Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 114

Рис. 167. Операция Дюамеля (в модификации Ю. Ф. Исакова): 

I — мобилизация кишки; 2 — формирование тоннеля; 3 — ушивание прямой кишки; 4 рассечение прямой кишки; 

5 — низведение ободочной кишки; 6 — сшивание задней стенки прямой и передней стенки низведенной ободочной 

кишок; 7 — наложение раздавливающего зажима 

женность суженного участка кишки. Моби- циркулярно рассекают серозно-мышечный 

лизуют левую половину ободочной кишки слой до подслизистои оболочки. Края се-

с сохранением сосудистых аркад. Затем у розно-мышечного футляра берут на держал-

дистальной границы мобилизованной кишки ки и продолжают книзу выделение слизисто-

455 

го футляра. Трудности выделения связаны 

с выраженным склерозом подслизистого 
слоя в аганглионарной зоне. В ряде случа­
ев возникает повреждение слизистой обо­
лочки, которую необходимо ушить. Демуко-

зацию заканчивают на уровне внутреннего 

сфинктера заднего прохода, что соответ­

ствует краю последнего копчикового позвон­

ка. После этого переходят к промежностно-
му этапу операции. Растягивают сфинктер 

заднего прохода. Введенным через задний 
проход корнцангом захватывают кишку и 

эвагинируют через задний проход, в резуль­
тате чего образуется два цилиндра: наруж­

ный — отделенная слизистая оболочка и 

внутренний — низведенная кишка. Отступя 

3—4 см от переходной линии, рассекают 

наружный цилиндр. Кишку низводят до 

заранее намеченного уровня. Слизистую 
оболочку подшивают кетгутовыми швами 

к серозной оболочке ободочной кишки. 
Избыток низведенной кишки отсекают, 

оставляя культю длиной 6—7 см. В кишку 

на 2—3 сут проводят резиновый зонд и 

перевязывают ее марлевой полоской. Вслед­

ствие отека и растяжения кишки происходит 

плотное прилегание цилиндров. Спустя 

2—3 нед отсекают избыток культи. Для 

лучшего восстановления непрерывности 

слоев А. И. Ленюшкин применяет ступен­
чатое отсечение. При этом линия рассечения 

слизистой оболочки низведенной кишки 

проходит несколько ниже уровня пересече­

ния слизистой оболочки прямой кишки. 

Эти края соединяют редкими кетгутовыми 

швами. Анастомоз погружают в малый таз 

(рис. 168). 

При несоблюдении указанных особен­

ностей техники операции низведенная киш­
ка может сместиться кверху, соприкоснове­

ния слизистых оболочек не происходит и 
возникает рубцовый стеноз, требующий 
повторной операции. Рубцовый стеноз мо­

жет возникнуть также в результате некроза 
низведенной кишки. Характерным осложне­

нием операции Соаве является также воз­
никновение межфутлярных абсцессов, приз­
наком которых является нарастающее 
повышение температуры тела, начиная с 

3—6-х суток после операции. В таких 
случаях производят зондирование межфут­

лярного пространства, и при обнаружении 

гноя дренируют полость тонкой резиновой 

трубкой, через которую вводят антисепти­

ческие растворы. 

Следует отметить, что операция Соаве 

отличается наибольшей физиологичностью 
и наименьшей травматичностью. Вместе с 

тем она неприемлема при распространенных 

формах заболевания и при повторных опе­
рациях. В таких случаях следует применять 

операции Свенсона и Дюамеля. 

В редких случаях при наличии короткой 

аганглионарной зоны и эффективном очище­

нии кишечника с помощью клизм болезнь 

Гиршспрунга диагностируют только у взрос­

лые. 168. Операция Соаве (в модификации 

А. И. Ленюшкина): 

1 — выделение слизистой оболочки; 2 — рассечение слизистой 

оболочки; 3 — низведение ободочной кишки; 4 — отсечение 

кишки; 5 — окончательный вид операции 

456 

лых. Ведущим симптомом болезни Гиршс-

прунга у взрослых является длительный 

запор. Диагноз ставят на основании дан­

ных анамнеза и рентгенологического иссле­

дования. Однако выявить характерное суже­

ние кишки удается не всегда, что обусловле­

но короткой протяженностью аганглионар-

ной зоны. 

При болезни Гиршспрунга у взрослых 

общепринятого метода хирургического лече­

ния не существует. Применяют переднюю 
резекцию прямой кишки, брюшно-анальную 

резекцию, субтотальную колэктомию с цеко-
ректальным анастомозом. Операции Свенсо­

на, Соаве у взрослых трудно выполнимы 
из-за анатомических особенностей таза, 
наличия спаек, рубцовых изменений стенки 

кишки. При выполнении этих операций 

существует опасность возникновения нару­

шений функции тазовых органов. 

