне 
кишки. 

В последнее время исследователи обраща­

ют внимание на существование интраму-
ральных дивертикулов. Впервые их описал 
Schreiber (1965). Они располагаются в 
мышечном слое кишки, не имеют мешковид­

ной формы, представляя собой узкий, ис­
кривленный, плохо опорожняющийся канал 
вблизи наружного края. По мнению Schrei­
ber, возникновение интрамуральных дивер­

тикулов связано с нарушением моторной 
функции кишки с компенсаторной гипертро­
фией мышечного слоя. 

Кроме описанных предрасполагающих 

анатомических факторов, для образования 

дивертикулов необходимо воздействие до-

459 

полнительных факторов. Наиболее важными 
из них являются нарушение моторики обо­

дочной кишки и повышение внутрикишечно-

го давления (кишечная гипертензия). При­

чины последней окончательно не установ­

лены. Если внутрикишечное давление значи­

тельно повышается, слизистая оболочка 

выпадает через слабые участки мышечной 
оболочки. В возникновении повышенного 

давления в кишке значительную роль игра­
ет процесс сегментации, который в норме 
способствует порционному продвижению 

каловых масс по кишечнику. Сегментация 
характеризуется спонтанным возникнове­
нием в ободочной кишке локализованных 

участков, ограниченных гаустральными 
кольцами. При дивертикулезе пораженный 

участок кишки начинает усиленно сегменти­

роваться, спазмироваться, превращаясь в 

цепь изолированных замкнутых полостей с 
высоким внутрипросветным давлением. Вну­

трикишечное давление в замкнутых полос­
тях может повышаться в 10 раз и более по 

сравнению с нормой. В результате длитель­

ного спастического состояния возникает 

значительное утолщение мышц кишечной 
стенки. В последующем происходит грыже­

вое выпячивание слизистой оболочки через 

слабые участки мышечного слоя ободочной 
кишки. В сигмовидной ободочной кишке, 

где чаще всего возникают дивертикулы, 
этому способствует узкий просвет кишки и 

наиболее мощная мускулатура кишечной 

стенки. Интересно, что нарушение моторики 

кишки наблюдается только в сегментах 

кишки с дивертикулами. Эти изменения 
возникают не только при продвижении 

содержимого по ободочной кишке. Afwids-
son (1964) показал, что прием пищи также 

приводит к повышению давления в участках 

сигмовидной ободочной кишки, пораженных 

дивертикулезом. Полагают, что образова­

нию дивертикулов способствует ожирение. 

Запор наблюдается примерно у половины 

больных и не играет ведущей роли в возник­

новении дивертикулов. Более того, при 

дивертикулезе наблюдается ускоренный 

пассаж по кишечнику (Monousos и соавт., 

1967). 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Различа­

ют 5 клинических вариантов дивертикулеза 

ободочной кишки. 

Бессимптомный дивертикулез. В большин­

стве случаев случайно обнаруживается при 
обследовании пожилых больных. 

460 

Хронический дивертикулит. Проявляется 

неопределенной тянущей болью в левой 
половине живота, метеоризмом, выделением 

слизи и крови из заднего прохода, упорным, 
не поддающимся лечению, запором, поно­

сом, чередованием поноса и запора, ощуще­

нием неполной дефекации. Боль может воз­
никать и в правой половине живота, что 

связывают с забрасыванием содержимого 
ободочной кишки в подвздошную кишку. 

Иногда боль может иметь приступообразный 

характер, сопровождается вздутием живота, 
урчанием, затрудненным отхождением га­

зов, тенезмами, учащенными позывами на 

мочеиспускание. 

Острый дивертикулит. Возникает пример­

но у 20 % больных с дивертикулезом. 

Характеризуется внезапным появлением 

сильной боли в левой половине живота, 

задержкой стула. Повышается температура 

тела, учащается пульс, в крови нарастает 
лейкоцитоз. При пальпации выявляют на­

пряжение мышц передней брюшной стенки, 

положительный симптом Щеткина — Блюм-
берга. Иногда при пальпации живота удает­
ся обнаружить болезненный инфильтрат 
с нечеткими границами. Инфильтрация 

стенки кишки может привести к сужению 
ее просвета. При пальцевом исследовании 

прямой кишки отмечается болезненность 
при надавливании на стенку кишки. 

