Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 112

кудля выявления и удаления вновь возника­

ющих полипов. 

Oppolzer (1964) предложил после удале­

ния ободочной кишки выворачивать через 

задний проход прямую кишку и соскабли­

вать острой ложечкой слизистую оболочку 
прямой кишки вместе с полипами. После 
удаления полипов кишку вправляют в брюш­

ную полость и накладывают илеоректаль-

ный анастомоз. В. Л. Ривкин (1967) 
предлагает иссекать каждый полип отдель­
но, прошивая его основание. Reifferscheid 

(1962) после субтотальной колэктомии 

удаляет слизистую оболочку прямой кишки 

до заднего прохода, после чего низводит 

подвздошную кишку, фиксируя ее в области 

заднего прохода. Сохранение сфинктера 
дает возможность удерживать кал и газы. 

В тех случаях, когда можно сохранить 

илеоцекальный угол, операцию начинают 

таким же образом, но перевязывают не 

основной ствол подвздошно-ободочной арте­
рии, а ее восходящую ветвь для сохранения 
кровоснабжения слепой кишки. Затем с по­
мощью аппарата УКЛ пересекают ободоч­
ную кишку на границе между слепой и 
восходящей ободочной кишками. После уда­

ления ободочной кишки накладывают цеко-

ректальный анастомоз. Клинический опыт 
подобных операций еще небольшой. В миро­
вой литературе имеются сообщения о благо­

приятных функциональных результатах 80 

подобных операций. 

Ворсинчатые опухоли также относятся 

к доброкачественным эпителиальным опухо­

лям прямой и ободочной кишок. Впервые 

они были описаны в 1841 г. Rokitansky. 

Ворсинчатые опухоли составляют 1,4— 

15 % всех опухолей ободочной и прямой 

кишок (Bunkley, Sunderland, 1948; Turrell, 

1959). Заболевание встречается чаще у лиц 

пожилого возраста. У 22—90 % больных 
ворсинчатые опухоли перерождаются в рак 

(Ramirez и соавт., 1965). При макроско­

пическом исследовании новообразования 
имеют вид полипов на ножке с широким 
основанием или диффузной, стелющейся 
опухоли. Ворсинчатая опухоль возникает из 

покровного эпителия слизистой оболочки 
прямой и ободочной кишок. Размеры ее 
колеблются от 1 до 10—15 см. Поверхность 

опухоли нежная, бархатистая, покрыта 

большим количеством ворсин, слизью, напо­
минает бахрому, мох. Обычно опухоль оди­
ночная, множественные опухоли наблюда­

ются очень редко. Чаще всего ворсинчатые 

опухоли локализуются в прямой кишке и 

начальной части сигмовидной ободочной 
кишки. По мнению большинства авторов, 
ворсинчатые опухоли редко находятся выше 

уровня брюшины. Поданным Porter и Liech-
ty (1968), из 111 опухолей 105 располага­

лись в прямой и нижней части сигмовидной 

ободочной кишки, 2— в слепой кишке, 2— 

в области правого изгиба ободочной кишки, 

1—в поперечной ободочной кишке и 1 — 

в нисходящей ободочной кишке. 

Характерным клиническим симптомом 

является выделение слизи из прямой кишки. 

Ни при каком другом заболевании не наблю­

дается такой обильной секреции прозрачной 

стекловидной слизи. Кишечная слизь содер­
жит значительное количество калия (при­
мерно в 5 раз больше, чем внеклеточная 
жидкость), поэтому у таких больных может 
развиваться тяжелая гипокалиемия. Наряду 

со слизью выделяется алая или измененная 

темная кровь. При низком расположении 

опухоли больные могут отмечать боль, 

тенезмы, выпадение опухоли из прямой 

кишки. 

Диагноз ворсинчатой опухоли устанавли­

вают на основании клинической картины, 

пальцевого исследования прямой кишки, 
ректороманоскопии с биопсией и колоноско-
пии, рентгенологического исследования. 

При пальцевом исследовании определяется 
мягкая, тестоватая, дольчатая, подвижная 

опухоль. При ректороманоскопии видна 

подвижная, легко смещаемая тубусом рек-

тороманоскопа опухоль с розоватой поверх­

ностью. При малигнизации опухоль стано­
вится более плотной, менее подвижной, 

изъязвляется. Биопсию ворсинчатой опухо­

ли следует производить обязательно из 

глубины опухоли. Рентгенологическое иссле­

дование помогает уточнить диагноз при 

низком расположении опухоли, а также 
исключить или выявить патологию других 

отделов ободочной кишки. Из лабораторных 

методов исследования обязательным явля­

ется определение электролитного состава 

крови. 

Лечение ворсинчатых опухолей хирурги­

ческое. Нередко локализация, размеры и 

дооперационная биопсия опухоли не отра­

жают ее биологических свойств. Поэтому 

необходимо полное иссечение опухоли с 

тщательным гистологическим исследова­

нием (тотальная биопсия). 