Мы в таких случаях применяем операцию 

Дюамеля в модификации А. А. Шалимова 

1969). После лапаротомии мобилизуем 

левую половину ободочной кишки с сохране­

нием сосудистых аркад. Переднюю стенку 
прямой кишки выделяем до «опасной» зоны, 

то есть не доходя до места расположения 

мочеточников, семенных пузырьков и семя-

выносящих протоков. Заднюю полуокруж­
ность прямой кишки выделяем полностью 

до внутреннего сфинктера. Ампулярный 

отдел пережимаем зажимом и пересекаем 

над ним с таким расчетом, чтобы осталось 

5—10 см прямой кишки, просвет которой 
зашиваем двумя-тремя рядами швов. Этот 
этап операции можно выполнить и с помощью 

аппарата УКЛ. Культю мобилизованной 

ободочной кишки, подлежащей низведению, 

берем на лигатуры и укладываем в позади-

прямокишечный тоннель. Свободные концы 

лигатур, захваченные корнцангом, низводим 

на дно образованного позадипрямокишечно-

го тоннеля. Далее следует промежностный 
этап операции. После растяжения сфинкте­

ра прямой кишки и разведения его крючками 

Фарабефа заднюю стенку прямой кишки 
берем на держалки и рассекаем в попереч­
ном направлении на диаметр низводимой 

кишки на 2,5—3 см выше переходной линии. 
В образованное отверстие ассистент подает 
из брюшной полости конец корнцанга с за­

хваченными лигатурами. Потягиванием за 

нити ободочную кишку низводят через от­

верстие, сделанное в задней стенке прямой 
кишки. Контролируем положение кишки. 

Узловыми кетгутовыми швами низведенную 

кишку подшиваем к краям разреза мышеч­

ной оболочки прямой кишки. Ушитый конец 
ободочной кишки отсекаем. Узловыми кап­
роновыми швами через все слои, сшиваем 

низведенную кишку с краями разреза в 

задней стенке прямой кишки. В заднепро­

ходное отверстие вводим пластмассовую 
втулку, проводя ее конец через ректосигмо-
идальный анастомоз, обеспечивая таким 
образом зияние заднего прохода. Втулку 
фиксируем к коже возле заднего прохода. 

Операцию заканчиваем со стороны брюш­

ной полости. Через контрапертуру в левой 

подвздошной области к культе прямой киш­

ки забрюшинно подводим резиновую дре­

нажную трубку. Вокруг низведенной кишки 

сшиваем листки брюшины. 

По описанной методике нами оперированы 

15 больных с хорошими отдаленными ре­

зультатами. 

Идиопатический мегаколон. Эта форма 

мегаколона объединяет те случаи рашире-

ния ободочной и прямой кишок, когда отсут­

ствует какое-либо механическое препятствие 

врожденного или приобретенного характера. 

Аганглионарная зона при идиопатическом 

мегаколоне не обнаруживается. В возникно­

вении заболевания у детей определенное 

значение имеет незрелость иннервационного 

аппарата толстой кишки, подвергающегося 

в постнатальный период воздействию небла­

гоприятных факторов (Ю. Ф. Исаков и 

соавт., 1972; Smith, 1968). Ряд авторов 

считают причиной возникновения идио-

патического мегаколона функциональные 

нарушения вегетативной нервной системы. 

Возбуждение парасимпатических нервов 

приводит к повышению тонуса кишки и 
расслаблению сфинктеров, возбуждение 

симпатических нервов вызывает сокращение 

сфинктеров и расслабление кишки со 

снижением ее тонуса. Поэтому различные 

нарушения, приводящие к повышению 

тонуса симпатической части вегетативной 

нервной системы, могут вызвать расширение 

толстой кишки. О возможности такого 

патогенетического механизма свидетельст­
вует эффективность симпатолитических 

веществ при консервативном лечении идио-

патического мегаколона. 

Среди детей, страдающих расширением 

толстой кишки, у 80—85 % имеется болезнь 

Гиршспрунга, у 15—20 %—идиопатиче­

ский мегаколон. 