Осложненный дивертикулит. Острый ди­

вертикулит у ряда больных дает ряд ослож­

нений, к которым относятся: 

околокишечный абсцесс. При его возник­

новении наблюдается сильная боль, высокая 

температура тела, выраженный лейкоцитоз 
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 

Иногда сдавливание кишки приводит к ки­
шечной непроходимости. В левой подвздош­
ной области пальпируется инфильтрат. Это 

осложнение может быть расценено как рак 

сигмовидной ободочной кишки. Диагноз 
установить очень трудно, даже во время 
операции. Большие дифференциально-диаг­
ностические трудности возникают при стено­

зе кишки в результате образования в стенке 

кишки фибропластических и рубцовосклеро-

тических тканей. Если абсцесс своевременно 

не дренирован, образуется наружный (на 

брюшной стенке) свищ или ишиоректальный 

абсцесс; 

внутренний свищ (рис. 170). Тазовый аб­

сцесс может вскрыться в полый орган с 
образованием внутреннего свища. Чаще 

Рис. ПО. Осложнения дивертикулеза обо­

дочной кишки: 

I—4 — свищи между дивертикулами и мочевым пу­

зырем, влагалищем, мочеточником: 5 - перфорация: 

6 — тонко-толстокишечный свищ; 7 — наружный ки­

шечный свищ 

всего наблюдается перфорация свища в 

мочевой пузырь, что проявляется пневмату-

рией, фекалурией. Такие свищи обычно 
встречаются у мужчин. У женщин матка 
играет роль барьера. По данным Schurz 

(1952), 57 % всех свищей составляют 

кишечно-пузырные свищи. Реже встреча­
ются сигмовидно-маточный, сигмовидно-

влагалищный, сигмовидно-тонкокишечный 

и сигмовидно-мочеточниковый свищи; 

перфорация ободочной кишки с общим 

перитонитом. Разлитой дивертикулярный 

перитонит встречается редко. Это вызвано 

тем, что дивертикулы чаще всего перфо­

рируют в жировые привески с образованием 
абсцессов, внешних и внутренних свищей; 

метастатический абсцесс. Иногда около­

кишечный абсцесс вскрывается в мелкие 

вены с распространением инфекции в систе­

му воротной вены и возникновением пор­

тальной пиемии; 

дивертикулит, осложненный прямокишеч­

ным кровотечением. Частота кровотечения 

при дивертикулите колеблется от 6,8 до 

38,4 % (Mianoglarra, 1961; Chang, 1965). 

Кровотечение может быть единственным 

проявлением дивертикулеза. Возникновение 

его тесно связано со строением дивертикула. 

При воспалении и изъязвлении дивертикула 

легко может возникнуть аррозия сосуда. 

У многих больных бывает скрытое или 

небольшое кровотечение. Andersson (1964) 

у 20 % больных с дивертикулезом находил 

кровь в кале. Массивное кровотечение воз­
никает редко и у большинства больных 

останавливается самостоятельно. У 5—10 % 
больных кровотечение рецидивирует, быва­

ет профузным и требует хирургического 
вмешательства. Клинически оно проявляется 

внезапным выхождением через прямую киш­
ку большого количества неизмененной или 
малоизмененной (вишневого цвета) крови. 

Дивертикулы правой половины ободочной 

кишки встречаются значительно реже. 
В зарубежной литературе имеются сообще­
ния о 400 случаях дивертикулов слепой и 

восходящей ободочной кишок. Lauridsson 

и Ross (1952) полагают, что 70 % диверти­

кулов правой половины ободочной кишки 
содержат все слои кишечной стенки, пред­
ставляя собой истинные дивертикулы. Эти 

дивертикулы обычно одиночные, не склонны 

к рецидивам и перфорации. Дивертикулит 

правой половины ободочной кишки характе­
ризуется острой болью внизу живота или 

по всему животу и лишь затем боль лока­

лизуется в правой подвздошной области. 

Кроме боли, больные отмечают тошноту, 

рвоту, потерю аппетита, запор или понос. 

При объективном исследовании отмечается 
напряжение мышц в правой подвздошной 

области, иногда распространяющееся и на 

поясничную область. Повышается темпера­

тура тела, в периферической крови наблюда­
ется лейкоцитоз. Клинически такие случаи 
очень трудно отличить от острого аппенди­

цита. Воспаленные дивертикулы слепой 
кишки обычно образуют так называемые 

воспалительные опухоли, которые даже во 
время операции трудно отличить от рака 
слепой кишки. 

Следует помнить о возможности сочета­

ния рака ободочной кишки с дивертикуле­

зом. По данным Speer и Bacon (1962), 
оно бывает у 0,8—8,4 % больных. 

Д и а г н о с т и к а . Данные анамнеза и 

клиники не имеют существенного значения 

в установлении диагноза. Мнение о диаг­

ностической ценности ректороманоскопии 

противоречиво. Лишь немногие авторы пи-

461 

шут о возможности выявления небольших 
входных отверстий дивертикулов. К косвен­
ным признакам дивертикулеза сигмовидной 

ободочной кишки относят острый ректо-
сигмоидальный изгиб, деформацию кишеч­

ного просвета, беспорядочность складок 

слизистой оболочки, отечность слизистой 

оболочки. 