447 

заднего прохода) опухолях применяют 
трансанальное иссечение. По мнению боль­

шинства хирургов, при более высоком (до 

9—14 см от заднего прохода) расположении 

опухоли, а также при наличии больших 

опухолей на широком основании следует 
применять заднюю проктотомию (И. М. Ино-

ятов, 1963; Orringer и Egleston, 1972, и др.). 

Техника задней ректотомии состоит в сле­

дующем (рис. 164). В положении больного 

по Краске или на правом боку рассекают 

мягкие ткани от II крестцового позвонка до 

верхушки копчика. Обнажают копчик и уда­

ляют его после пересечения связок. Перевя­

зывают среднюю крестцовую артерию. Рас­

секают фасцию Вальдейера. Перевязывают 

боковые связки прямой кишки, что обеспечи­

вает дополнительную мобилизацию ее. Вскры­

вают просвет кишки, и опухоль уда­

ляют в пределах здоровых тканей. Рану 

кишки ушивают кетгутом, не захватывая 
в шов слизистой оболочки, но можно шить 
и через все слои. Накладывают второй ряд 

узловых швов. К линии швов кишки подво­

дят дренаж. Послойно ушивают мягкие 

ткани. В прямую кишку вводят резиновый 

дренаж и тампон с мазью Вишневского. 

Опухоли, расположенные в вышележащих 

отделах ободочной кишки, удаляют путем 

лапаротомии и колотомии. 

В случае малигнизации опухоли опера­

тивное вмешательство выполняют с соблю­
дением онкологических принципов. При 

внутрибрюшных опухолях производят резек­

цию кишки, при малигпизированных опухо­

лях прямой кишки — брюшно-анальную 

резекцию или брюшно-промежностную эк­
стирпацию прямой кишки. 

Другие доброкачественные опухоли. Ли­

пома является наиболее частой неэпители­

альной доброкачественной опухолью обо­

дочной кишки. Наблюдается она у лиц в 

возрасте 40—60 лет. У 50—60 % больных 

липома располагается в правой половине 

ободочной кишки, в подслизистом слое. 
Чаще всего опухоль бывает одиночной на 

широком основании, покрыта неизмененной 

слизистой оболочкой. Длительное время 

липома протекает бессимптомно. У одного 

из наблюдаемых нами больных липома, 

располагаясь на протяжении 20 см, 
циркулярно суживала просвет кишки. Окон­

чательный диагноз был установлен после 
гистологического исследования резециро-

_ „ . . .

u

 i.iiiumi. iv luinnnicLAH  в ы р а -

ЖеННЫХ случаях отмечаются боль в животе, 

запор, сменяющийся поносом, иногда с 

кровью и слизью. У некоторых больных 

удается пальпировать свободно смещаемую 

опухоль с гладкой поверхностью. Наиболее 

частым осложнением липом ободочной киш­
ки является острая или перемежающаяся 

инвагинация. 

До операции точный диагноз установить 

трудно. С помощью рентгенологического 
исследования определяют дефект наполне­
ния, который исчезает при раздувании киш­

ки воздухом. 

Симптом исчезновения опухоли при двой­

ном контрастировании считают характер­

ным для липомы. 

Лечение хирургическое. Операцией выбо­

ра является экономная резекция кишки. 

Миома. Возникает из внутреннего или 

наружного мышечного слоя, встречается 
очень редко. Длительно протекает бессимп­

томно, достигая больших размеров и обыз-

вествляясь. Опухоли больших размеров 
могут изъязвляться, кровоточить, а также 

вызывать нарушение проходимости кишки. 

Из миом могут развиваться миосаркомы. 

Лечение оперативное. 

Ангиома. Изредка встречаются солитар-

ные ангиомы и ангиоматоз толстой кишки. 
В последнем случае сосудистые образования 

занимают значительные участки кишки. 
Ангиоматоз ободочной кишки является про­

явлением диффузного ангиоматоза органов 
пищеварения. Наиболее частым признаком 

сосудистых опухолей является периодичес­
кое или постоянное кровотечение во время 

дефекации. При ректороманоскопии можно 

видеть свисающие в просвет кишки темно-

вишневого цвета, легко кровоточащие узлы. 

Лечение ангиом заключается в резекции 

пораженного участка кишки с брыжейкой. 

Кроме перечисленных доброкачественных 

опухолей, в толстой кишке могут встречать­

ся лимфангиома, эндометриома, фиброма. 

МЕГАКОЛОН 

Мегаколон представляет собой груп­

пу заболеваний, характеризующихся расши­
рением ободочной кишки. Длительное вре­

мя все случаи расширения ободочной кишки 

назывались болезнью Гиршспрунга. В на­

стоящее время различают несколько видов 
мегаколона. В. Тошовский и О. Вихитил 

448 

Рис. 164. Задняя ректотомия: 

1 — кожный разрез; 2— удален копчик, обнажена задняя стенка прямой кишки; 3— кишка вскрыта;.4 — ушивание 

раны кишки 

(1957), Damme (1960), Todd (1961) выделя­

ют мегаколон врожденный (болезнь Гиршс-

прунга); идиопатическии, или функциональ­

ный, псевдомегаколон, или симптомати­
ческий, вторичный, мегаколон. 