4 5 7 

С и м п т о м а т и к а идиопатического ме-

гаколона аналогична таковой при болезни 

Гиршспрунга, однако запор, как правило, 

появляется позднее и постепенно нарастает, 

хотя возможны и спонтанные ремиссии. 
Заболевание протекает легче, чем болезнь 

Гиршспрунга, чаще поддается консерватив­
ной терапии. При пальцевом исследовании 

прямой кишки ампула ее расширена и 

заполнена калом, в то время как при болез­

ни Гиршспрунга она небольших размеров, 
пустая. 

При рентгенологическом исследовании 

определяются раздутые газом петли ободоч­
ной кишки. При ирригоскопии необходимо 

ввести значительное количество бариевой 
взвеси — 5—6 л. Расширение кишки начи­

нается уже непосредственно над задним 

проходом. После опорожнения расширенные 
петли ободочной и прямой кишок не сужи­
ваются. При ректороманоскопии обнаружи­
вается значительное расширение прямой 

и сигмовидной ободочной кишок. Ректоро-

маноскоп проникает свободно. Слизистая 

оболочка кишки гиперемирована. 

Л е ч е н и е идиопатического мегаколона 

начинают обычно с консервативных меро­

приятий, которые направлены на полное 
освобождение кишечника от каловых масс, 

что должно способствовать восстановлению 
тонуса кишки, и на выработку у больного 

регулярного привычного акта дефекации. 

Nixon (1961) рекомендует ручную эвакуа­
цию каловых масс под наркозом и ежеднев­
ное промывание прямой кишки солевым 

гипертоническим раствором. Эти процедуры 
выполняют в течение 2 нед, после чего 
в течение 4 нед интервалы между ними 
постепенно увеличивают. После удаления 
каловых масс назначают слабительные 
средства. Пища должна содержать большое 
количество клетчатки. Применяют дигидро-
эрготамин по 5—20 капель 3 раза в день 
в течение нескольких месяцев. 

При неэффективности консервативного 

лечения выполняют операцию. Впервые 

Arbuthnot (1902) применил при выраженном 
запоре, вызванном мегаколоном, субтоталь­

ную колэктомию. Наибольшее распростра­
нение получили брюшно-анальная резекция 
и субтотальная колэктомия с цекоректаль-
ным анастомозом. Многие хирурги отдают 

предпочтение последней операции. У детей 
хорошие результаты наблюдаются после 
операции Соаве. 

Симптоматический мегаколон возникает 

обычно вследствие различных заболеваний 
как общего, так и местного характера. Рас­
ширение толстой кишки может наблюдаться 

при гипотиреозе, авитаминозе В

ь

 морфи­

низме, приеме атропина сульфата, ганглио-
блокирующих средств. У больных с нару­

шениями психики вследствие задержки по­

зывов на низ возникает нарушение акта 

дефекации, приводящее к расширению 

толстой кишки. Токсическая дилатация 
тблстой кишки возникает при неспецифичес­

ком язвенном колите. В Южной Америке 
мегаколон возникает при болезни Чагаса, 
вызываемой трипаносомами, выделяющими 
нейротоксин, который разрушает интра- . 

муральные нервные сплетения. Причиной 
мегаколона могут быть также рубцы, 

стриктуры, опухоли заднего прохода, а у 
детей — аномалия развития аноректального 

отдела прямой кишки. В таких случаях 

устранение причины, вызвавшей расшире­
ние толстой кишки, в большинстве случаев 
приводит к выздоровлению больного. 

Вопросы патогенеза, диагностики и лече­

ния мегаколона еще далеки от окончатель­

ного решения и требуют дальнейшего изу­

чения. 

ДИВЕРТИКУЛЫ 

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 

Дивертикулы ободочной кишки пред­

ставляют собой мешковидные выпячивания 
стенки кишки. По частоте они занимают 

первое место среди дивертикулов других 
отделов пищеварительного тракта. Диверти­
кулы ободочной кишки впервые были выяв­

лены Morgagni в 1700 г. 

Case (1915) отметил существенное разли­

чие между дивертикулами, не сопровожда­

ющимися воспалительной реакцией и воспа­

лительно измененными. Неосложненные 

дивертикулы он назвал дивертикулезом, 

а воспаление одного или нескольких дивер­

тикулов — дивертикулитом. 

Дивертикулез ободочной кишки часто 

встречается у лиц в возрасте старше 40 лет. 
Однако основную массу больных (до 60— 
80 %) составляют лица старше 60 лет. 

По данным Welch (1958), у 66 % лиц, 

которые достигли 85 лет, возникают дивер­

тикулы в ободочной кишке. По данным  Р е т -

berton и соавторов (1947), Zuppinger (1957), 

Biassine и соавторов (1961), дивертикулез 

458