Вместе с тем эндоскопическое исследо­

вание позволяет исключить опухоль сигмо­

видной ободочной кишки. 

Основное значение в диагностике диверти­

кулеза ободочной кишки имеет рентгеноло­
гическое исследование с помощью бариевой 
клизмы и последующего контрастирования 

При ирригоскопии дивертикулы выявляются 

в виде округлой формы депо бариевой 
взвеси, выходящих за пределы кишки. При 

двойном контрастировании остающиеся туго 

заполненными дивертикулы хорошо видны 

на фоне рельефа слизистой оболочки. В слу­

чае дивертикулита, когда дивертикулы пло­
хо выполняются, характерным рентгеноло­

гическим симптомом является наличие 

остроконечных выступов, напоминающих 
зубья пилы. К косвенным признакам дивер­

тикулита относятся спазм кишки и сужение 

пораженного участка. В отличие от опухоле­

вого поражения при дивертикулите нет рез­
кого отграничения процесса, а наблюдается 

постепенный переход от неизмененного отде­

ла к пораженной суженной части (Е. С. Ге-

селевич, 1968). Внутрикишечный абсцесс 
выявляется в виде четко отграниченного 

дефекта наполнения с сохраненным над 

ним рельефом слизистой оболочки. При сви­

щах определяются узкие ходы, располага­

ющиеся вне просвета кишки и сообщающие­

ся с ее просветом. 

Д л я интрамуральных дивертикулов 

характерна мелкая неправильная зуб­
чатость контуров кишки, так называемый 

сцмптом примятых гаустр. 

Некоторые авторы считают, что рентгено­

логическое исследование можно применять 

и в ургентных случаях. Это дает возмож­
ность оценить состояние вышележащих 

участков кишки, что имеет значение для 

выбора метода операции. 

Большие трудности вызывает рентгеноло­

гическая диагностика дивертикулов правой 
половины ободочной кишки, так как они 

обычно одиночные, имеют широкое устье, 

короткую шейку, могут содержать каловые 
камни. Для их обнаружения требуется ис-

462 

следование в нескольких проекциях с тугим 

заполнением правой половины ободочной 

кишки. 

Л е ч е н и е . При дивертикулезе и хрони­

ческом дивертикулите показано консерва­
тивное лечение. Оно заключается в назначе­
нии обычной смешанной диеты. Не рекомен­

дуются кофе, свежевыпеченный хлеб, бобы, 

капуста. Пища должна включать продукты 

с большим содержанием клетчатки (сырые 

овощи, фрукты, молотые пшеничные отруби, 
хлеб с добавлением отрубей). Противопока­

зано курение. Больной должен вести актив­

ный образ жизни, заниматься физкультурой, 

сбросить лишний вес. При упорных запорах 

показан прием внутрь вазелинового масла 

по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назна­
чают спазмолитические средства (папавери­
на гидрохлорид, но-шпу, платифиллина 

гидротартрат). Противовоспалительная 

терапия включает прием внутрь трудно­

растворимых сульфаниламидных препара­

тов (фталазол) и антибиотиков (синтоми­

цин, левомицетин). 

Острый дивертикулит также подлежит 

консервативному лечению. Больной должен 

соблюдать постельный режим. Рекомендует­

ся прием жидкой пищи. При наличии рвоты 

назначают парентеральное введение изото­
нического раствора натрия хлорида, глюко­
зы. Применяют антибиотики широкого спек­

тра действия (тетрациклин, сигмамицин 

и др.), обезболивающие средства (аналь­
гин) . Морфий и его производные противо­

показаны, так как они повышают внутри-

кишечное давление. При возникновении 
опасных для жизни осложнений, которые 

наблюдаются примерно у 20 % больных 

дивертикулитом, производят оперативное 

вмешательство. 

Показаниями к оперативному лечению 

дивертикулита являются перфорация, аб­

сцессы, свищи, кишечная непроходимость, 

профузное кровотечение, подозрение на воз­

никновение рака, рецидивирующее течение 

заболевания. 

Одномоментная резекция пораженного 

участка кишки является оптимальной опера­

цией. Она возможна при хроническом дивер­

тикулите, подозрении на рак. Ее применение 

допустимо при осложненных формах дивер­

тикулита (свободная или прикрытая пер­
форация без явлений перитонита, внутрен­

ние и наружные свищи), когда возможно 
соединение неизмененных концов ободочной