В 1965 г. была предложена следующая 

классификация причин развития мегаколо-
на: I) непроходимость вследствие опухоли, 

рубцового сужения и др.; 2) неправильные 
привычки, приводящие к нарушению акта 

15 6-зэз 449 

дефекации; 3) эндокринные нарушения 

(гипотиреоз, микседема); 4) поражения 

центральной нервной системы; 5) аномалии 

периферической нервной системы — отсут­

ствие или уменьшение ганглиев, инертная 

прямая кишка. 

Болезнь Гиршспрунга. Причина воз­

никновения этого заболевания длительное 

время оставалась неясной, хотя еще в 1901 г. 
Tittel отметил изменение строения и умень­
шение количества нервных клеток в интра-
муральных нервных сплетениях. Ehrenpreis 

(1946), Whitehouse и Kernohan (1948), 

Swenson и Bill (1948) показали, что в основе 
заболевания лежит не врожденное расши­

рение и удлинение ободочной кишки или ее 

отдельных участков, а сужение дистальной 
части сигмовидной ободочной и прямой 

кишок. 

Whitehouse, Kernohan (1948) наблюдали 

полное отсутствие (аганглиоз) или резкое 

уменьшение узлов мышечно-кишечного 
сплетения, наиболее выраженное в дисталь­

ной части толстой кишки на расстоянии 

10—20 см от заднего прохода. 

В последующем Ю. Ф. Исаков (1965) 

обнаружил грубые морфологические измене­

ния не только нервного аппарата, но и мышц 

суженного аганглионарного участка толстой 

кишки. Эти изменения локализуются в мы­
шечных клетках и характеризуются их ги­

белью и превращением мышечной ткани 

в плотную бесструктурную массу. Кроме 

того, в суженной части отсутствуют узлы 

не только мышечно-кишечного, но и подсли-

зистого сплетения. В результате этого обра­

зуется функциональный и органический 
стеноз, над которым расширяется толстая 

кишка. 

Характерным морфологическим призна­

ком заболевания является наличие сужен­
ного участка в ректосигмоидальном отделе и 
расширение вышележащих отделов ободоч­
ной кишки. Диаметр суженного участка 

колеблется в пределах 0,5—3 см, диаметр 

расширенного участка достигает 20-—25 см. 

Гаустры в расширенной части кишечника 

отсутствуют, не прослеживаются taenia. 

Брыжейка сигмовидной ободочной кишки 

удлинена, утолщена, инфильтрирована. На­

ряду с расширением имеется и удлине­
ние кишки, которая может достигать диа­

фрагмы. 

Протяженность суженного участка также 

бывает различной. По данным некоторых 

авторов (Swenson, 1958; Paquot, 1966, и 

др.), нижний конец суженного участка киш­

ки достигает заднего прохода, то есть рас­
пространяется на всю прямую кишку. 
Проксимальный конец сужения в большин­
стве случаев заканчивается в ректосигмои­

дальном отделе и реже распространяется на 

вышележащие отделы толстой кишки. Чем 

выше от переходной складки брюшины рас­

пространяется на толстую кишку аганглио-
нарная зона, тем ниже опускается она на 

прямую кишку. 

А. И. Ленюшкин (1970) выделяет пять 

форм болезни Гиршспрунга (рис. 165): 

1) ректальную (аганглионарная зона распо­

лагается в начальной части прямой кишки); 
2) ректосигмоидальную (аганглионарная 
зона локализуется в прямой и сигмовидной 

ободочной кишках); 3) сегментарную (аган­
глионарная зона располагается в виде оди­
ночного сегмента в сигмовидной ободочной 

кишке или двойного сегмента, разделенного 

участком здоровой кишки); 4) субтотальную 

(аганглионарная зона распространяется на 

поперечную ободочную или на восходящую 

ободочную кишку); 5) тотальную (пораже­
на вся толстая кишка). 

По данным Ю. Ф. Исакова с соавторами 

(1972), частота отдельных форм болезни 

Гиршспрунга следующая: ректальной — 

21,9 %, ректосигмоидальной — 69,2 %, сег­
ментарной— 5,1 %, субтотальной — 3,2 %, 
тотальной — 0,6 %. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Наибо­

лее характерным и ранним симптомом за­

болевания является запор, который у 95 % 
больных появляется с первых дней после 
рождения. Иногда стул отсутствует 5—6 

дней и более. Описаны случаи, когда у боль­

ных стула не было в течение 18—27 дней и 

д а ж е 9 мес. Степень выраженности запора 

зависит от длины аганглионарной зоны. 
Чем она длиннее, тем выраженнее, острее 

характер нарушения опорожнения кишечни­
ка. При большой аганглионарной зоне 

наступает непроходимость кишечника, тре­

бующая срочного оперативного вмешатель­

ства. Добиться полного освобождения киш­
ки от каловых масс с помощью очиститель­
ных клизм удается не всегда. Постоянная 

задержка кала в ободочной кишке приводит 
к образованию каловых камней, которые 

у некоторых больных пальпируются через 
брюшную стенку, симулируя опухоль брюш­

ной полости. 

450